2 基本信息
《細菌性肝膿腫臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、細菌性肝膿腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲細菌性肝膿腫（ICD-10：K75.0），行超聲引導下肝膿腫穿刺引流術或肝膿腫切開引流術（ICD-9-CM- 3：50.0/50.91）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南·外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年，第1版），《黃家駟外科學》（吳孟超，吳在德主編，人民衛生出版社，2013年，第7版）、全國高等學校教材《外科學》（陳孝平、汪建平主編，人民衛生出版社，2018年，第9版），[全國高等學校教材（供8年制及7年制（"5+3"一體化）臨牀醫學等專業用）]《外科學》（趙玉沛，陳孝平主編，人民衛生出版社， 2015年，第3版），（國家衛生和計劃生育委員會住院醫師規範化培訓規劃教材）《外科學（普通外科分冊）》（劉玉村、朱正綱主編，人民衛生出版社，2015年，第1版）。
1.症狀：（1）無典型臨牀表現，通常起病較急，主要是表現爲高熱、畏寒、寒戰、肝區疼痛和肝大，體溫常可高達39～40℃，多表現爲弛張熱，伴有大量出汗；（2）常伴噁心、嘔吐、食慾缺乏和周身乏力；（3）肝區疼痛多爲持續性鈍痛或脹痛，如膿腫位置表淺，炎症刺激腹膜，可表現爲腹肌緊張和侷限性腹部壓痛；如膿腫位置鄰近膈肌，可造成頑固性呃逆、咳嗽、呼吸困難及右肩部牽涉痛；巨大肝膿腫可致季肋部飽滿，甚至侷限性隆起，局部皮膚呈凹陷性水腫；如膿腫壓迫膽道，可出現黃疸；（4）有時也可沒有明顯臨牀症狀，或僅以消耗性症狀爲主，易被誤診爲肺炎、胃炎、發熱待查等而延誤治療。
2.體徵：肝區壓痛、右下胸及肝區叩擊痛、肝臟腫大最爲常見。若膿腫移行至肝臟表面，可有相應部位的胸、腹壁皮膚紅腫，且可觸及波動性腫塊；若膿腫位於右肝下緣，則有右上腹肌緊張，墨菲徵陽性，右季肋部飽滿，肋間隙皮膚腫脹，指壓肋間疼痛明顯；若膿腫位於左肝，則上述體徵侷限於劍突下；若壓迫膽總管，可出現梗阻性黃疸；若膿腫位於膈部，可出現反應性胸膜炎和胸腔積液；若膿腫破潰至腹腔，可引起腹膜炎、板狀腹、胃腸道蠕動能力降低。肝膿腫常見於糖尿病血糖控制不佳者，因合併血管及神經病變，而掩蓋肝膿腫典型體徵。
3.實驗室檢查：白細胞計數增高，明顯核左移；有時可出現貧血。血培養及膿汁培養有時可明確病原菌種類。PCT、CRP及淋巴細胞計數陽性。肝功能可出現異常、谷丙轉氨酶及鹼性磷酸酶升高。約10％的患者血清膽紅素升高。凝血功能異常，常有PT、APTT延長。AFP、CA19-9常增高。
4.影像學檢查：超聲、CT或MRI檢查可明確膿腫位置和大小，必要時可行超聲造影、增強CT及增強MRI檢查以鑑別診斷。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年，第1版），《黃家駟外科學》（吳孟超，吳在德主編，人民衛生出版社，2013年，第7版）、全國高等學校教材《外科學》（陳孝平、汪建平主編，人民衛生出版社，2018年，第9版），[全國高等學校教材（供8年制及7年制（"5+3"一體化）臨牀醫學等專業用）]《外科學》（趙玉沛，陳孝平主編，人民衛生出版社，2015年，第3版），（國家衛生和計劃生育委員會住院醫師規範化培訓規劃教材）《外科學（普通外科分冊）》（劉玉村、朱正綱主編，人民衛生出版社，2015年，第1版）。
1.全身支持治療：給予充分營養；糾正水、電解質失衡，高熱時給予物理降溫，疼痛及嘔吐給予對症處理，必要時多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血症；增強機體抵抗能力。
2.全身使用抗菌藥物，未確定病原菌前，應首選廣譜類抗菌藥，然後根據血培養及濃汁培養結果，選擇對此類菌羣測試結果敏感、有效的抗菌藥。
3.經皮肝穿刺膿腫置管引流術：適用於液化較好、離肝臟主要血管較遠的單腔或多腔膿腫，應首選超聲引導下經皮肝穿刺膿腫置管引流術。
4.手術治療：（1）切開引流術：適用於較大或經抗感染治療無效的膿腫，評估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。（2）肝部分切除術：適用於病程較長、慢性、反覆性、侷限性厚壁膿腫。
5.中醫中藥治療：以清熱解毒爲主，多與抗菌藥和手術配合應用。
