3 西醫·原發性肝癌
原發性肝癌（Primary liver cancer，PLC），簡稱肝癌，是臨牀最常見的惡性腫瘤之一[1]。肝癌在腫瘤中的死亡率僅次於肺癌，位居第二位[1]。其發病率逐年增長，因地區的不同而有所差別，亞洲國家的發病率高於美國和西歐國家[1]。在我國的不同地區，肝癌的發病率也不同，有普查表明多數地區在20/10萬人口以下，但在江蘇、廣西、廣東等地則較多見，其中高發區之肝癌標準化發病率達49.17/10萬人口[1]。發病年齡在我國中、老年多發，但在高發區則青、壯年發病的比例明顯上升，男：女約爲2:1[1]。我國新發肝癌人數佔到全球總人數的50%以上[1]。我國肝癌發病率高是因爲我國乙型肝炎患者人數衆多，丙型肝炎的發病率近年來亦有明顯上升趨勢[1]。肝癌一般都來源於長期慢性肝病，主要是肝硬化[1]。最常見的危險因素是乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染，其他因素包括吸菸、肥胖、糖尿病及致癌物（如黃麴黴素等）[1]。此外，非酒精性脂質性肝炎也是較常見的危險因素，發病率約15%[1]。長期酗酒導致的酒精性肝硬化是西方國家終末期肝病（包括肝癌）的首位原因[1]。
原發性肝癌從病理學可分爲肝細胞型肝癌（hepatocellular carcinoma， HCC）、膽管細胞型肝癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，1CC）及混合型肝癌（mixed hepatocarcinoma，MHC），其中肝細胞型肝癌佔到90%;從腫瘤的形態上可分爲結節型肝癌、巨塊型肝癌和瀰漫型肝癌[1]。
由於依靠血清甲胎蛋白（AFP）檢測結合超聲顯像對高危人羣的監測，使肝癌在亞臨牀階段即可和出診斷，早期切除的遠期效果尤爲顯着。加之積極綜合治療，已便肝癌的五年生存率有了顯着提高。
3.1 原發性肝癌的流行病學資料
肝癌在腫瘤中的死亡率僅次於肺癌，位居第二位[1]。我國每年死於肝癌約11萬人，佔全世界肝癌死亡人數的45％。
肝癌的發病率逐年增長，因地區的不同而有所差別，亞洲國家的發病率高於美國和西歐國家[1]。
原發性肝癌的發病率以東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區爲高，而歐美、蘇聯、大洋洲等地較低。
在我國的不同地區，肝癌的發病率也不同，有普查表明多數地區在20/10萬人口以下，但在江蘇、廣西、廣東等地則較多見，其中高發區之肝癌標準化發病率達49.17/10萬人口[1]。發病年齡在我國中、老年多發，但在高發區則青、壯年發病的比例明顯上升，男：女約爲2:1[1]。我國新發肝癌人數佔到全球總人數的50%以上[1]。我國肝癌發病率高是因爲我國乙型肝炎患者人數衆多，丙型肝炎的發病率近年來亦有明顯上升趨勢[1]。
3.2 原發性肝癌的病因
我國肝癌發病率高是因爲我國乙型肝炎患者人數衆多，丙型肝炎的發病率近年來亦有明顯上升趨勢[1]。肝癌一般都來源於長期慢性肝病，主要是肝硬化[1]。最常見的危險因素是乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染，其他因素包括吸菸、肥胖、糖尿病及致癌物（如黃麴黴素等）[1]。此外，非酒精性脂質性肝炎也是較常見的危險因素，發病率約15%[1]。長期酗酒導致的酒精性肝硬化是西方國家終末期肝病（包括肝癌）的首位原因[1]。
原發性肝癌的病因迄今尚不清楚，根據高發區流行病學調查，以下因素可能與肝癌流行有關。
3.2.1 病毒性肝炎和肝硬化
乙型肝炎病毒和肝癌關係的研究發現：①肝癌患者血清中慚型肝炎標誌物高達90%以上（對照組僅約15%）；②肝癌高發區HBsAg陽性者發生肝癌機會比陰性者高6～50倍；③分子生物學研究顯示，我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA佔51.5%；④HBV的X基因可改變HBV感染的肝細胞的基因表達與癌變可能有關。以上說明乙型肝炎病毒與肝癌關係密切，是肝癌發生的重要危險因素。近年來丙型肝炎與肝癌關係引起注意，我國資料顯示肝細胞癌中5～8%患者抗HCV陽性，對照組爲0～2%，肝癌病例中抗HCV與HBV合併感染者多，HCV與肝癌的關係在日本極爲重要，在中國還有待證實。肝硬化與肝癌關係亦令人注目，在500例肝癌屍檢材料中，肝癌和肝硬化合併率爲83.6%，肝硬化與肝癌伴發率爲49.9%，其中大結性肝硬化佔73.3%顯示肝癌與肝硬化關係密切。在合併肝硬化者中56.5%有不同程度的慢性活動性肝炎病變，說明肝硬化尚在進行中。廠結果提示慚肝病毒持續感染與肝細胞癌有密切關係。推測其過程可能是乙型肝炎病毒引起肝細胞損害繼而發生增生或不典型增生，從而對致癌物質敏感，在多病因參與和階段的發病過程中可能有多種基因發生改變，即一羣原癌基因被激活爲癌基因，以及一個或多個抗癌基因失活，其結果引起細胞生長的失控，肝細胞出現持續增殖，最後導致癌變。
3.2.2 黃麴黴毒素
在肝癌高發區尤以南方以玉米爲主糧地方調查提示肝癌流行可能與黃麴黴毒素對糧食的污染有關，人羣尿液黃麴黴毒素B1代謝產物黃麴黴毒素M1含量很高。黃麴黴毒素B1是動物肝癌最強的致癌劑，但與人肝癌的關係迄今尚無直接證據。
3.2.3 飲水污染
江蘇啓東飲用溝溏水者肝癌發病率爲60～101/10萬，飲用井水者僅0～19/10萬。飲用溝水者相對危險度爲3.00。調查發現溝溏水中有一種蘭綠藻產生藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發生的有關線索。
3.2.4 遺傳因素
在高發區肝癌有時出現家族聚集現象，尤以共同生活並有血緣關係者的肝癌罹患率高。可能與肝炎病毒垂直傳播有關，但尚待證實。
3.2.5 其他
引起肝癌的其他致癌物質或致癌因素被疑及的尚有：①酒精中毒；②亞硝胺；③農藥如有機氯類等；④微量元素，肝癌流行區水、土壤、糧食、人頭髮及血液中含銅、鋅較高，鉬較低；⑤中華分枝睾吸蟲，刺激膽管上皮增生而產生膽管細胸癌。⑥微量元素、性激素、放射性物質、寄生蟲、酗酒、吸菸、遺傳因素等。
原發性肝癌病情發展迅速，病死率高，嚴重的危害生命健康。由於目前尚難以一種因素滿意解釋我國和世界各地肝癌的發病原因和分佈情況，故肝癌的發生可能由多種因素經多種途徑引起；不同地區致癌和促癌因素可能不完全相同，什麼是主要因素，各因素之間相互關係如何尚有待研究。
3.3 原發性肝癌的病理改變
原發性肝癌從病理學可分爲肝細胞型肝癌（hepatocellular carcinoma， HCC）、膽管細胞型肝癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，1CC）及混合型肝癌（mixed hepatocarcinoma，MHC），其中肝細胞型肝癌佔到90%;從腫瘤的形態上可分爲結節型肝癌、巨塊型肝癌和瀰漫型肝癌[1]。
原發性肝癌約4/5爲肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma,HCC），1/5O爲膽管細胞肝癌（cholangio carcinoma），兩者混合的肝癌罕見。
3.3.1 巨體分型
3.3.1.1 塊狀型
塊狀型（圖1）370例（74%），癌塊直徑在5cm以上，超過10cm者爲巨塊型。此型又可區分爲單塊、多塊和融合塊狀3個亞型。腫塊邊緣可有小或散在的衛星結節。
圖1 原發性肝癌（塊狀型）
3.3.1.2 結節型
結節型（圖2）111例（22.2%），癌結節最大直徑不超過5cm。此型又可區分爲單結、多結節和融合結節3個亞型。有時結節旁有細小的癌結節。
3.3.1.3 瀰漫型
瀰漫型（圖3）13例（2.6%），癌結節較小，瀰漫地分佈於整個肝臟而與肝硬化不易區別。
圖3 原發性肝癌（小癌型）
3.3.1.4 小癌型
小癌型（圖3）6例（1.2%）。單結節腫瘤直徑＜3cm，或相鄰兩個癌結節直徑之和＜3cm。患者無臨牀症狀，但血清AFP陽性，腫瘤切除後降至正常。
