7 概述
感染性心內膜炎發生於主動脈瓣者,由於瓣膜破壞嚴重,病變複雜,瓣膜成形的機會極少。二尖瓣區或三尖瓣區的心內膜炎,經內科治療炎症靜止後,遺留的瓣膜損害有時可用成形術糾正。近年來,文獻報道急性心內膜炎採用瓣膜修復的手術方法,多數病例可以治癒。
8 適應症
病竈清除與瓣膜成形術適用於:
1.二尖瓣區心內膜炎病變侵犯的範圍一般較主動脈瓣輕,常常僅有瓣葉穿孔或破壞,有時引起腱索斷裂。如病變侷限,大部分瓣葉完整,腱索未受侵犯者,可清除病竈,按損害的部位與程度,施行不同的矯正成形術。
2.三尖瓣區心內膜炎,由於右心室壓力較低,三尖瓣的炎性病變較爲侷限,病變多侷限於瓣葉,因此,應爭取做瓣膜成形術。
9 禁忌症
1.感染病變廣泛,特別是主動脈瓣的病變,瓣葉破壞往往較嚴重,伴有較大的贅生物,不能做成形術,必須施行瓣膜置換術。
2.二尖瓣區的心內膜炎,除瓣葉有損害外,合併有前瓣邊緣大部分腱索斷裂者,不能做成形手術。
11 手術步驟
採用胸部正中切口,中度低溫體外循環,按病變的部位不同,採用相應的心腔切口和不同的成形方法。
11.1 1.二尖瓣瓣葉侷限性缺損修復術
前瓣葉的炎性損害形成的缺損,無論面積大小,均需採用組織修補。因爲前瓣與後瓣的面積雖然大致相等,但前瓣的粗糙區(即瓣葉的接觸面)較後瓣少,直接縫合缺損,容易使瓣葉面積縮小發生關閉不全。一般應用自體心包片剪成與缺損相適應的形狀,保留前瓣邊緣的腱索,然後,以4-0無創縫線做連續縫合。縫合時不能過度牽拉,避免撕裂纖細的瓣葉組織,並且儘量避免捲縮與皺褶,影響瓣葉的活動度。後瓣葉的缺損可行矩形切除,並切除瓣環的一部分直接對攏縫合即可(圖6.44.1.2-1,6.44.1.2-2),一般不會引起狹窄或關閉不全。
11.2 2.二尖瓣前瓣葉邊緣部缺損修補術
二尖瓣脫垂的病人易誘發心內膜炎,這類病人除瓣葉病變外,可伴有腱索斷裂。其修補方法是切除病變的瓣葉及附着其上斷裂的腱索,形成的缺損,採用切除相對應處後瓣部及其附着的腱索,轉移縫合到前瓣葉的缺損處予以修補。而後瓣形成的缺損直接對攏做間斷縫合,並把缺損處的瓣環一併摺疊縫合(圖6.44.1.2-3)。
11.3 3.二尖瓣後交界鄰近瓣葉缺損修復術
二尖瓣後內交界的腱索比前外交界的腱索爲長,因此,二尖瓣脫垂在後內交界更易發生反流。在此基礎上發生的心內膜炎,其鄰近的瓣葉發生炎性損害時,腱索也可引起斷裂。其修補方法是,首先切除病變的瓣葉,然後沿交界處的瓣環向兩邊分別切開前後瓣葉,將靠近瓣環的瓣葉邊緣與瓣環對合縫合,重建後交界,將前、後瓣直接間斷縫合2或3針,恢復瓣膜的啓閉功能(圖6.44.1.2-4)。這種修補方法較爲複雜,必須仔細設計,首先做幾針支持縫線,觀察其修補的可行性,再做精密的間斷縫合。
11.4 4.三尖瓣瓣膜缺損修復術
右心的心內膜炎比左心少見。三尖瓣心內膜炎由於前瓣橫跨右室的流入道,而且與血流接觸的面積較其他二個瓣葉爲大,因此三尖瓣前瓣及其腱索受侵犯的機會多。少數嚴重感染者可形成瓣環膿腫或心肌膿腫。如果感染僅損害瓣葉或腱索者,應爭取做瓣膜成形術。成形的方法有下列3種:
(1)前瓣病變切除後直接縫合與瓣環成形術:炎性病變侵犯三尖瓣前瓣的1/2及其腱索時,沿病變周圍做四方形切除,用5-0聚丙烯縫線作對角切緣直接對攏縫合,或應用心包片修補,摺疊瓣環用3-0聚丙烯縫線帶自體心包墊片做間斷或間斷褥式縫合(圖6.44.1.2-5)。
(2)前瓣後部切除與二瓣化成形術:三尖瓣前瓣後部的炎件病變切除後,把前瓣的遺留部分與後瓣的鄰近邊緣縫合,封閉前瓣與後瓣的交界,使三尖瓣變爲二瓣化,該處的多餘瓣環按上述方法做間斷摺疊縫合(圖6.44.1.2-6)。
(3)補片加腱索轉移前瓣成形術:三尖瓣中部炎性損壞及腱索受累者,切除後遺留大塊缺損,用半環形的自體心包補片修補缺損,並把前瓣基部的腱索切斷,分離與其相連的乳頭肌,把切斷腱索固定在心包補片的邊緣上,形成新的有牽引功能的前瓣。最後加做瓣環成形術(圖6.44.1.2-7),避免遺留關閉不全。