4 手術圖解
1-2 用軟膠管拉出食管後,切開其縱行肌層
1-3 將環行肌仔細切開
1-4 切開上段環行肌層
1-5 切開下段環行肌層
1-6 用小紗布球推開肌層使粘膜膨出
1-7 食管斷面示肌層切開後管腔擴大
圖1 經左胸食管賁門肌層切開術
2-5 切開食管肌層,顯露粘膜
2-7 食管肌層切口的右切緣又和胃底漿肌層縫合以完全覆蓋顯露的粘膜
2-8 胃底完全覆蓋食管的切口後,將胃底頂部固定數針於食管裂孔處腹膜反折上
圖2 經腹食管賁門肌層切開術
3-1 胃底的荷包縫線內切一小口
8 手術步驟
經左胸途徑 左胸途徑對食管顯露好,操作方便,對肌層的切開能做得徹底,並可避免食管迷走神經的損傷。此外,如並有食管憇室或食管裂孔疝時,可以同時加以修復。
1.顯露食管及賁門 右側臥位,經左第7肋牀或第8肋間進胸後,剪開肺下韌帶[圖1-1]。向上牽開肺下葉,分離食管下段,繞以軟膠管作爲牽引,並將膈肌裂孔剪開3~5cm,使食管下端及賁門充分顯露。食管下段狹窄部即在賁門的上方,狹窄部以上的食管常明顯擴張,其肌層明顯肥厚。在賁門部另繞一膠管牽引。
2.切開食管及賁門肌層 避開迷走神經(尤其是前支),以免受損。提起兩根軟膠管,先切開食管外層的縱行肌[圖1-2]。從下段的狹窄部起,在食管前壁用利刀作一縱行切口,向上直達擴大的食管開始縮小的平面。該部深層的環行肌較厚,可先在一處切開至粘膜下層,然後用彎鉗或直角鉗墊在肌層下面,邊分離邊切開,直至肌層環行纖維完全切斷爲止[圖1-3~5]。爲了徹底切開賁門部的肌層,切口可稍延長到胃上部,但不要過長,能夠達到目的即可,一般全長約10cm(食管下段約佔8cm,胃上部只佔2cm。胃壁切口若過長,既無必要,又有切破胃粘膜的危險。
3.擴大粘膜的膨出 將手指墊於食管切口對側,用鉗夾小紗布球在粘膜下層將肌層切口稍向兩側分離,以擴大粘膜膨出的面積[圖1-6~7]。
4.縫合膈肌及關閉胸腔 縫合膈肌切口時,修復食管裂孔要妥當,不可過緊,以免影響食物通過,又不可太寬,以防發生膈疝。置肋間引流管後,逐層縫合切口。引流管一般保留1~2日,有粘膜破損已被縫合者則應延長引流的時間。
經腹部途徑 食管位置深,經腹部切口顯露較差,操作亦不易掌握;但避免開胸,減少損傷,術後處理亦較方便,並可用胃壁覆蓋食管賁門的肌層切口,以保護膨出的粘膜。
1.顯露賁門部 仰臥位,左背墊高,取左上腹正中旁或正中切口,上達劍突。進腹後,剪斷肝左三角韌帶,將肝左葉向右推開[圖2-1]。顯露賁門部和膈裂孔。
2.分離食管下端 切開賁門處腹膜反折[圖2-2]。將手指伸入下縱隔內,鈍性分離賁門及食管下端,繞一軟膠管或紗帶向下牽拉,將賁門連同食管下端拉到腹腔[圖2-3~4]。
3.切開食管肌層 在食管前壁近中線將肌層縱行切開,直達粘膜下層。待環行肌纖維完全切開,粘膜膨出後,將肌層下粘膜剝離至食管周徑的一半,以保證賁門得到鬆解暢通[圖2-5]。
4.覆蓋肌層切口 膨出粘膜可以不予覆蓋,但如將胃底部縫合覆蓋在肌層切口上,既可保護粘膜,又可減少返流機會。
先將胃底前壁漿肌層和食管肌層切口的左切緣,作間斷縫合數針,然後逐一結紮;隨之,在這排縫線以左2~3cm處,再將胃漿肌層和食管肌層切口的右切緣縫合數針。這樣,肌層切口即爲胃前壁所覆蓋。胃底全部覆蓋完成後,再將胃固定於食管裂孔處的膈肌上[圖2-6~9]。
5.關閉腹腔 腹腔一般不作引流,但術中如有嚴重污染,則在賁門旁置引流條,經劍突下或左腹直肌旁另一腹壁小切口引出。最後,逐層縫合腹壁切口。
9 術中注意事項
1.食管、賁門顯露要充分,便於操作,以保證肌層切口夠長,切開得徹底。
2.迷走神經要在肌層切開之前識別清楚,如在食管的左前方捫到琴絃樣的條束,即爲迷走神經,否則易與肌層纖維混淆。如果神經受傷將加重食管、胃的擴張。
3.食管肌層的切口要夠長,這是手術成敗的關鍵。切口須上達擴大的食管開始縮小的平面;但下端延伸至胃上部則不宜過長,一般不超過2cm,以免造成胃液反流。
根據手術要求,食管肌層切開不少於5~8cm;但經腹途徑,食管顯露差,其腹段僅長3cm,因此,常需切斷迷走神經,才能拉下食管。迷走神經只許切斷左支而保留右支,可減輕對消化道功能的影響。在迷走神經切斷後,食管可被輕易拉下約5cm,從而保證肌層切開的長度。爲了保證幽門暢通,促進胃的排空,最好加作幽門成形術,即在幽門部前壁作縱行切開,橫行全層間斷縫合。如迷走神經未受損傷,則可不作幽門成形術。
4.食管肌層的切開要徹底,任何環行肌纖維都要切斷,使切口之間粘膜完全向外膨出,才能達到滿意效果,這也是手術成功的關鍵之一。爲了確切判斷食管賁門的肌纖維是否完全切斷,也可先在胃底部縱行切口的下方作一荷包縫合,並於荷包縫線開口處的對側再縫一牽引線,然後在荷包縫合線圈內切開胃壁[圖3-1]。術者可用左示指從這一小切口伸入食管腔內,在手指引導下,用刀逐層切開食管賁門的肌層,凡示指能感覺到有環行肌約束的,均須徹底切斷,使粘膜充分膨出[圖3-2]。最後抽出示指,拉緊荷包線結紮,再加幾針漿肌層間斷縫合。此法可使食管賁門的肌層切得徹底,確保手術療效,對於經驗不多的術者,尤爲適宜。
5.切開肌層要細緻緩慢,以免切破粘膜。如不慎破裂,往往可見氣泡冒出或膨出的粘膜塌陷,可即用圓針細線縫合修補。如縫合修補不滿意或破裂過大而無法縫合時,則可改做胃食管側側吻合術。