膽管細胞性肝癌的癌腫大多爲單個腫塊，因有較多結締組織間質，色澤灰白，質堅實，且趨向於向四周不規則浸潤。
3.3.2 組織學分型
3.3.2.1 肝細胞型
大多型肝硬化。癌細胞呈多角形，核大，核仁明顯，胞質豐富。癌細胞排列成巢狀或索狀，癌巢之間有豐富的血竇。癌細胞有向血竇內生長趨勢。腫瘤分化程度按Edmonsn氏標準分四級，以ⅡⅢ級爲多，但同一病例可呈現不同的分化程度。纖維板層樣癌（fibrolamellar carcinoma of the liver）是新近注意的一類型肝細胞癌，包繞癌巢有板層狀纖維，手術切除率高，以年輕人多，預後較普通型癌爲好。
3.3.2.2 膽管細胞型
細胞呈立方或柱狀，排列成腺體。癌細胞多來自膽管上皮，也有來自大膽管的。
3.3.2.3 混合型
部分組織形態似肝細胞，部份似膽管細胞，有些癌細胞呈過渡形態。
早期肝癌的病理特點：腫瘤分化程度和腫瘤大小多呈正相關。微小肝癌多分化良好，Edmonson Ⅰ級佔75%，隨腫瘤增大癌細胞DNA干係水平從二倍體向異倍體方向發展。
電鏡下，分化較好的肝細胞肝癌的癌細胞結構與肝細胞相似，胞質中有較多線粒體，粗麪內質網和核糖體顆粒增多，尚可見糖原顆粒和毛細血管。細胞核體積增大，核質比例增大，核膜喪失滑性，皺褶增多至陷窩形成，核質不均勻，核仁增大不規則。分化較差者膜上絨毛和毛細膽管減少或消失，線粒體數減少，可出現平行的長嵴，內質網也少，糖原顆粒消失，核明顯不規則，反映細胞未分化狀態。
3.3.3 轉移
207例屍檢中有轉移者137例，佔66.2%。
3.3.3.1 肝內轉移
肝內血行轉移發生最早，也最常見，可侵犯門靜脈並形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內可引起多發性轉移病竈，門靜脈主幹瘤栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水。
3.3.3.2 肝外轉移
中屍檢病例的50%。
⑴血行轉移：以肺轉移率最高，在207例中佔43.5%。肝靜脈發生瘤栓後，後向上延伸到下腔靜脈，甚至達右心腔，或較小的瘤栓落入肺動脈引起肺小動脈栓塞而形成轉移竈。血行轉移還可累及腎上腺、骨、腎、腦等器官。
⑵淋巴轉移：局部轉移到肝門淋巴結最常見（佔12.6%），也可轉移到主動脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結。
⑶種植轉移：偶爾發生，如種植於腹膜可正確性因自發性腹水，女性尚可有卵巢轉移癌。
3.4 原發性肝癌的臨牀表現
起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應用AFP及B型超檢查偶然發現肝癌，此時病人既無症狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體徵，此期稱之爲亞臨牀肝癌。一旦出現症狀而來就診者其病程大多已進入中晚期。不同階段的肝癌，其臨牀表現有明顯差異。
3.4.1 肝癌的症狀
1.肝區疼痛：最常見，間歇持續性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右後生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發一在劇烈腹痛和腹膜刺激徵提示癌結節包膜下出血或向腹腔破潰。
2.消化道症狀：胃納減退、消化不良、噁心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。
4.發熱：一般爲低熱，偶達39℃以上，呈持續或午後低熱或馳張型高熱。發熱與癌腫壞死產物吸收有關。癌腫壓迫或侵犯膽管可併發膽道感染。
5.轉移竈症狀：腫瘤轉移之處有相應症狀，有時成爲發現肝癌的初現症狀。如轉移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜轉移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動脈或發枝可引起肺梗塞，可突然發生嚴重呼吸困難和胸痛。癌栓阻塞下腔靜脈，可出現下肢嚴重水腫，甚至血壓下降；阻塞肝靜脈可出現Budd-Chiari綜合徵，亦可出現下肢水腫。轉移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。轉移到脊柱或壓迫脊髓神經可引起局部疼痛和截癱等。顱內轉移可出現相應的定位症狀和體徵，顱內高壓亦可導致腦疝而突然死亡。
6.其他全身症狀：癌腫本身代謝異常或癌組織地機體發生各種影響引起的內分泌或代謝方面的症候羣稱之爲伴癌綜合症，有時可先於肝癌本身的症狀。常見的有：
⑴自發性低血糖症：10～30%患者可出現，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質；或腫瘤抑制胰島素酶或分泌一種胰島β細胞刺激因子或糖原儲存過多；亦可因肝癌組織過多消耗葡萄糖所致。此症嚴重者可致昏迷、休克導致死亡，正確判斷和及時對症處理可挽救病人避免死亡。
⑵紅細胞增多症：2～10%患者可發生，可能系循環中紅細胞生成素增加引起。
⑶其他罕見的尚有高脂血症：高鈣血癥、類癌綜合徵、性早期和促性腺激素分泌綜合徵、皮膚卟啉症和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內分泌及卟啉代謝紊亂有關關。
3.4.2 肝癌的體徵
1.肝腫大 進行性肝腫大爲最常見的特徵性體徵之一。肝質地堅硬，表面及邊緣不規則，常呈結節狀，少數腫瘤深埋於肝實質內者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓痛。肝右葉膈面癌腫可使右側膈肌明顯抬高。
2.脾腫大 多見於合併肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。
3.腹水 草黃色或血性，多因合併肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機能障礙可致血性腹水。
4.黃疸 當癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸；當侵犯肝內膽管或肝門淋巴結腫大壓迫膽道時，可出現阻塞黃疸。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現梗阻黃疸。
5.肝區血管雜音 由於腫瘤壓迫肝內大血管或腫瘤本身血管豐富所產生。
6.肝區磨擦音 於肝區表面偶可聞及，提示肝我膜爲腫瘤所侵犯。
7.轉移竈相應體徵 可有鎖骨上淋巴結腫大，胸膜淋巴可出現胸腔積液或血胸。骨轉移可見骨骼表面向外突出，有時可出現病理性骨折。脊髓轉移壓迫脊髓神經可表現截癱，顱內轉移可出現偏癱等神經病理性體徵。
3.4.3 臨牀分型
肝癌發展迅速，一旦出現明確臨牀症狀後若無有效處理，平均生存時間爲半年。從外科臨牀需要出發可將臨牀表現歸納爲下列類型。
3.4.3.1 早期肝癌
早期或亞臨牀肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無症狀，只是查體時偶然發現。病人可有一些非特異性表現，上腹不適、飽脹等。
3.4.3.2 典型的臨牀型肝癌
病人有肝炎病史，HBsAg（＋），就診前上腹、肝區脹痛加重，尤以飯後爲甚，伴有食慾減退、消瘦、精神不振；檢查發現肝臟呈不對稱性腫大，質硬而不規則，增大迅速。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈高壓症、腹水、黃疸、惡液質。
3.4.3.3 急腹症型
肝癌內部出血或癌結節表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔內出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、轉動體位、呼吸時疼痛加重；穿破至腹腔者可發生失血性休克。
