2 基本信息
《腎癌臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年10月13日《衛生部辦公廳關於印發泌尿外科5個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕172號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕172號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了腎癌、膀胱腫瘤、良性前列腺增生、腎結石和輸尿管結石等泌尿外科5個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話：010-68792840、68792205
二○○九年十月十三日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、 腎癌臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲腎癌（ICD-10：C64,D09.101）
行腹腔鏡腎癌根治術（ICD-9-CM-3：55.5107）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫學會泌尿外科學分會編著，人民衛生出版社，2007年）
1.病史。
2.體格檢查。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫學會泌尿外科學分會編著，人民衛生出版社2007年）
1.適合腹腔鏡手術。
2.能夠耐受手術。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤12天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C64,D09.101腎癌疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）≤3天。
術前所必需檢查的項目：
1.血、尿常規；
4.胸片，心電圖。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
4.1.8 （八）手術日爲入院≤3天。
2.手術方式：腹腔鏡腎癌根治術。
4.輸血：必要時。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤9天。
1.必須複查的檢查項目：血尿常規；根據患者病情變化可選擇相應的檢查項目。
2.術後抗菌藥物用藥：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。
4.1.10 （十）出院標準。
1.一般情況良好。
2.切口癒合好。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術中、術後出現併發症，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。
3.住院後出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，可進入其他路徑。
4.2 二、腎癌臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腎癌（ICD-10：C64,D09.101）
行腹腔鏡腎癌根治術（ICD-9-CM-3：55.5107）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日≤12 天
時間 | 住院第1-2天 | 住院第3天 （手術日） | 住院第4天 （術後第1天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史，體格檢查 □ 完成病歷及上級醫師查房 □ 完成醫囑 | □ 術前預防使用抗菌藥物 □ 實施手術 □ 術後標本送病理 □ 完成術後病程記錄及手術記錄 | □ 觀察病情 □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 泌尿外科疾病護理常規 □ 三級護理 臨時醫囑： □ 胸片，心電圖 □ 手術醫囑 □ 常規備血400ml □ 準備術中預防用抗菌藥物 □ 必要時留置胃管 | 長期醫囑： □ 腹腔鏡腎癌根治術後護理常規 □ 一級護理 □ 禁食 □ 6小時後恢復部分基礎用藥（心腦血管藥） □ 留置尿管並接無菌袋 臨時醫囑： □ 輸液 □ 抗菌藥物 □ 必要時用抑酸劑 | 長期醫囑： □ 二級護理 臨時醫囑： □ 輸液 □ 抗菌藥物 □ 更換敷料 □ 必要時用抑酸劑 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 術前常規準備及注意事項 | □ 麻醉後護理指導及病情觀察 □ 術後引流管護理指導 □ 術後生活指導 □ 術後活動指導 | □ 術後病情觀察 □ 麻醉後飲食原則 □ 術後生活指導 □ 術後活動指導 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第5天 （術後第2天） | 住院第6天 （術後第3天） | 住院第7天 （術後第4天） |
主要 診療 工作 | □ 觀察病情 □ 觀察引流量 □ 完成病程記錄 | □ 觀察病情 □ 觀察切口情況 □ 完成病程記錄 | □ 觀察病情 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 臨時醫囑： □ 輸液 □ 抗菌藥物 □ 必要時用抑酸劑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 半流食 □ 拔尿管 □ 恢復其他基礎用藥 臨時醫囑： □ 輸液 □ 抗菌藥物 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 □ 酌情使用抗菌藥物 臨時醫囑： □ 酌情複查化驗項目 |
主要 護理 工作 | □ 術後病情觀察 □ 術後飲食指導 □ 術後活動指導 □ 觀察拔尿管後排尿情況 □ 用藥指導 | □ 術後病情觀察 □ 用藥指導 □ 觀察拔尿管後排尿情況 □ 術後活動指導 □ 術後飲食指導 | □ 術後病情觀察 □ 用藥指導 □ 術後活動指導 □ 術後飲食指導 |
病情 情況 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第8-9天 （術後第5-6天） | 住院第10-11天 （術後第7-8天） | 住院第12天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 觀察病情 □ 完成病程記錄 | □ 觀察病情 □ 觀察切口情況 □ 完成病程記錄 | □ 觀察病情 □ 上級醫師查房 □ 出院 □ 完成出院病程記錄 □ 病理結果告知患者 □ 根據病理結果決定是否輔助治療 □ 定期複查 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 酌情複查化驗項目 | 長期醫囑： □ 二級/三級護理 □ 普食 臨時醫囑： □ 切口拆線 | 出院醫囑： □ 今日出院 □ 出院帶藥：基礎藥，酌情使用抗菌藥物。 |
主要 護理 工作 | □ 術後病情觀察 □ 術後飲食指導 □ 術後活動指導 □ 用藥指導 | □ 術後病情觀察 □ 用藥指導 □ 術後活動指導 □ 術後飲食指導 | □ 指導辦理出院手續 □ 出院帶藥指導 □ 遵醫囑按時回院拆線 □ 遵醫囑按時複查 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
