住院病案首頁

1 拼音

zhù yuàn bìng àn shǒu yè

2 註解

住院病案首頁由衛生部組織修訂，於2011年11月1日“衛生部關於修訂住院病案首頁的通知”衛醫政發〔2011〕84號發佈，自2012年1月1日起實施。

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以下內容僅爲內容說明，原格式已丟失：

附件2

住院病案首頁部分項目填寫說明

一、基本要求

（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照《衛生部關於修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫發〔2001〕286號）執行。

（二）簽名部分可由相應醫師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。

（三）凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫適當阿拉伯數字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯繫人沒有電話，在電話處填寫“-”。

（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統一的ICD-10編碼執行。

（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛生行政部門結合醫院級別類別增加具體項目。

二、部分項目填寫說明

（一）“醫療機構”指患者住院診療所在的醫療機構名稱，按照《醫療機構執業許可證》登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。

（二）醫療付費方式分爲：1.城鎮職工基本醫療保險；2.城鎮居民基本醫療保險；3.新型農村合作醫療；4.貧困救助；5.商業醫療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。應當根據患者付費方式在“□”內填寫相應阿拉伯數字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等。

（三）健康卡號：在已統一發放“中華人民共和國居民健康卡”的地區填寫健康卡號碼，尚未發放“健康卡”的地區填寫“就醫卡號”等患者識別碼或暫不填寫。

（四）“第N次住院”指患者在本醫療機構住院診治的次數。

（五）病案號：指本醫療機構爲患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫療機構多次住院應當使用同一病案號。

（六）年齡：指患者的實足年齡，爲患者出生後按照日曆計算的曆法年齡。年齡滿1週歲的，以實足年齡的相應整數填寫；年齡不足1週歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數形式表示：分數的整數部分代表實足月齡，分數部分分母爲30，分子爲不足1個月的天數，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡爲2個月又15天。

（七）從出生到28天爲新生兒期。出生日爲第0天。產婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生後第一小時內第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。

（八）出生地：指患者出生時所在地點。

（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。

（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法採集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。

（十一）職業：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業：11.國家公務員、13.專業技術人員、17.職員、21.企業管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現役軍人、51.自由職業者、54.個體經營者、70.無業人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據患者情況，填寫職業名稱，如：職員。

（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態。可分爲：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據患者婚姻狀態在“□”內填寫相應阿拉伯數字。

（十三）現住址：指患者來院前近期的常住地址。

（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。

（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。

（十六）聯繫人“關係”：指聯繫人與患者之間的關係，參照《家庭關係代碼》國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據聯繫人與患者實際關係情況填寫，如：孫子。對於非家庭關係人員，統一使用“其他”，並可附加說明，如：同事。

（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療後入院，或經由其他醫療機構診治後轉診入院，或其他途徑入院。

（十八）轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“→”轉接表示。

（十九）實際住院天數：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數爲3天。

（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫師在住院證上填寫的門（急）診診斷。

（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨牀醫師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。

1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產科的主要診斷指產科的主要併發症或伴隨疾病。

2.其他診斷：除主要診斷及醫院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括併發症和合並症。

（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分爲：1.有；2.臨牀未確定；3.情況不明；4.無。根據患者具體情況，在每一出院診斷後填寫相應的阿拉伯數字。

1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷爲“乳腺癌”，術後經病理亦診斷爲乳腺癌。

2.臨牀未確定：對應本出院診斷在入院時臨牀未確定，或入院時該診斷爲可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確爲乳腺癌或乳腺纖維瘤。

3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處於窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。

4.無：在住院期間新發生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍術期心肌梗死。

（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，如：意外觸電、房屋着火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不可以籠統填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼。

（二十四）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及屍檢的診斷，包括術中冰凍的病理結果。病理號：填寫病理標本編號。

（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，並填寫引發過敏反應的具體藥物，如：青黴素。

（二十六）死亡患者屍檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“□”內填寫“-”。

（二十七）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據患者實際情況填寫相應的阿拉伯數字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據患者血型檢查結果填寫。

（二十八）簽名。

1.醫師簽名要能體現三級醫師負責制。三級醫師指住院醫師、主治醫師和具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師。在三級醫院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區負責醫師代簽，其他級別的醫院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區的負責醫師代簽。

2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士。

3.編碼員：指負責病案編目的分類人員。

4.質控醫師：指對病案終末質量進行檢查的醫師。

5.質控護士：指對病案終末質量進行檢查的護士。

6.質控日期：由質控醫師填寫。

（二十九）手術及操作編碼：目前按照全國統一的ICD-9-CM-3編碼執行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作編碼。