3.4.3.4 寒熱型
3.4.3.5 黃疸型
除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終末表現外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積並不大，有時CT未能找到肯定的佔位性病變，但可出現間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時亦可能爲無疼性的持續性阻塞性黃疸，黃疸原因是由於膽管旁的肝癌組織穿破至膽管內形成癌栓向下生長時阻塞對側肝管開口或膽總管所致。癌栓常伴有出血，引起膽絞痛。
3.4.3.6 化道出血型
消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多數是發生在肝硬變的基礎上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通過下面幾方面：①門靜脈癌栓阻塞引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。②腫瘤直接潰破至胃內出血，偶見於肝左葉的巨塊型肝癌。③通過膽道出血，腫瘤內出血並破潰至肝內膽管或肝癌穿透至膽管內生長形成癌栓及出血。
3.4.3.7 肝癌的自然病程
據國內一組經病理證實而未經手術切除的亞臨牀肝癌的觀察，以出現低濃度AFP至亞臨牀肝癌（早期）診斷確立；自亞臨牀期亞出現臨牀症狀（中期）；自有臨牀症狀至黃疸、腹水或遠處轉移或惡液質（晚期）；自晚期至死亡，其中間隔時間分別爲10、8、4和2個至少爲24個月。過去認爲肝癌病程短，僅3～6個月，實際上這僅反映了相當於晚期的肝癌病程。
3.4.4 肝癌的臨牀分期
3.4.4.1 全國肝癌研究協作會議擬訂的分期標準
根據全國肝癌研究協作會議擬訂的分期標準：
Ⅰ期： 無明顯症狀和體徵，又稱亞臨牀期。
Ⅱ期： 出現臨牀症狀或體徵但無Ⅲ期表面者。
Ⅰ期肝癌爲亞臨牀期，其中經手術證實腫瘤爲單個結節，直徑小於5cm者稱之爲小肝癌；故多數小肝癌爲亞臨牀肝癌或Ⅰ期肝癌。但下列情況例外，即肝癌雖小但近肝臟邊緣或帶蒂下垂易被捫及者；早期出現遠處轉移者；或癌結節雖小但長在肝臟表面易破裂出血、急腹症者。反之，腫瘤長在非要害部位，即使腫瘤結節直徑大於5cm亦可不出現症狀體徵，故亞臨牀癌亦包括一部分大於5cm直徑的腫瘤。
3.4.4.2 肝腫瘤TNM分期標準
近年來我國已將國際抗癌聯盟規定的TNM分期標準用於肝腫瘤的分期，其表述如下。
日本肝癌研究支根據TNM分期擬定了一個Ⅰ～ⅣB的分期方法，其法如下：
Ⅰ期 T1No Mo
Ⅱ期 T2No Mo
Ⅲ期 T1No Mo
T2N1Mo
T3N1或N1Mo
Ⅳ期 T4No或N1 Mo
Ⅳ期 T１～T4No或N1M1
T2T1中叄項條件之一不符合者。
T3T1叄項中有二項不符合者。
T2，T3二者中包括多發腫瘤但侷限於一葉者。（爲便於發期，劃分肝兩葉之平面設於膽囊牀與腔靜脈之間）。
T4多發腫瘤分佈超過一葉，或腫瘤累及門靜脈或肝靜脈的主要分支。
M1遠處轉移。
3.5 原發性肝癌的併發症
併發症可由肝癌本身或並存的肝硬化引起，常見於病程晚期，故常是致死的原因。
3.5.1 肝性腦病
常爲終末期的併發症，佔死亡原因的34.9%。
3.5.2 消化道出血
佔死亡原因的15.1%。合併肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者可因門靜脈高壓而引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血。也可因胃腸粘膜糜爛、凝血機制障礙等而出血。
3.5.3 肝癌結節破裂出血
發生率約9～14%。肝癌組織壞死、液化可致自發破裂或因外力而破裂。如限於包膜下可有爭驟疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激徵，嚴重者可致血性休克或死亡。輕者經數天出血停止，疼痛漸減輕。
3.5.4 血性胸腹水
膈面肝癌可直接浸潤或經血流或淋巴轉移引起血性胸水，常見於右側。
3.5.5 繼發感染
因癌腫長期的消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學治療後血白細胞下降者，易併發各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等。
3.6 原發性肝癌的診斷
肝癌患者在早期往往沒有明顯的特異性症狀[1]。即使有些症狀，如右上腹不適、腹脹、乏力等，也只是肝硬化而非肝癌本身的症狀[1]。直至出現腹部觸及腫塊、疼痛等症狀，通常已經失去了最佳治療時機[1]。診斷主要依靠病史、臨牀表現、血清甲胎蛋白（AFP）和肝髒影像學檢查，並由組織病理學確診[1]。
3.6.1 流行病學史
詢問患者有關肝癌的相關危險因素及遺傳性肝病家族史[1]。95%的肝癌患者具有HBV感染的背景，10%有HCV感染背景，還有部分患者HBV和HCV重疊感染[1]。
3.6.2 臨牀表現
原發性肝癌的症狀體徵隨病竈位置及大小、是否伴發肝硬化及嚴重程度而有差異[1]。輕到中度的上腹痛、早飽感、可觸及的上腹部包塊或體重下降等，提示病竈較大[1]。梗阻性黃疸少見，或由於腫瘤侵犯膽道系統或膽道出血引起[1]。腹水則可能因潛在的肝硬化、腹膜疾病或門脈高壓引起[1]。還可能由於轉移性疾病出現骨痛、腹瀉、咳嗽、胸痛及勞累性呼吸困難[1]。腫瘤破裂引發腹腔出血是一種嚴重併發症，通常發生於乙肝病毒感染但無肝硬化的患者，表現爲突然發生的劇烈腹痛，伴腹脹、急性血容量不足及低血壓[1]。發熱則可能與病竈中心腫瘤壞死有關[1]。
3.6.3 實驗室檢查
甲胎蛋白是目前常用且簡單實用的檢查指標[1]。我國60%以上的肝癌患者血清AFP>20ng/ml[1]。但並非所有肝癌都分泌AFP，約20%的患者血清AFP未見異常[1]。與病毒性肝炎相關的患者AFP升高的可能性大，與酒精相關的患者血清AFP升高的可能性則較小[1]。另外，妊娠、沒有肝癌的慢性乙型和丙型肝炎患者及生殖腺起源腫瘤（如睾丸癌、卵巢癌等）和極少數胃、胰、膽管、結直腸癌也可升高，但絕對值通常不如肝細胞癌高[1]。
⑴AFP：AFP是當前診斷肝細胞癌最特異的標誌物。AFP是胎兒時期肝臟合成的一種胚胎蛋白，當成人肝細胞惡變後又可重新獲得這一功能。由於孕婦、新生兒及睾丸或卵巢的生殖腺胚胎癌亦可出現，入AFP對肝細胞肝癌僅有相對特異的診斷價值。因檢測方法靈敏度的提高，在一部份肝炎、肝硬化及少數消化道癌如胃癌、結腸癌、胰腺癌等轉移性肝癌亦可測得低濃度AFP。故AFP檢測結果，必須聯繫臨牀纔有診斷意義。
目前多采用放射免疫法（RIA）或AFP單克隆抗體酶免疫（EIA）快速測定法檢測血清AFP含量，正常人血清中可沒理微量，小於20μg/L水平。肝細胞癌增高者佔70～90%。通常AFP濃度與腫瘤大小有相關，但個體差異較大，一般認爲病理分化接近正常肝細胞或分化程度極低者AFP常較低或測不出。國外公認標準往往偏高，易於漏診。我國重視中等和低濃度AFP增高的動態觀察。臨牀實踐中對AFP低濃度者常須結合影像診斷技術進行隨訪，有助於及早確立診斷。肝癌常發生在慢性活性肝病基礎上故須加以鑑別。慢性肝炎，肝炎後硬化有19.9%～44.6%患者AFP增高，濃度多在25～200μg/L之間，良性肝病活動常先有丙轉氨酶明顯升高，AFP呈相隨或同步關係，先高後低，一般在1～2月內隨病情好轉，轉氨酶下降，AFP隨之下降呈“一過性”。有時良好肝病活動AFP亦可呈反覆波動、持續低濃度等動態變化，但必須警惕肝病活動的同時可能有早期癌存在。
AFP存在有一定的假陽性率及假陰性率[1]。因此，對於AFP異常升高的患者，尚需結合流行病學及臨牀影像相關檢查進一步確定診斷；對於常年患有慢性肝病的患者，血清AFP正常並不能排除肝癌，應結合臨牀表現決定是否做進一步檢查[1]。
