7 概述
在腦癱病人中，髖關節屈曲攣縮畸形較常見，多伴有內收或內旋畸形，主要是由於屈髖肌攣縮，臀大肌力減弱所致，不正確的姿勢也是引起畸形因素之一，髖屈曲畸形的存在可影響膝關節負重功能（圖3.24.2.5.2-0-1）。主要是影響膝關節的伸直，膝關節如長期處於屈曲位，則可發生膝後軟組織攣縮，形成膝屈曲畸形。膝關節不能伸直則足也放不平，久之即形成馬蹄足畸形。這種聯合畸形也常由於闊筋膜張肌、髂脛束攣縮引起。因此，髖屈曲攣縮畸形得不到糾正，則可發展成爲膝屈曲畸形及馬蹄足。這時患者不能直立行走，常採取足尖位步行，因此形成蹣跚步態。因此，對痙攣性腦癱應及早治療。一般主張11～12歲以下的病兒應採取軟組織鬆解術，神經肌支切斷術以解除痙攣預防和治療畸形。對成年人則需軟組織鬆解術聯合截骨矯形術才能收到較好的效果。當然，當前應嚴格掌握手術適應證，詳細分析產生畸形的主要原因及畸形發展規律以及與其他各關節間相互制約的關係。制定完整的治療方案，除手術治療外，還應配合其他綜合性功能康復方法。如智力訓練、語言訓練、日常生活功能訓練及物理療法和矯形支具的應用等。Roosth從病因着手，認爲縫匠肌、股直肌、闊筋膜張肌靠近髖關節前側，在30°～40°以內的攣縮主要是這些肌肉痙攣、攣縮所引起。因此，他提出將這些肌肉鬆解延長。Bleck指出45°以上的屈曲攣縮，髂腰肌和內收肌攣縮也是主要的。因此，他提出行髂腰肌鬆解延長、內收肌和閉孔神經肌支切斷矯正畸形，解除痙攣，但在腦癱病人中，髖部軟組織畸形如得不到及時糾正，則可繼發骨質結構畸形。如股骨頸前傾角過大，髖內、外翻及髖半脫位等。目前認爲對輕度髖屈曲攣縮畸形只行髂嵴剝離術，將縫匠肌、闊筋膜張肌及股直肌及部分臀中肌從髂嵴附麗點剝離，在骨膜下沿髂骨外板向下推即可達鬆解之目的。對嚴重髖攣縮可行髂嵴剝離術聯合股骨上端前成角截骨術以同時矯正骨質結構畸形。對伴有髖脫位的病人，Phelps將其分爲三類：第1類是對髖外翻行內收截骨術，骨連接後，帶支架練習步行；第2類是內收肌痙攣或攣縮，提出早期行內收肌切斷，固定於外展位，然後用支架練習步行；第3類是股薄肌攣縮，行股薄肌中間切斷，固定於外展位，然後帶支架練習步行。Bleck建議對年齡小的伴有髖脫位時只做軟組織鬆解，將內收肌腱、股薄肌於起點切斷，閉孔神經前支切斷，術後行骨牽引，則可逐漸復位。對年齡大的他主張做粗隆下內收截骨術。對高齡髖脫位，行軟組織鬆解，髖臼造蓋和粗隆下截骨矯形術，可同時矯正多種畸形，則效果較好。
手術相關解剖見下圖（圖3.24.2.5.2-1～3.24.2.5.2-2）。
11 手術步驟
11.1 1.切口
起自髂前上棘，沿髂腰肌向內下走行，止於小粗隆下方，長10～15cm，切開皮膚和皮下組織。
11.2 2.肌腱鬆解
遊離縫匠肌、闊筋膜張肌和股直肌，將其從附麗點切下，鈍性分離，將縫匠肌拉向內側，股直肌拉向下內方，闊筋膜張肌拉向外側，將大腿外旋於股直肌後外側就可看到附麗在小粗隆上的髂腰肌腱，用手摸清其後緣，插入血管鉗將肌腱挑起，用刀於小粗隆處將髂腰肌附麗點從骨膜上切下，任其自然回縮，然後將它的遊離端與股直肌近端相縫合。這樣即可達到髖鬆解作用，又可保留其屈髖功能。然後將縫匠肌、股直肌、闊筋膜張肌在髖伸展位與深筋膜相縫合，檢查無攣縮的纖維帶後，將髖關節伸直。