（三十）手術級別：指按照《醫療技術臨牀應用管理辦法》（衛醫政發〔2009〕18號）要求，建立手術分級管理制度。根據風險性和難易程度不同，手術分爲四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字：

1.一級手術（代碼爲1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

2.二級手術（代碼爲2）：指有一定風險、過程複雜程度一般、有一定技術難度的手術；

3.三級手術（代碼爲3）：指風險較高、過程較複雜、難度較大的手術；

4.四級手術（代碼爲4）：指風險高、過程複雜、難度大的重大手術。

（三十一）手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術和操作名稱。

（三十二）切口癒合等級，按以下要求填寫：

1.0類切口：指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。

2.癒合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，癒合情況尚未明確的狀態。

（三十三）麻醉方式：指爲患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數字。主要包括：

1.醫囑離院（代碼爲1）：指患者本次治療結束後，按照醫囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。

2.醫囑轉院（代碼爲2）：指醫療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫療機構進一步診治，用於統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫療機構明確，需要填寫轉入醫療機構的名稱。

3.醫囑轉社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院（代碼爲3）：指醫療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區衛生服務機構進一步診療、康復，用於統計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區衛生服務機構明確，需要填寫社區衛生服務機構/鄉鎮衛生院名稱。

4.非醫囑離院（代碼爲4）：指患者未按照醫囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出於個人原因要求出院，此種出院並非由醫務人員根據患者病情決定，屬於非醫囑離院。

5.死亡（代碼爲5）。指患者在住院期間死亡。

6.其他（代碼爲9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。

（三十五）是否有出院31天內再住院計劃：指患者本次住院出院後31天內是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術。

（三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院後分別統計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。

（三十七）住院費用：總費用指患者住院期間發生的與診療有關的所有費用之和，凡可由醫院信息系統提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險或新農合即時結報的地區，應當填寫“自付金額”。

住院費用共包括以下10個費用類型：

1.綜合醫療服務類：各科室共同使用的醫療服務項目發生的費用。

（1）一般醫療服務費：包括診查費、牀位費、會診費、營養諮詢等費用。

（2）一般治療操作費：包括注射、清創、換藥、導尿、吸氧、搶救、重症監護等費用。

（3）護理費：患者住院期間等級護理費用及專項護理費用。

（4）其他費用：病房取暖費、病房空調費、救護車使用費、屍體料理費等。

2.診斷類：用於診斷的醫療服務項目發生的費用

（1）病理診斷費：患者住院期間進行病理學有關檢查項目費用。

（2）實驗室診斷費：患者住院期間進行各項實驗室檢驗費用。

（3）影像學診斷費：患者住院期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。

（4）臨牀診斷項目費：臨牀科室開展的其他用於診斷的各種檢查項目費用。包括有關內鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。

3.治療類：

（1）非手術治療項目費：臨牀利用無創手段進行治療的項目產生的費用。包括高壓氧艙、血液淨化、精神治療、臨牀物理治療等。臨牀物理治療指臨牀利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產生的費用。

（2）手術治療費：臨牀利用有創手段進行治療的項目產生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產、手術治療等費用。

4.康復類：對患者進行康復治療產生的費用。包括康復評定和治療。

5.中醫類：利用中醫手段進行治療產生的費用。

6.西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物製品費用。

（1）西藥費：患者住院期間使用西藥所產生的費用。

（2）抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產生的費用，包含於“西藥費”中。

7.中藥類：包括中成藥和中草藥費用。

（1）中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產生的費用。中成藥是以中草藥爲原料，經制劑加工製成各種不同劑型的中藥製品。

（2）中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。

8.血液和血液製品類：

（1）血費：患者住院期間使用臨牀用血所產生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。醫療機構對患者臨牀用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。

（2）白蛋白類製品費：患者住院期間使用白蛋白的費用。

（3）球蛋白類製品費：患者住院期間使用球蛋白的費用。

（4）凝血因子類製品費：患者住院期間使用凝血因子的費用。

（5）細胞因子類製品費：患者住院期間使用細胞因子的費用。

9.耗材類：當地衛生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫療服務項目所屬類別對一次性醫用耗材進行分類。“診斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫用材料費”；除“手術治療”外的其他治療和康復項目（包括“非手術治療”、“臨牀物理治療”、“康復”、“中醫治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫用材料費”；“手術治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術用一次性醫用材料費”。

（1）檢查用一次性醫用材料費：患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫用材料費用。

（2）治療用一次性醫用材料費：患者住院期間治療所使用的一次性醫用材料費用。

（3）手術用一次性醫用材料費：患者住院期間進行手術、介入操作時所使用的一次性醫用材料費用。

10.其他類：

其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。