⑵其他肝癌標誌物的檢測：近年來現血清AFP陰性的原發性肝癌有增多趨勢，因此，開發更新、更特異、更敏感的標誌物已成爲緊迫的課題，尋找癌胚特性的同工酶及異質體；尋找特異亞組成成份爲當前肝癌血清標誌物研究的方向。近年來國內外報道對肝癌診斷具有較高價值的有：
①r-GT同工酶（GGTⅡ）：應用聚丙烯酰胺梯度電泳分離法可顯示同工酶12條帶。Ⅰ´、Ⅱ、Ⅱ´帶是原發性肝癌的特異條帶，陽性率爲79.7%，AFP陰性者此酶陽性率爲72.7%。
②甲胎蛋白異質體（Fuc AFP）：目前以扁豆凝集素（LCA）親和交叉免疫自顯影法測定AFP異質體診斷價值爲高。有二種異質體即LCA非結合型（AFP-N-L）和結合型（AFP-R-L）。肝癌含AFP-N-L平均49.13±27.20%（0～100%），＜75%爲肝癌診斷標準，陽性率86.0%，隨病情惡化而降低。非癌肝病AFP-N-L爲93.30±7.66%，假陽性率爲1.6%。
③異常凝血酶原：肝臟合成凝血酶原無活性前體，經維生素K，r羧化爲活性形式。肝癌時，肝癌細胞的微粒體內維生素K依賴性羧化體系功能障礙，羥化酶活力下降，導致穀氨酸羧化不全，從而形成異常凝血酶原。最近人們發現肝癌細胞自由具有合成和釋放異常凝血酶原的功能。國內用放射免疫自顯影法測定異常凝血酶原≥250μg/L，爲標準，肝癌陽性率爲69.4%，AFP低濃度和AFP陰性肝癌的陽性率分別爲68.3%和65.5%，小肝癌符合率爲62.2%，多數資料表明異常凝血酶原對原發性肝癌有較高的特異性性，各種非癌肝病、繼發性肝癌及良性肝腫瘤的假陽性極低，可能成爲有價值的肝癌標誌物。
④血清巖藻糖苷酶（AFu）：AFu屬溶酶體酸性水解酶類，主要生理功能是參與巖糖基的糖蛋白、糖脂等生物活性大分子的分解代謝。AFu超過110Kat/L應考慮原發性肝癌，國內報道AFu診斷原發性肝癌的陽性率爲81.2%，對AFP陰性肝癌和小肝癌陽性率分別爲76.1%和70.8%，繼發性肝癌、良性肝佔位病變均陰性，但肝硬化、慢性肝炎的假陽性較高。
⑤M2型丙酮酸激酶（M2-PyK）：丙酮酸激酶（PyK）是糖酵解中的關鍵酶，有L，R，M1M2（k）型4種同工酶，胎肝及肝癌組織中主要是M2（K）可視爲一種癌胚蛋白，ELIS夾心法可測到Pg級微量靈敏度高的癌標誌。正常值爲575.8±259.5ng/L肝癌者較正常高5倍，在小肝癌階段即明顯增高，分化愈差M2-PyK值得高愈明顯。陽性率5.2%，消化道腫瘤亦可升高，而肝炎、良性肝腫瘤不高。
⑥同工鐵蛋白（AIF）：同工鐵蛋白在肝癌時由於肝癌細胞合成增多，釋放速度加快故對肝癌診斷有一定意義。正常人爲16～210μg/L300μg/L爲診斷界值，肝癌患者72.1%超過此值，假陽性爲10.3%，AFP陰性或低濃度AFP肝癌陽性率66.6%，＜5cm的小肝癌陽性率62.5%。
⑦α-抗胰蛋白酶（AAT）：人肝癌細胞具有合成分泌AAT的功能，當腫瘤合併細胞壞死和炎症時升高，用免疫過氧化酶技術顯示肝癌時高於4000ng/L者佔74.9%，良性肝病爲3～10.9%，AFP陰性肝癌陽性率22.7%。
⑧醛縮酶同工酶A（ALD-A）：肝癌時ALD-A出現並增高＞800ng/ml時有助診斷，AFP陰性肝癌陽性率爲73.6%。
綜述上述肝癌標誌物對原發性肝癌尤其是AFP陰性病例的診斷有輔助意義，但仍不能取代AFP在肝癌診斷中的地位。根據實踐經驗聯合檢測優於單檢測，血清AFP檢測聯合1～2茂肝癌標誌物即可明顯提高原發性肝癌的陽性檢出率。臨牀分析中尚應結合病史、影像診斷學或組織學資料綜合判斷，才能得出準確結論。
3.6.4 影像學檢查
現代醫學影像學手段也爲肝癌的診斷提供了很大幫助，爲肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治療方案提供了可靠的依據[1]。
3.6.4.1 超聲
超聲屬非侵入性檢查，可顯示肝癌的大小、形態、部位，診斷符合率可達90%以上[1]。超聲造影技術的發展，大大提高了超聲檢查對肝臟腫瘤的診斷價值[1]。
實時超聲顯像（us）：超聲顯像以其顯示實質軟組織臟器病變的靈敏度高和對人體組織影響小兩大特點以及費用低廉而廣泛用於臨牀，隨小肝癌逐漸增大超聲顯像顯示內部回聲由低迴聲高回聲、混合回聲變化。直徑小於2cm的腫瘤常見低迴聲結節型；2～3cm者顯示低迴聲與周圍回聲頻率相同；3～5cm者多爲周圍低迴聲；而5cm以上者多爲高回聲或混合回聲。隨腫瘤增大除上述多型性和多變性特點外，肝細胞癌尚具以下特徵：①聲暈 （Halo）具有清晰的腫瘤包膜，結節中心呈比較均勻高回聲而鄰近包膜部位爲一低迴聲暗環爲“聲暈”，系纖維包膜或解釋爲腫瘤周圍血管。②結節中結節：在高回聲型腫瘤區內具有不同回聲的結節，提示肝細胞癌中生長的新瘤竈。超聲顯像在作肝癌定位外，並可顯示門脈主幹及其分枝內有否癌栓形成，瞭解腫塊與大血管的解剖關係，有否癌腫播散及腹腔內淋巴結轉移，對術前確定治療方案，估計切除可能性及選擇肝動脈栓塞適應證和術後監測復發均有重要價值。
近年來，彩色多普勒血流成像已廣泛用於臨牀，除顯示佔位病變外尚可顯示測量進出腫瘤的血流，以鑑別佔位病竈的血供情況，推測腫瘤性質。超聲導引下穿刺活檢和瘤內局部注射已廣泛用於小肝癌的診斷和治療。採用高分辯率的術中超聲顯像可精確定位以提高手術切除率。
3.6.4.2 CT
CT是肝癌診斷的重要手段[1]。腹部增強CT掃描可清楚地顯示肝癌的大小、數目、形態、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度及腫瘤與肝內重要結構的關係[1]。對於肝癌的明確診斷及與其他肝臟佔位的鑑別診斷均有重要意義[1]。同時可確定肝癌的分期，對於指導治療及判斷預後有重要意義[1]。CT的精確度高於超聲，可提高診斷的準確性[1]。
在各種影像檢查中，CT最能反映肝臟病理形態表現，如病竈大小、形態、部位、數目及有無病竈內出血壞死等。從病竈邊緣情況可瞭解其浸潤性，從門脈血管的癌栓和受侵犯情況可瞭解其侵犯性，CT被認爲是補充超聲顯像估計病變範圍的首選非侵入性診斷方法。肝癌的CT表現，平掃表現：病竈一般爲低密度，低於周圍肝實質密度，部分病竈周圍有一層更低密度的環影（暈圈徵）。結節型邊緣較清楚，巨塊型和混合型邊緣多模糊和部分清楚。增強表現：靜脈注射碘造影劑後病竈和肝組織密度得到不到程度的提高，謂之增強。包括：①動態增強掃描；採用團注法動態掃描或螺旋CT快速掃描，早期（肝動脈期）病竈呈高密度增強，高於周圍正常肝組織時間10～30秒，隨後病竈密度迅速下降，接近正常肝組織爲等密度，此期易遺漏；病竈密度繼續下降肝組織呈低密度竈，此期可持續數分鐘，動態掃描早期增強圖易於發現腫塊直徑小於1cm或1～2cm的衛星竈，亦有腲於小病竈的發現。②非動態掃描：普通掃描每次至少15秒以上，故病竈所處肝臟層面可能落在上述動態掃描的任何一期而呈不同密度，極大部分病竈落在低密度期，因此病竈較平掃時明顯降低。門脈系統及其他系統受侵犯的表現：原發性肝癌門靜脈系統癌栓形成率高，增強較長顯示未強化的癌栓與明顯強化的血液間差異大，表現條狀充盈缺損致門脈主幹或分支血管不規則或不顯影像。少數病人有下腔靜脈癌栓形成。肝門侵犯可造成肝內膽管擴張，偶見腹膜後淋巴結腫大，腹水等。肺部轉移在胸部CT檢查時呈現異常，比X線胸處敏感。
近年來新的CT機器不斷更新，CT檢查技術的不斷改進，尤其是血管造影與CT結合技術如肝動脈內插管直接注射造影劑作CT增強的CTA（CT-Angiography）、於腸繫膜上動脈或脾動脈注射造影劑於門靜脈期行CT斷層掃描（CTAP），以及血管造影時肝動脈內注入碘化油後間隔2～3周行CT平掃的Lipiodol-ct，（Lp-CT）等方法，對小肝癌特別是1cm以的微小肝癌的檢出率優於CT動態掃描。但上述多種方法中仍以CT平掃加增強列爲常規，可疑病竈或微小肝癌選用CTA和CTAP爲確診的最有效方法。
3.6.4.3 MRI
MRI能夠提高小肝癌檢出率，同時對肝癌與肝臟局竈性增生結節、肝腺瘤等的鑑別有較大幫助，可以作爲CT檢查的重要補充[1]。
