3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、心動過緩臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲病態竇房結綜合徵（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滯（ICD-10：I21.4）；行永久起搏器置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南——心血管內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《植入性心臟起搏器——目前認識和治療指南》（中華醫學會心臟電生理和起搏分會起搏學組，2010年）及ACC/AHA與ESC相關指南。
4.1.2.1 1.臨牀表現：
起病隱襲，進展緩慢，有時是偶然被發現的。其臨牀表現主要取決於心動過緩的程度。通常心率不低於50次/分，可以不引起症狀。當心率進一步降低或出現大於3秒的長間隙，引起心腦供血不足時患者會出現一系列症狀，輕者出現頭暈眼花、短暫眩暈、近似暈厥等症狀；嚴重的甚至出現暈厥、心絞痛及阿-斯綜合徵。長期心動過緩會導致全身症狀，如乏力、納差、記憶力減退、運動耐力下降及充血性心力衰竭。明確症狀與緩慢性心律失常相關性是定義症狀性心動過緩的必需。症狀性心動過緩是心臟永久起搏器植入的適應徵。
4.1.2.2 2.臨牀類型：
心動過緩常見類型包括病態竇房結綜合徵和III度房室傳導阻滯。
（1）病態竇房結綜合徵（sick sinus syndrome,SSS）是指竇房結及其周圍組織的病變和功能減退導致竇房結衝動形成障礙,引起的一系列心律失常的綜合徵，簡稱爲病竇綜合徵。病態竇房結綜合徵包括一系列心律失常——竇性心動過緩、竇性停搏、竇房傳導阻滯、慢快綜合徵。
（2）房室傳導阻滯係指由於房室交界區不應期延長所引起的房室之間傳導緩慢或中斷的現象。阻滯部位可在房室結、希氏束及雙束支。按阻滯的嚴重程度可分爲I、II、III度，I度傳導阻滯表現爲每次衝動傳導時間延長；II度傳導阻滯表現爲部分衝動傳導中斷；III度傳導阻滯表現爲全部衝動均不能下傳。
4.1.2.3 3. 心電圖表現：
①竇性心動過緩50次/分以下，持續≥1分鐘；
②二度II型及以上竇房傳導阻滯；
④竇性停搏>3.0s；
⑤慢快綜合徵，即竇性心動過緩伴有短陣房性心動過速、心房顫動或撲動，發作時竇性停搏恢復時間>2.0s。
①P-P間期和R-R間期有各自的規律性，P波與QRS波羣無關；
②P波頻率較QRS波羣爲快；
III度房室傳導阻滯的位置可以在房室結也可以在房室結以下。根據QRS波時限和頻率有助於判斷阻滯部位。高度房室傳導阻滯通常是指二度II型房室傳導阻滯P波和QRS波羣的傳導比例≧3:1。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
4.1.3.1 1. 病因治療：
儘可能明確病因，針對病因給予相應治療。如急性心肌梗死應積極進行血運重建，改善供血。外科手術或射頻消融術損傷所致，給予激素減輕充血和水腫。糾正電解質及酸鹼平衡紊亂。
4.1.3.2 2. 藥物治療：
緩慢性心律失常的藥物治療非常有限。僅有阿托品、麻黃鹼及異丙腎上腺素等藥物可以在患者出現嚴重心動過緩症狀時用於暫時提高心率。目前臨牀上沒有療效確切且能長期應用於緩慢性心律失常的藥物。對於症狀性心動過緩有確切療效的治療爲心臟永久起搏器植入。
4.1.3.3 3. 植入永久心臟起搏器：
心臟起搏器是症狀性心動過緩可靠有效的治療措施。2008年ACC/AHA/HRS制定了心臟節律異常器械治療指南。2010年中華醫學會心電生理與起搏分會發布我國心臟起搏治療的指南。根據以上指南，永久心臟起搏治療適應徵包括以下：
（1）病態竇房結綜合徵起搏治療建議：
記錄到有症狀的竇房結功能障礙，包括經常出現導致症狀的竇性停搏（證據水平：C）。
有症狀的變時性不佳者（證據水平：C）。
由於某些疾病必須使用某類藥物，而這些藥物又可引起竇性心動過緩併產生症狀者（證據水平：C）。
（2）房室阻滯起搏治療建議爲：
任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，併發有症狀的心動過緩（包括心力衰竭）或有繼發於AVB的室性心律失常（證據水平：C）。
長期服用治療其他心律失常或其他疾病的藥物，而該藥物又可導致Ⅲ度AVB和高度AVB（無論阻滯部位），併發有症狀的心動過緩者（證據水平：C）。
清醒狀態下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且無症狀的患者，被記錄到有3秒或更長的心臟停搏，或逸搏心率低於≦40bpm，或逸搏心律起搏點在房室結以下者（證據水平：C）。
清醒狀態下任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，無症狀的心房顫動和心動過緩者有一個或更多至少5秒的長間歇（證據水平：C）。
導管消融房室結後出現的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（證據水平：C）。
心臟外科手術後沒有可能恢復的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（證據水平：C）。
神經肌肉疾病導致的任何阻滯部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如強直性肌營養不良、卡恩斯-塞爾綜合徵（Kearn-Sayre綜合徵）、假肥大性肌營養障礙、腓側肌萎縮患者，有或沒有心動過緩的症狀。（證據水平：B）。
伴有心動過緩症狀的Ⅱ度AVB，無論分型或阻滯部位（證據水平：B）。
任何阻滯部位的無症狀Ⅲ度房室阻滯平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心臟增大或左室功能異常或阻滯在房室結以下者（證據水平：B）。
無心肌缺血下運動時的Ⅱ度或Ⅲ度AVB（證據水平：C）。
