2 基本信息
《子宮平滑肌瘤臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年6月30日《衛生部辦公廳關於印發8個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕111號）印發。
3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印發8個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2009〕111號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，保證醫療質量和醫療安全，我部組織有關專家研究制定了急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨幹骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產和老年性白內障等8個病種的臨牀路徑。現印發給你們，供衛生行政部門和醫療機構在醫療質量管理工作中參照執行。
二○○九年六月三十日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、子宮平滑肌瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
行經腹子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南—婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1. 病史：月經紊亂等；
2. 體徵：子宮增大、質硬；
3. 輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。
4.1.3 （三）治療方案的選擇和依據。
根據《臨牀診療指南—婦產科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
（3）有壓迫症狀；
（4）可疑惡變。
3. 術前檢查齊全；
4. 徵得患者和家屬的同意。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院日爲≤11 天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1. 第一診斷必須符合ICD10：D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；
2. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備3天，必須的檢查項目。
2. 尿常規；
6. 心電圖；
7. 胸部X光片；
9. 宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT）；
11. 其他根據病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1. 按《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）應用預防性抗菌藥物；
2. 預防性用藥時間爲術前30分鐘；
3. 手術超時3小時加用一次抗菌藥物；
4. 術後72小時內停止使用預防性抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院第 2-4天。
1. 麻醉方式：請麻醉科醫師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯合麻醉，
必要時全麻；
2.術中用藥：止血藥物和其他必需用藥；
3.輸血：必要時；
4.1.9 （九）術後住院恢復≤7天。
1.必須複查的項目：血常規、尿常規；
2.術後用藥；
4.1.10 （十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。
3. 切口癒合良好。
4.1.11 （十一）有無變異及原因分析。
2．其他意外情況需進一步明確診斷，導致術前住院時間延長。
3．術後出現發熱及出血等併發症需要治療和住院觀察，導致住院時間延長。
4.2 二、子宮平滑肌瘤臨牀路徑表單
行經腹子宮全/次全切除術（ICD9CM-3：68.39/68.49）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日 ≤11天
時間 | 住院第1-3天 | 住院第1-3天 | 住院第1-3天 | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史、體格檢查 □ 下達醫囑、開出各項檢查單 □ 完成首次病程記錄 □ 完成入院記錄 □ 完成初步診斷 □ 開始術前準備，連續3天 | □上級醫師查房及病程記錄 □繼續術前準備 | □三級醫師檢診 □進行術前討論 □向家屬交待病情和有關手術事項 □簽署“手術知情同意書” □完成術前準備 □下達手術醫囑，並提交手術通知單 □完成術前小結 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □婦科常規護理 □Ⅱ級護理 □普食 □陰道沖洗 臨時醫囑: □婦科檢查 □尿常規 □便常規 □感染性疾病篩查 □心電圖 □胸部X光片 | 長期醫囑: □婦科常規護理 □Ⅱ級護理 □普食 □陰道上藥 | 術前醫囑： □明日在腰麻或硬膜外麻醉或聯合麻醉下行經腹子宮全/次全切除術 □術晨禁食水 □術區備皮 □靜脈取血 □交叉備血 □抗菌藥物皮試 □生理鹽水10ml，皮試用 □腸道準備 □留置尿管（術晨） □陰道擦洗（術晨） | ||||||
主 要 護 理 工 作 | □按入院流程做入院介紹 □入院評估 □進行入院健康宣教 | □靜脈抽血 | □介紹術前準備內容、目的和麻醉方式 □術前備皮、沐浴、更衣 □術前健康宣教 □晚餐少量進食後禁食水 □腸道準備 □提醒患者術晨禁食水 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 | |||||||||
時間 | 住院第2-4日（手術當日） | 住院第3-5日（術後第1日） | 住院第4-6日（術後第2日） | ||||||
主要診療工作 | □完成手術治療 □24小時內完成手術記錄 □完成術後病程記錄 □術後查房 | □醫師查房及病程記錄 □必要時複查血、尿常規及電解質 | □醫師查房及病程記錄 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □按子宮全切除術後護理 □Ⅰ級護理 □禁食水 臨時醫囑: □留置尿管 □如留置引流管，接袋計量 □記錄24小時出入量 □抗菌藥物治療 □補液 □止血藥物（必要時） | 長期醫囑: □Ⅰ級護理 □流食 □留置尿管接無菌引流袋 □抗菌藥物治療 □補液 臨時醫囑: □血、尿常規檢查（術後1-3天內完成） □必要時查電解質 □靜脈取血 □止血藥物（必要時） □拔除尿管（留置24小時者） | 長期醫囑: □Ⅰ級護理 □半流食 □會陰擦洗 □抗菌藥物治療 □必要時補液 臨時醫囑: □拔除尿管（留置48小時者） | ||||||
主 要 護 理 工 作 | □囑患者術晨禁食水 □協助患者做好術前準備 □按醫囑進行治療 □隨時觀察患者情況 □術後6小時翻身 □手術後心理與生活護理 □晨晚間護理、夜間巡視 | □術後健康教育 □術後飲食指導 □協助患者生活護理 □晨晚間護理、夜間巡視 | □叩背及術後呼吸鍛鍊 □術後飲食指導 □給患者講解各項治療及護理措施 □晨晚間護理、夜間巡視 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 | |||||||||