肝癌時T1和T2馳豫時間延長，半數以上病例T1加權圖腫瘤表現爲較周圍肝組織低信號強度或等信號強度，而在T1加權圖上均顯示高信號強度。原發性肝癌MRI的特性表現：①腫瘤的脂肪變性，T1馳豫時間短，T1加權圖產生等或高信號，T2加權圖示不均勻的高信號強度，病竈邊緣不清楚，而肝癌伴纖維化者T1馳豫時間長則產生低信號強度。②腫瘤包膜存在，T1加權圖表現爲腫瘤周圍呈低信號強度環，T2加權圖顯示包膜不滿意。③腫瘤侵犯血管，MRI優點是不用注射造影劑即可顯示門靜脈肝靜脈分枝、血管的受壓推移，癌栓時T1加權圖爲中等信號強度，T2加權圖呈高信號強度。④子結節在T2加權圖爲較正常肝實質高的信號強度。
3.6.4.4 PET-CT
PET-CT可瞭解整體狀況和評估腫瘤轉移情況，更能全面地判斷腫瘤的分期及預後，但價格昂貴，一般不作爲首選檢查[1]。
3.6.4.5 原發性肝癌血管造造影
非損傷性方法如超聲、CT、MRI已能發現很多小肝癌。但血管造影在肝癌的診斷中仍佔一定地位，對 2觀以下的小肝癌造影術往往能更精確迅速地作出診斷。目前國內外仍沿用Seleinger經皮穿刺激股動脈插管法行肝血管造影，以扭曲型導管超選擇成功率最高，爲診斷肝癌，瞭解肝動脈走向和解剖關係，導管插入肝總動脈或肝固有動脈即可達到目的，如疑血管變異可加選擇性腸繫膜上動脈造影。如目的在於栓塞治療，導管應儘可能深入超選擇達接近腫瘤的供血動脈，減少對非腫瘤區血供影響。肝癌的血管造影表現有：①腫瘤血管和腫瘤染色，是小肝癌的特徵性表現，動脈期顯示腫瘤血管增生紊亂，毛細血管期示腫瘤染色，小肝癌有時僅呈現腫瘤染色而無血管增生。治療後腫瘤血管減少或消失和腫瘤染色變化是判斷治療反應的重要指標。②較大腫瘤可顯示以下惡性特徵如動脈位置拉直、扭曲和移位；腫瘤湖，動脈期造影劑積聚在腫瘤內排空延遲；腫瘤包繞動脈徵，腫瘤生長浸潤使被包繞的動脈受壓不規則或例僵直；動靜脈瘻，即動脈期顯示門靜脈影；門靜脈癌栓形成，靜脈期見到門靜脈內有與其平行走向的條索狀“絨紋徵”提示門靜脈已受腫瘤侵犯，有動靜脈瘻同時存在時此徵可見於動脈期。血管造影對肝癌檢測力取決於病竈新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易顯示。
數字減影血管造影（DSA）肝動脈造影屬侵入性檢查，可較明確地顯示肝臟的小病竈及腫瘤血供情況，明確診斷後還可通過注射碘油來堵塞腫瘤的供養血管達到治療目的[1]。但肝動脈造影屬於有創檢查，其他檢查未能確診和準確評估病情時，才考慮採用[1]。
近年來發展有數字減影血管造影（DSA），即利用電子計算機把圖像的視頻信號轉換成數字信號，再將相減後的數據信號放大轉移成視頻信號，重建模擬圖像輸出，顯示背景清晰，對比度增強的造影圖像。肝血管造影檢查意義不僅在診斷，鑑別診斷，在術前或治療前要用於估計病變範圍，特別是瞭解肝內播散的子結節情況；血管解剖變異和重要血管的解剖關係以及門靜脈浸潤可提供正確客觀的信息。對送煤手術切除可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價值。血管造影檢查不列入常規檢查項目，僅在上述非創傷性檢查不能滿意時方考慮應用。此外血管造影不僅起診斷作用，有些不宜手術的患者可在造影時立即進行化療栓塞或導入抗癌藥物或其他生物免疫製劑等。
3.6.4.6 放射性核素顯像
肝膽放射性核素顯像是採用γ照像或單光子發射計算機斷層儀（SPECT）近年來爲提高顯像效果致力於，尋找特異性高、親和力強的放射性藥物，如放射性核素標記的特異性強的抗肝癌的單克隆抗體或有關的腫瘤標誌物的放射免疫顯象診斷已始用於臨牀，可有效的增加放射活性的癌/肝比；99mTc-PMT（99mTc-吡多醛五甲基色氨酸）爲一理想的肝膽顯像劑，肝膽通過時間短，肝癌、肝腺瘤內無膽管系統供膽汁排泄並與PMT有一定親和力故可在肝癌、肝腺瘤內濃聚停留較長時間，在延遲顯像（2～5小時）時肝癌和肝腺瘤組織中的99mTc-PMT仍滯留，而周圍肝實質細胞中已排空，使癌或腺瘤內的放射性遠高於正常肝組織而出現“熱區”。故臨牀應用於肝癌的定性定位診斷；如用於AFP陰性肝癌的定性診斷；鑑別原發性和繼發性肝癌；肝外轉移竈的診斷和肝腺瘤的診斷。由於肝細胞癌陽性率僅60%左右，且受儀器分辯力影響，2cm以內的病變尚難顯示，故臨牀應用尚不夠理想。
3.6.5 組織病理學診斷（肝穿刺病理）
組織病理學診斷（肝穿刺病理）有確定診斷的意義，目前多在CT或 B超引導下完成[1]。近年來在實時超聲或CT導引下活檢或細針穿刺行組織學或細胞學檢查，是目前獲得2cm直徑以下小肝癌確診的有效方法。但近邊緣的肝癌易引起肝癌破裂，此外，並有針道轉移的危險。
3.6.6 臨牀診斷
1．如無其他肝癌證據，AFP對流法陽性或放免法AFP＞400ng/ml，持續四周以上，並能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉移性肝癌者。
2．影像學檢查有明確肝內實質性佔位病變，能排除肝血管瘤和轉移性肝癌，並具有下列條件之一者：
①AFP＞20ng/ml。②典型的原發性肝癌影像學表現。②無黃疸而AKP或r－GT明顯增高。④遠處有明確的轉移性病竈或有血性腹水，或在腹水中找到癌細胞。⑤明確的乙型肝炎標誌物陽性的肝硬化。
3.6.7 定性診斷
原發性肝癌的定性診斷需綜合分析病人的症狀、體徵及各種輔助檢查資料。
1．症狀、體徵同前。
2．輔助檢查。
①甲胎蛋白（AFP）實驗：對流電泳法陽性或放免法測定＞400mg/ml；持續四周，並排除妊娠、活動性肝病及生殖腺胚胎源性腫瘤。
②其他標誌檢查：鹼性磷酸酶（A1（P）約有20％的肝癌病人增高。r-谷丙氨酰轉肽酶（r-GT）70％肝癌病人升高。5—核甘酸二脂酶同功酶V（5－NPDase-v），約有80％的病人此酶出現轉移性肝癌病人陽性率更高。α－抗胰蛋白酶（α－AT）約90％的肝癌病人增高。鐵蛋白酶，905肝癌病人含量增高。癌胚抗原（CEA）肝癌病人中70％增高。異常凝血酶原＞300mg/ml。
③肝功能及乙型肝炎抗原抗體系統檢查，肝功能異常及乙肝標誌物陽性提示有原發性肝癌的肝病基礎。
④各種影像檢查，提示肝內佔位性病變。⑤腹腔鏡和肝穿刺檢查：腹腔鏡可直接顯示肝表面情況；肝穿刺活檢。
3.6.8 定位診斷
1．B超檢查，獲得肝臟及鄰近臟器切面影圖，可發現2—3cm以下的微小肝癌。
2．放射性核素肝臟顯像，病變的大小在2c2n以上才能呈現陽性結果。
3.CT及MRI：有利於肝癌的診斷。當肝癌直徑小於2cm或密度近似正常肝實質CT難以顯示。肝癌呈瀰漫性，CT不易發現；區別原發性或繼發性肝癌有困難。經造影增強肝影后可顯示直徑在1～2cm的病竈。MRI具有叮的優點，能更清楚的顯示肝癌的轉移性病竈，可作不同方位的層面掃描。
4．選擇性肝動脈造影及數字減影造影，選擇性肝動脈造影（DSA），是一種靈敏的檢查方法，可顯示直徑在lcm以內的肝癌。
綜上所述，若AFP明顯升高，加上典型超導圖像可初步診斷原發性肝癌；對AFP陰性或低濃度者應適當選擇AFP以外的肝癌標誌物，影象診斷亦有定性、定位診斷價值，CT檢查造影劑增強或動態增強掃描，有助於肝癌診斷。磁共振的特徵性表現可助肝癌的診斷和鑑別診斷，放射免疫顯象診斷有較高特異性。微小肝癌的診斷和與某些小的良性病變的鑑別尚有待深入研究。
3.7 需要與原發性肝癌鑑別的疾病
原發性肝癌有時須與下列疾病相鑑別。
3.7.1 繼發性肝癌
繼發性肝癌（secondary liver cancer）肝臟血源豐富，其他癌腫可轉移至肝臟。我校病理解剖資料，繼發性肝癌爲原發性肝癌的1.2倍，其中以繼發於胃癌的最多，其次爲肺、結腸、胰等的癌腫。繼發性肝癌大多爲多發性結節，臨牀以原發癌表現爲主，少數可僅有繼發性肝癌的徵象如肝腫大、肝結節、肝區痛、黃疸等。除個別來源於胃、結腸、胰的繼發性肝癌病例外，血清AFP多呈陰性。
3.7.2 肝硬化、肝炎
原發性肝癌常發生在肝硬化基礎上，兩者鑑別常有困難。鑑別在於詳細病史、體格檢查聯繫實驗室檢查。肝硬化病情發展較慢有反覆，肝功能損害較顯着，血清AFP陽性多提示癌變。少數肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常爲“一過性”且往往伴有轉氨酶顯着升高，而肝癌則血清AFP持續上升，往往超過500ng/ml，此時與轉氨酶下降呈曲線分離現象。甲胎蛋白異質體LCA非結合型含量＞75%提示非癌肝病。