4.1.4 （四）標準住院日爲 8～14天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：K75.0細菌性肝膿腫疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備2～4天
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、肝功能、腎功能、離子、血糖、PCT、CRP、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒）；
（5）肝膽彩超、CT或MRI及術前定位，必要時行增強CT或MRI加以鑑別診斷。
2.根據患者病情可選擇：肺功能、肺CT、血氣分析、超聲心動圖、血培養或膿液培養+藥敏試驗等。
4.1.7 （七）抗菌藥物的選擇與使用時機
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行。
1.在給予抗菌藥物治療之前應儘可能留取相關標本送培養，獲病原菌後進行藥敏試驗，作爲調整用藥的依據。
2.儘早開始抗菌藥物的經驗治療，需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、場球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。
3.經驗性抗菌治療可選用青黴素類、頭孢菌素類、甲硝唑等，一日數次給藥。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3～5天
2.手術方式：超聲引導下經皮肝穿刺膿腫置管引流術、腹腔鏡/開腹肝膿腫切開引流術或肝部分切除術。
4.術中用藥：麻醉常規用藥、補充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物、術後鎮痛（視情況）。
6.病理: 術後標本送病理行石蠟切片（必要時術中行冰凍病理檢查）；取（炎症）腫物或膿腔壁組織及膿液送細菌培養+藥物敏感試驗，根據結果調整抗菌藥物種類。
4.1.9 （九）術後住院恢復 5～9天
1.必須複查的檢查項目：血常規、肝功能、腎功能、電解質、凝血功能。
2.術後用藥：支持治療用藥。
3.術後抗菌用藥：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）執行，並根據血培養或膿液培養+藥敏試驗結果選擇抗菌藥物。抗菌藥物用至體溫正常後3～6天。
4.嚴密觀察有無膽漏、出血等併發症，並作相應處理。
5.術後飲食指導。
4.1.10 （十）出院標準
1.體溫正常、引流通暢或已拔除。
2.常規實驗室檢查指標無明顯異常。
3.沒有需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.傷口無感染徵象，也可門診拆線。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.有影響手術的其他疾病，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長。
2.出現新發膿腫，需要繼續治療，將延長住院時間，增加治療費用。
5.住院期間病情惡化，出現休克等嚴重併發症，需轉入重症監護室進行嚴密觀察及搶救，延長住院時間，增加治療費用。
4.2 二、細菌性肝膿腫臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲細菌性肝膿腫 （ICD-10：K75.0）
行肝膿腫穿刺引流術或肝膿腫切開引流術（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：8～14天
日期 | 住院第1天 | 住院第2～4天 （術前準備日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 開實驗室檢查單 □ 上級醫師查房 □ 初步確定診治方案和特殊檢查項目 | □ 手術醫囑 □ 完成術前小結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等） □ 簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權委託書 □ 必要時預約ICU |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 外科二級護理常規 □ 飲食：根據患者情況決定 □ 患者既往基礎用藥 □ 使用廣譜抗菌藥物 臨時醫囑 □ 凝血功能、電解質、肝功能、腎功能、血糖、PCT、CRP、消化系統腫瘤標誌物、感染性疾病篩查 □ 必要時行血氣分析、肺功能、肺CT、超聲心動圖、胃鏡、超聲內鏡、鋇餐 □ 血培養及濃汁培養+藥敏檢測 | 長期醫囑 □ 外科二級護理常規 □ 患者既往基礎用藥 □ 使用廣譜抗菌藥物 □ 飲食：根據患者情況決定 臨時醫囑 □ 術前醫囑： □ 常規準備明日在全身麻醉或硬膜外麻醉或局部麻醉下行超聲引導下經皮肝穿刺膿腫置管引流術、腹腔鏡/開腹肝膿腫切開引流術或肝部分切除術 □ 備皮 □ 藥物過敏試驗 □ 術前禁食4～6小時，禁水2～4小時 □ 麻醉前用藥 □ 術前留置胃管和尿管 □ 備血 □ 病理檢查 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 □ 執行入院後醫囑 □ 健康教育 □ 活動指導 □ 飲食指導 □ 心理支持 | □ 健康教育 □ 飲食：術前禁食、禁水 □ 靜脈取血 □ 手術備皮、配血、藥敏試驗 □ 術前手術物品準備 □ 心理支持 |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3～5天（手術日） | |
術前與術中 | 術後 | |
主要 診療 工作 | □ 施行手術 | □ 完成術後首次病程記錄 □ 完成手術記錄 □ 向患者及家屬說明手術情況 |
重 點 醫 囑 | 臨時醫囑 □ 手術開始前30min使用抗菌藥物 □ 術中液體治療 □ 術中相應治療（視情況） | 長期醫囑 □ 肝膿腫術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食 □ 吸氧 □ 平臥位 □ 記錄24小時液體出入量 □ 常規霧化吸入，一天兩次 □ 術後鎮痛（酌情） □ 胃管接負壓瓶吸引並記量（視情況） □ 尿管接尿袋記尿量 □ 使用廣譜抗菌藥物 □ 營養支持治療 □ 必要時測定中心靜脈壓 □ 必要時使用制酸劑及生長抑素 □ 保肝治療 臨時醫囑 □ 液體治療 |
主要 護理 工作 | □ 術晨按醫囑留置胃管、尿管 □ 健康教育 □ 術前更衣 □ 飲食指導：禁食、禁水 □ 心理支持 | □ 禁食、禁水 □ 密切觀察患者情況 □ 疼痛護理 □ 生活護理（一級護理） □ 皮膚護理 □ 管道護理及指導 □ 營養支持護理 |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 | ||
日期 | 住院第4～7天 （術後第1～2天） | 住院第6～9天 （術後第3～4天） | 住院第8～14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化 □ 觀察引流量和性狀 □ 檢查手術傷口 □ 評估鎮痛效果 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腹部、腸功能恢復情況 □ 觀察引流量和性狀 □ 檢查手術傷口，更換敷料 □ 根據引流情況決定是否拔除引流管 □ 住院醫師完成常規病程記錄書寫 | □ 上級醫師查房 □ 明確是否符合出院標準 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 通知出入院處 □ 通知患者及家屬 □ 向患者告知出院後注意事項，如康復計劃、返院複診、後續治療，及相關併發症的處理等 □ 出院小結、疾病證明書及出院須知交予患者 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 一級護理 □ 禁食 □ 記錄24小時液體出入量 □ 常規霧化吸入，一天兩次 □ 胃管接負壓吸引並記量（視情況） □ 患者既往基礎用藥 □ 使用廣譜抗菌藥物 □ 必要時使用制酸劑及生長抑素 臨時醫囑 □ 必要時測定中心靜脈壓 □ 根據病情變化施行相關治療 | 長期醫囑 □ 二級護理 □ 流質飲食 □ 使用抗菌藥物 臨時醫囑 □ 更換手術傷口敷料 □ 根據病情變化施行相關治療 | 出院醫囑 □ 出院後相關用藥 □ 門診拔除引流管 |
主要 護理 工作 | □ 飲食：禁食 □ 疼痛護理 □ 生活護理（一級護理） □ 皮膚護理 □ 營養支持護理 □ 康復指導 | □ 指導流質飲食 □ 協助或指導生活護理 □ 營養支持護理 □ 康復指導 | 出院指導 □ 辦理出院手續 □ 複診時間 □ 作息、飲食、活動 □ 服藥指導 □ 日常保健 □ 清潔衛生 □ 疾病知識及後續治療 |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