4.1.4 （四）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合病態竇房結綜合徵疾病編碼（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滯疾病編碼（ICD-10：I21.4）。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。
4.1.5 （五）標準住院日爲5-7天。
4.1.6 （六）住院期間的檢查項目。
4.1.6.1 1.必需的檢查項目
（2）肝功能、腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胸部影像學檢查、心電圖、24h動態心電圖、超聲心動圖。
4.1.6.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、紅細胞沉降率、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；
4.1.7 （七）治療方案的選擇。
1. 合併持續心房顫動或持續房性心律失常的患者，建議置入單腔心室起搏器。
2. 不合並持續房性心律失常患者，建議置入雙腔起搏器。其中合併有變時功能不全的患者，建議置入帶頻率應答功能起搏器。
3. 合併心功能不全，左心室射血分數≤35%，心室起搏依賴的患者，建議置入三腔再同步起搏器。
4. 非心室起搏依賴的病態竇房結綜合徵患者，建議延長房室間期，減少心室起搏比例。心室起搏依賴的房室阻滯患者，建議將心室電極導線置入右心室間隔部，減輕起搏後心室運動不同步對心功能影響
4.1.8 （八）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1. 抗菌素種類：原則上應選擇相對廣譜、效果肯定、安全、價格相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素爲首選。對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林黴素預防葡萄球菌、鏈球菌感染。
2. 給藥時間：嚴格把握預防用藥時機，一般應於術前0.5～2小時開始給第1劑抗菌藥物，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度（>MIC90）。預防性用藥的時間不超過48小時。
3. 給藥途徑：預防用藥宜靜脈滴注，對沒有禁忌症的患者，一般應30分鐘滴完以達到有效濃度。
4.1.9 （九）手術日爲入院2-3日。
2.手術方式：心臟永久起搏器置入術。
3.手術內置物：心臟永久起搏器。
5.起搏器置入術後即刻需檢查項目：生命體徵檢查、心電監測、心電圖。
6.起搏器置入術後第1天需檢查項目：持續心電監測、胸部平片、起搏器測試。必要時根據病情檢查：超聲心動圖、動態心電圖、血氣分析等。
4.1.10 （十）術後恢復。
必須複查的檢查項目：
2.觀察起搏器工作是否正常，及時發現和處理併發症。
4.1.11 （十一）出院標準。
2.胸片提示起搏導線位置正常。
3.起搏器測試提示起搏器工作正常。
4.無其他需要繼續住院的併發症。
4.1.12 （十二）變異及原因分析。
1. 起搏器置入術後發熱伴血象增高，抗生素應用需要延長或升級。
2. 發生手術相關併發症，氣胸、電極導線脫位、電極導線穿孔，需要再次手術或外科處理。
4. 原有或新發心血管疾病，病情危重。
4.2 二、心動過緩臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲病態竇房結綜合徵（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或III度房室阻滯（ICD-10：I21.4）；行永久起搏器置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年月日 出院日期: 年月日 標準住院日 5-7 天
時間 | 住院第１天 | 住院第２天 |
診 療 工 作 | □ 完成上級醫師查房 □ 瞭解病史 □ 明確心動過緩病因診斷 □ 確定診療方案 □ 評價全身即心臟情況 | □ 上級醫師查房 □ 確定起搏適應證 □ 除外起搏器置入手術禁忌症 □ 確定診療方案 □ 調整心功能 □ 簽署手術知情同意書、起搏器擔保同意書、急診外科手術同意書 □ 選擇適當的起搏器 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 心律失常常規護理 □ 二級護理 □ 持續心電監測（視病情） 臨時醫囑： □ 心電圖 □ 尿常規 □ 大便常規+潛血 □ 血生化全套 □ 感染性疾病篩查 □ 胸片 □ 超聲心動圖 □ 動態心電圖 | 長期醫囑： □ 心律失常常規護理 □ 二級護理 □ 持續心電監測（視病情） 臨時醫囑： □ 擬明日在局麻下行起搏器置入術 □ 備皮 □ 抗生素皮試（必要時） □ □ □ □ |
護理工作 | □ 協助辦理入院手續 □ 入院宣教 | □ 備皮 |
□無□有，原因： | □無□有，原因： | |
護士 簽名 | ||
簽名 |
時間 | 住院第_3_天（手術日） 術前術後 | 住院第__4_天 （手術後第1天） | |
診 療 工 作 | □ 置入永久起搏器 | □ 監測起搏器工作情況 □ 預防併發症 □ 預防感染 | □ 完成上級醫師查房 □ 起搏器療效評估 □ 起搏器術後治療 □ 預防併發症 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 心律失常護理常規 □ 二級護理 □ 持續心電監測 □ 預防應用抗生素 臨時醫囑： □ 術前鎮靜 | 長期醫囑： □ 心律失常護理常規 □ 一級護理 □ 持續心電監測 □ 預防應用抗生素 臨時醫囑： □ 心電圖 | 長期醫囑： □ 心律失常護理常規 □ 二級護理 □ 應用抗生素（酌情） 臨時醫囑： □ 術後胸片 □ 血常規 □ 下牀活動後起搏器測試程控 □ 術後Holter（酌情） |
護理工作 | □ 術前宣教 | □ 術後宣教 □ 術後平臥12-24小時 □ 切口護理 | □ 康復宣教 |
□無□有，原因： | □無□有，原因： | □無□有，原因： | |
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