3.7.3 肝膿腫
肝膿腫臨牀表現發熱、肝區疼痛和壓痛明顯，反覆多次超聲檢查常可發現膿腫的液性暗區。超聲導引下診斷性肝穿刺，有助於確診。
3.7.4 其他肝臟良性腫瘤或病變
如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、膽嚇癌、膽管癌、結腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜後腫瘤等易與原發性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多爲陰性可助區別外，病史、臨牀表現不同，特別超聲、CT MRI等影像學檢查、胃腸道X線檢查等均可作出鑑別診斷。目前與小肝癌相混淆的肝臟良性病變如腺瘤樣增生、肝硬化再生結節、局竈性結節性增生等鑑別尚有一定困難，定期隨訪必要時作實時超聲引導下穿刺活檢可助診斷。不能排除惡性腫瘤時爲不失早期根治機會必要時亦可考慮剖腹探查。
3.8 原發性肝癌的治療方案
肝癌治療總的原則是早期發現和早期診斷[1]。早期治療是改善肝癌預後的最主要因素。常見的治療方法有外科手術切除及局部治療（如經導管肝動脈化療栓塞治療、局部消融治療和外科減瘤術）等[1]。早期肝癌應儘量採取手術切除。對不能切除的大肝癌亦可採用多模式的綜合治療。全身化療臨牀不常應用[1]。近年有分子靶向藥物治療原發性肝癌[1]。
3.8.1 手術治療
外科治療仍是目前公認的肝癌唯一可能根治的手段，可以顯著延長患者的生存期，多模式的綜合治療和多學科團隊聯合診療能明顯改善患者的預後[1]。
早期切除是提高生存率的關鍵，腫瘤越小，五年生存率越高。手術適應證爲：①診斷明確，估計病變侷限於一葉或半肝者；②無明顯黃疸、腹水或遠處轉移者；③肝功能代償尚好，凝血酶時間不低於50%者；④心、肝、腎功能耐受者。在肝功能正常者肝切除量不超過70%；中度肝硬化者不超過50%，或僅能作左半肝切除；嚴重肝硬化者不能作肝葉切除。手術和病理證實約80%以上肝癌合併肝硬化，公認以局部切除代替規則性肝葉切除無期效果相同，而術後肝功能紊亂減輕，手術死亡率亦降低。由於根治切除仍有相當高的複發率，故術後宜定期複查AFP及超聲顯象以監察復發。
由於根治切除術後隨訪密切，故常檢測到“亞臨牀期”復發的小肝癌，乃以再手術爲首選，第二次手術後五年生存率仍可達38.7%。肝移植術雖不失爲治療肝癌的一種方法，國外報道較多，但在治療肝癌中的地位長期未得到證實，術後長期免疫抑制劑的應用，病人常死於復發。對發展中國家而方，由於供體來源及費問題近年仍難以推廣。
3.8.2 姑息性外科治療
適於較大腫瘤或散在分佈或靠近大血管區，或合併肝硬化限制而無法切除者，方法有肝動脈結紮和（或）肝動脈插管化療、冷凍、激光治療、微波治療，術中肝動脈栓塞治療或無水酒精瘤內注射等，有時可使腫瘤縮小，血清AFP下降，爲二步切除提供機會。
3.8.3 多模式的綜合治療
多模式的綜合治療是近年對中期大肝癌積極有效的治療方法，有時使不能切除的大肝癌轉變爲可切除的較小肝癌。其方法有多種，一般多以肝動脈結紮加肝動脈插管化療的二聯方式爲基礎，加外放射治療爲叄聯，如合併免疫治療四聯。以叄聯以上效果最佳。經多模式綜合治療患者腫瘤縮小率達31%，因腫瘤明顯縮小，獲二步切除，二步切除率達38.1%。上海醫科大學肝癌研究所亦曾研究超分割放療及導向治療，超分割外放射和肝動脈插管化療聯合治療的方法是：第一週肝動脈導管內化療順氯氨鉑（CDDP）每日20mg，連續3天。第二週肝腫瘤區局部外放射上、下午各2.5Gy（250rads），連續3天；二週爲一療程，如此隔週交替可重複3～4個療程。導向治療，以131I-抗肝癌鐵蛋白抗體或抗肝癌單克隆抗體或131I-lipiodol肝動脈導管內注射，每隔1～2月一次，治療間期動脈內化CDDP 20mg每日一次，連續3～5天。若上述治療同時加免疫治療如干擾素、香菇多糖、白介素-2等則更佳。
3.8.4 肝動脈栓塞化療（TAE）
經導管肝動脈化療栓塞（transeatheter arterial chemoembolization，TACE） TACE包括肝動脈栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）和肝動脈灌注化療（hepatic arterial infution，HAI），主要適用於以肝右葉爲主或多發病竈或術後復發而無法再手術切除的肝癌[1]。該手段方法簡便，療效確切，半數以上患者經治療後腫瘤縮小，部分病例甚至可能重新獲得手術切除的機會而被“二步切除”[1]。
肝動脈栓塞化療（TAE）是80年代發展的一種非手術的腫瘤治療方法，對肝癌有很好療效，甚至被推薦爲非手術療法中的首選方案。多采用碘化油（lipiodol）混合化療法藥或131I或125I-lipiodol、或90釔微球栓塞腫瘤遠端血供，再用明膠海棉栓塞腫瘤近端肝動脈，使之難以建立側支循環，致使腫瘤病竈缺血壞死。化療藥常用CDDP80～，加100mg5Fu 1000mg絲裂黴素10mg〔或阿黴素（ADM）40～60mg〕，先行動脈內灌注，再混合絲裂黴素（MMC）10mg於超聲乳化的Lipiodol內行遠端肝動脈栓塞。肝動脈栓塞化療應反覆多次治療，效果較好。根據我院放射科資料，345例不能手術切除的較大肝癌，單純肝動脈灌注化療一年生存率僅爲11.1%，合併肝動脈栓塞治療一年生存率提高到65.2%，隨訪生存最長52月，30例腫瘤縮小獲手術切除機會。對肝功能嚴重失代償者此法屬禁忌，門脈主幹癌栓阻塞者亦不相宜。
目前常用單藥方案爲多柔比星（ADM），具體用藥方法爲[1]：
目前一些新藥對於原發性肝癌的治療也發揮了一定作用，例如：吉西他濱、α-干擾素等，但療效並不理想，效率低，生存時間改善不明顯[1]。表柔比星（EPI）可代替多柔比星（ADM）應用於TACE當中，與10-羥基喜樹鹼（HCPT）、氟尿嘧啶（5-Fu）、順鉑（DDP）、絲裂黴素（MMC）等聯合應用，以增強療效[1]。常見的TACE聯合方案有EPI/ADM+HCPT+5-Fu，EPI/ADM+DDP+5- Fu，EPI/ADM+MMC+5-Fu等[1]。
3.8.5 抗病毒治療
乙肝病毒感染是我國PLC的主要病因，高病毒載量是 PLC發生、發展及預後的重要影響因素[1]。各種抗腫瘤的治療手段均有激活乙肝病毒的潛在可能性，影響抗腫瘤治療的實施和效果，故抗病毒治療是乙肝相關性肝癌的最基本的病因治療[1]。目前應用於慢性乙型肝炎病毒性肝癌的抗病毒治療的藥物主要有核酸類似物（NA）與聚乙二醇干擾素（PEG-INF-α）兩類[1]。 NA通過抑制病毒而發揮作用，但易發生耐藥；PEG-INF-α具有抗病毒與免疫調節的雙重作用機制[1]。PLC患者如檢查發現HBV複製活躍，必須及時地積極地抗病毒治療[1]。
3.8.6 無水酒精瘤內注射
超聲導下經皮肝穿於腫瘤內注入無水酒精治療肝癌。以腫瘤直徑≤3cm，結節數在3個以內者伴有肝硬化而不能手術的肝癌爲首選。對小肝癌有可能治癒。≥5cm效果差。
3.8.7 放射治療
由於放射源、放射設備和技術的進步，各種影像學檢查的準確定位使放射治療在肝癌治療中地位有所提高，療效亦有所改善。放射治療適於腫瘤仍侷限的不能切除肝癌，通常如能耐受較大劑量，其療效也較好，外放射治療經歷全肝放射、局部放射、全肝移動條放射、局部超分割放射、立體放射總量超過近有用質子作肝癌放射治療者。有報道放射總量超過40Gy（4000rads容氣量）合併理氣健脾中藥使一年生存率達72.7%，五年生存率達10%，與手術、化療綜合治療可起殺滅殘癌之作用，化療亦可輔助放療起增敏作用。肝動脈內注射Y-90微球、131I-碘化油、或同位素標記的單克隆抗體等可起內放射治療作用。
3.8.8 靶向治療
應用特異性抗體和單克隆抗體或親腫瘤的化學藥物爲載體，標記核素或與化療藥物或免疫毒素交聯進行特異性導向治療，是有希望的療法之一。臨牀已採用的抗體有抗人肝癌蛋白抗體、抗人肝癌單克隆抗體、抗甲胎蛋白單克隆抗體等。“彈頭”除131I125I外已試用90Y，此外毒蛋白和化療藥物與抗體的交聯人源單抗或基因工程抗體等正在研究中。
肝癌複雜的分子發病機制提示其可能存在着多個潛在的治療靶點[1]。近年一些分子靶向新藥在治療肝癌的研究和臨牀應用方面已經取得了一定的進展，例如表皮生長因子受體（EGFR）抑制劑，抗腫瘤血管生成製劑（貝伐珠單抗，bevacizumab）及多激酶抑制劑（索拉非尼，sorafenib）[1]。其中索拉非尼通過國內外的臨牀試驗結果表明，其可延長患者生存時間達2～3個月，延緩疾病發展時間爲73%，但該藥物價格較爲昂貴，同時可能會伴有腹瀉、皮疹、高血壓、手足綜合徵等較嚴重的不良反應[1]。
3.8.9 化療
對肝癌較爲有效的藥物以CDD[P爲首選，常用的還有5Fu、阿黴素（ADM）及其衍生物、絲裂黴素、VP16和氨甲喋呤等。一般認爲單個藥物靜脈給藥療效較差。採用肝動脈給藥和（或）栓塞，以及配合內、外放射治療應用較多，效果較明顯。對某些中晚期肝癌無手術指徵，且門靜脈主幹癌栓阻塞不宜肝動脈介入治療者和某些姑息性手術後患者可採用聯合或序貫化療，常用聯合方案爲順氯氨鉑20mg+5Fu750mg～100mg靜脈滴注共5天，每月一次，3～4次爲一療程。阿黴素40～60mg第一天，繼以5Fu500mg～750mg靜脈滴注連續5天，每月一次連續3～4次爲一療程，上述方案效果評價不一。
3.8.10 生物治療
生物治療不僅起配合手術、化療、放療以減輕對免疫的抑制，消滅殘餘腫瘤細胞的作用。近年來，由於基因重組技術的發展，使獲得大量免疫活性因子或細胞因子成爲可能。應用重組淋巴因子和細胞因子等生物反應調節因子（BRM）對腫瘤生物治療已引起醫學界普遍關注，已被認爲是第四種抗腫瘤治療，目前臨牀已普遍應用α和γ干擾素（IFN）進行治療，天然和重組IL-2，TNF業已問世，此外，淋巴因子激活的殺傷細胞-LAK細胞腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）等已開始試用。所用各種生物治療劑的療效仍有待更多的實踐和總結。基因治療爲肝癌的生物治療提供了新的前景。
3.8.11 中草藥
中草藥扶正抗癌適用於晚期肝癌患者和肝功能嚴重失代償無法耐受其他治療者，可起改善機體全身狀況，延長生命的作用，亦可配合手術、放療和化療以減少不良反應，提高療效。
綜上所述，早期肝癌宜遲早手術切除，不能切除者首選肝動脈栓塞化療。無水酒精瘤內注射適用於肝功能欠佳不宜手術的小肝癌，有可能起根治效果；中期大肝癌宜採用肝動脈插管結紮爲主的多模式治療或肝動脈栓塞化療以處殺傷腫瘤細胞減少腫瘤負荷，待腫瘤縮小後爭取二步或序貫手術切除。晚期肝癌以中草藥爲主的中西綜合治療可望改善症狀延長生存期。導向治療已取得初步成功，基因治療已前景在望。
3.8.12 併發症的治療
併發症須積極處理，如食管或胃底豁脈島張板裂出血、腹水、肝功能衰竭、肝性昏迷、癌結節破裂等，均應予以內外科綜合治療。
3.9 肝癌患者的護理
5．保持病人心態平靜，力爭做到勿急、勿躁、勿怒。
6．晚期肝癌禁食粗纖維食物，如芹菜等，防止刺破曲張的食管靜脈而引起吐血、嘔血。
3.10 原發性肝癌的預防
積極防治毒性肝炎，對降低肝癌發病率有重要意義。乙肝病毒滅活疫苗預防注射不僅起防治肝炎效果，對肝癌預防必將起一定作用。預防糧食黴變、改進飲水水質亦是預防肝癌的重要措施。
在肝癌的預防尚未完善之際，肝癌的早期發現、早期診斷、早期治療在腫瘤不上被稱之爲“二級預防”。我國自70年代應用甲胎蛋白進行肝癌普查以來，原發性肝癌的診斷進入了亞臨牀水平，早期肝癌比例不斷增高，五年生存率亦明顯提高。80年代以來對高危人羣（肝炎史、HBsAg陽性、40歲以上）普查的檢出率約501/10萬，是自然人羣普查檢出率的34.4倍，其中1/3是早期肝癌。以高敏感的甲胎蛋白檢測方法每年1～2次佐以超聲顯像是發現早期肝癌的基本方法。二者聯合檢出率可達97.9%，不僅可彌AFP陰性患者漏檢的不足，對低濃度AFP肝癌的及時確衣亦有重要價值。對肝癌普查存在着“耗費與效益”的矛盾，亦有人認爲普查的早期發現實質上是診斷治療上的“領先時間”（leading time）。但在目前肝癌病因預防尚未取得成效之前，普查所贏得的“領先時間”對於檢出的患者的長期生存的病例日益增多有重要價值。必須強調的是對早期發現的小肝癌應儘可能積極地採取手術切除的辦法以期達到根治目的。小肝癌根治切除後五年生存率達70%左右，而非手術治療多在二年內死亡。上海醫科大學中山醫院資料至今根治除後生存5年以上212例，其中絕大多數是普查發現的早期肝癌，故普查不僅提高早期診斷早期治療的水平，也帶動了早期肝癌發生發展的基礎醫學研究。肝癌近年來治療有長足的進步。上海醫科大學肝癌研究所報道亞臨牀肝癌根治切除後5年生存率高達72．9％，直徑＜2cm的肝癌手術切除後5年生存率高達86．4％。本病治療效果的關鍵在於早期診斷。以“改水、防黴、防肝炎”爲主要預防措施。
1．乙肝疫苗相當於肝癌疫苗：乙型肝炎疫苗的研製成功和用於臨牀，卻部分地起到了代替肝癌疫苗的作用，這是因爲肝癌的發生與乙肝的關係太密切了。乙型肝炎病毒與肝癌的相關性高達80%，乙肝病毒僅次於菸草，是人類已知的第二種致癌因素。可見廣泛乙肝疫苗接種，也同樣是預防肝癌的重要措施。
2．控制丙型肝炎：流行病學調查顯示，丙型肝炎病毒可能是發達國家肝癌的主要病因。嚴格控制輸血源，儘量減少輸血或應用血製品是減少丙型肝炎、控制肝癌發生的另一有效措施。
3．防止食物黴變：已知黃麴黴素是超劇毒物質，其致癌作用比亞硝胺類大75倍。它可誘發所有的動物發生肝癌，儘管誘發人類肝癌的問題尚無定論，學者們仍認爲它是肝癌發生的啓動因素之一，所以，要保管好各種食物不發生黴變，疑有黴變食品，即不再攝入。
4．其他：飲水污染、藥物中毒、吸菸、亞硝胺、微量元素缺乏以及遺傳等，都有協同致癌作用，所以採取保護措施、講究衛生、改善營養、增強免疫功能，杜絕濫用藥物和摒棄不良習慣等綜合措施，會有效地防止肝癌的發生。
3.11 原發性肝癌的療效評價標準
原發性肝癌的療效評價標準有以下三種。
（1）完全緩解：可見腫瘤消失並持續一月以上。
（2）部分緩解：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積縮小50％以上並持續一月以上。
（3）穩定：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積縮小不足50％，增大不超過25％並持續一個月以上。
（4）惡化：腫瘤兩個最大的相互垂直的直徑乘積增大不超過25％。
2．以甲胎蛋白的含量變化作爲衡量療效的標準。術後AFP降至正常爲手術屬根治的依據。
3．以治療後生存期爲衡量療效的標準。治療後病人生存期的長短反映了治療的最終效果，所以是最有價值的療效標準。
3.12 原發性肝癌的預後
腫瘤大小，治療方法與腫瘤的生物學特性是影響預後的重要因素，根據我們的材料獲根治性切除者五年生存率達53.0%，其中多爲小肝癌或大肝癌縮小後切除者，姑息性切除僅12.5%，藥物治療少見生存5年以上者。早期肝癌體積小，包膜完整、瘤栓少見或無、腫瘤分化好，遠處轉移少，機體免疫狀態較好，這些均是進行手術根治的有利條件。中晚期肝癌雖經多種治療綜合措施，根治機會少，易有遠處轉移預後較差。
4 中醫·原發性肝癌
肝癌（liver cancer[2][3]）是指發生於肝臟的癌病[3][3]。
4.1 古人論述
中醫無肝癌這一病名。根據肝癌具有右上腹腫塊這上症狀，部分醫家認爲《內經》記載的“月巴氣”，“在右脅下，若覆杯”，如“伏梁”，“在心下，上下行，時唾血”；《難經》所說的“息賁”，“在右脅下覆大如杯”；《諸病源候論》所說的“肝積”等病症中可能包含了本病。
4.2 中醫治療原發性肝癌近現代研究
現代中醫治療本病最早的個案報道始於5O年代末。由於本病涉及面廣，危害性大，很早就受到重視70年代，上海市肝癌協作組對全國11個地區21個醫療單位的原發肝癌3254例進行了臨牀分析，並對各種治療作了全面評價。其中以中藥爲主進行治療的佔28.7％，加上中藥與化療合併治療者共達66.5％，並且對全部Ⅱ期病人作了分析，發現中醫藥治療的近期療效優於化療。化療合併中藥應用，亦能提高療效。在肝硬化型病人中，中醫藥治法在其他各法中較爲突出。進人80年代，中醫藥治療本病的工作有了迅速發展。其間共發表了論文200餘篇，其中個案報道近60篇。中西醫結合治療本病的報道10餘篇，治療病例達千餘例；單純中醫藥治療論文130餘篇，治療病例達4000餘例。曾將中醫藥治療與化療作對照，無論在副作用、生存質量、生存率等方面均以中醫藥治法爲優。因此，對於失去手術機會的病人用中醫藥治療顯得更爲重要。在農村，限於經濟能力、技術力量、醫療設備等條件，中醫藥更成爲主要治療手段。在擴大臨牀觀察的同時，一些醫者用傳統的中醫理論對本病症治作了不少探討，並在用中醫藥預防肝癌方面也進行了探索。在診斷方面，不少醫者研究了傳統中醫診斷方法，如舌診、脈診、耳穴在肝癌診斷中的意義，還運用中醫學原理探討了肝癌病人的死亡節律，研究了中醫辨證分型與客觀指標之間的關係。在實驗研究方面，通過對多種中藥及方劑在動物實驗中的治癌作用，從各個角度揭示了中醫方藥的治療機理。所有這些工作，對促進用中醫藥治癒原發性肝癌起了良好的作用。爲了加強這方面的工作，衛生部藥政司於1990年公佈了“新藥（中藥）治療原發性肝癌臨牀研究指導原則，對診斷標準、辨證分型、臨牀分期、療效標準作了規定。這個原則，對中醫治療肝癌和研究工作，起了很好的指導作用。
4.3 原發性肝癌的中醫病因病機
建國以來，各地對原發性肝癌的病因病機進行了廣泛的討論，歸納起來有如下幾個方面：
4.3.1 氣滯血瘀
七情所傷，肝氣鬱結，或感受外邪，阻滯氣機，致氣滯不暢，日久導致血行不暢，進而形成血瘀，瘀血內積於肝，成爲肝之積症。
4.3.2 溼熱蘊毒
飲食不節，損傷脾胃；或七情所傷，肝鬱氣滯，橫逆犯脾，脾虛生溼；或外感溼熱之邪，溼停鬱而化熱，溼熱蘊毒，停滯於肝臟，而成肝之積症。
4.3.3 肝腎陰虛
肝病日久，肝鬱化火傷陰；或溼熱內蘊，灼傷陰津，致肝陰虧虛，久而傷及腎陰，遂成肝腎陰虛，臟腑失和，氣血運行不暢，痰濁內生，積聚於肝臟，而成肝積。
4.3.4 脾虛溼困
素體脾虛，或久病損傷脾氣，脾虛則生溼，溼困於脾，運化失司，氣血津液運行不暢，停滯於肝，而成肝積之症。
此外，尚有肝氣鬱結，肝鬱脾虛，肝膽溼熱，肝胃陰虛等病因病機。
4.4 療效標準
治後生存期（治後生存率），是作爲療效評定的主要標準。所謂治後生存期，是指從治療日開始，至死亡或末次診治日期爲止。
癌竈客觀療效評定標準：
顯效：B超或CT隨訪中，癌竈縮小在50％以上，並持續3個月以上。
有效：Ⅰ級：B超或CT隨訪中，癌竈縮小10％以上、50％以下，並持續6個月以上。Ⅱ級：B超或CT隨訪中，癌竈穩定或縮小10％以下，並持續6個月及6個月以上。
無效：癌竈擴大，生存期中，Ⅰ期不滿2年，Ⅱ期不滿1年，Ⅲ期不滿2個月。
4.5 原發性肝癌的中醫辨證治療
1.氣滯血瘀
2.溼熱蘊毒
3.肝腎陰虛
4.脾虛溼因
目前，各地分型尚不統一，以上四型較多，此外還有肝鬱脾虛，肝胃陰虛等症型。病人在臨牀上的表現，多爲兩個或更多型的綜合。
4.5.1 氣滯血瘀
肝癌·氣滯血瘀證（liver cancer with syndrome of qi stagnation and blood stasis[3]）是指肝氣鬱結，氣滯血瘀，以脅下痞塊巨大，脅痛引背，拒按，入夜更甚，脘腹脹滿，食慾不振，大便溏結不調，倦怠乏力，舌紫暗有瘀點、瘀斑，脈沉細或弦澀等爲常見症的肝癌證候[3]。
4.5.1.1 症狀
脅痛如錐刺，痛牽腰背，固定不移，入夜痛劇，納差，噁心，脘腹脹悶，脅下痞硬，呃逆噯氣，或伴腹水，大便不實，乏力。舌苔淡白，質紫暗，舌邊尤甚，呈紫斑狀，脈弦澀。
4.5.1.2 方藥治療
處方：柴胡、黃芩、白芍、鬱金、桃仁、?蟲、白朮、大黃、由叄七（先煎）各10克，莪術15克，半枝蓮、鱉甲（先煎）各3O克。
加減：有尿赤便祕等熱象加七葉一枝花、白花蛇舌草、龍葵；伴苔膩、脈弦滑或濡，胸悶噁心等加制半夏、茯苓、菌陳。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
4.5.2 溼熱蘊毒
肝癌·溼熱蘊毒證（liver cancer with syndrome of damp-heat and amassing poison[3]）是指溼熱蘊積成毒，以心煩易怒，身黃目黃，口乾口苦，食少，腹脹滿，脅肋刺痛，溲赤便幹，舌紫暗，苔黃膩，脈弦滑或滑數等爲常見症的肝癌證候[3]。
4.5.2.1 症狀
兩脅痞硬，刺痛不移，發熱汗出，心煩易怒，口乾口苦，身目黃染，噁心少食，便結溺赤。舌苔黃膩，舌質紅而紫暗，脈弦數稍滑。
4.5.2.2 方藥治療
處方：菌陳、山梔、黃芩、苦蔘、鬱金、莪術各9克，半枝蓮、白花蛇舌草、七葉一枝花各30克。
加減：肝區隱痛，頭昏目幹加當歸、白芍、川芎；腹水加車前子、澤瀉、腹水草。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
4.5.3 肝腎陰虛
肝癌·肝腎陰虛證（liver cancer with syndrome of yin deficiency of liver and kidney[3]）是指肝腎陰虛，虛熱內生，以脅肋隱痛，綿綿不休，腹滿脹大，青筋暴露，兼五心煩熱，低熱盜汗，納少消瘦，頭暈目眩，嘔血便血，大便乾結，舌紅，少苔，脈細數等爲常見症的肝癌證候[3]。
4.5.3.1 症狀
脅肋隱痛，低熱盛汗，棱酸腿軟，頭暈目眩，形體羸瘦，或腹脹如鼓，青筋暴露，五心煩熱，人夜尤甚，皮膚鞏膜黃染，溲赤，或嘔血便血。舌紅少苔，脈細數無力。
4.5.3.2 方藥治療
處方：生地、鱉甲（先煎）各20克，女貞子、旱蓮草、白芍、丹皮、山萸肉、丹蔘各15克，西洋參（另燉）10克，半枝蓮、七葉一枝花各30克。
加減：腹脹加川樸、大腹皮；有出血傾向，加重西洋參，再加仙鶴草、生藕汁。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
4.5.4 脾虛溼困
肝癌·脾虛溼困證（liver cancer with syndrome of damp retention due to spleen deficiency[3]）是指脾氣虛弱，水溼內停，以上腹結塊，按之疼痛，腹大脹滿，如囊裹水，身重納呆，神疲乏力，大便溏薄，小便短少，肢酸足腫，舌淡胖，苔白膩，脈弦滑或濡等爲常見症的肝癌證候[3]。
4.5.4.1 症狀
消瘦乏力，納呆腹脹，便溏肢浮，神疲體倦，少氣懶言。舌淡，苔白膩，脈滑細或濡。
4.5.4.2 方藥治療
處方：黨蔘20克，白朮、雲茯苓、山楂各15克，陳皮5克，法半10克，丹蔘18克，苡仁、徐長卿、白花蛇舌草、七葉一枝花各30克。
加減：發熱伴大汗用白虎湯加減；便閉腹脹用承氣湯加減；肝區痛加川楝子、延胡，或白芍、甘草。
用法：每日1劑，水煎，分2次。
療效：根據上述四型進行辨證論治的報道統計有10篇，累計治療患者1420例，存活3～6個月172例，佔12.1％；存活6個月～1年142例，佔10％，存活1～2年211例，佔14.7％；存活2～3年104例，佔7.3％；存活3～5年115例；佔8％；存活5年以上43例，佔3％。
另有醫者統計917例，治癒186例，顯效247例，有效109例。
4.5.5 肝陰虛
肝癌·肝陰虛證（liver cancer with syndrome of liver yin deficiency[3]）是指肝陰不足，肝不藏血，以脅肋疼痛，五心煩熱，頭暈目眩，食少腹脹大，青筋暴露，甚則嘔血、便血、皮下出血，舌紅，少苔，脈細數等爲常見症的肝癌證候[3]。
4.5.6 肝氣鬱結
肝癌·肝氣鬱結證（liver cancer with syndrome of liver qi depression[3]）是指肝氣鬱結，氣機不暢，以右脅部脹痛，胸悶不舒，情志抑鬱，喜嘆息，納呆食少，時有腹瀉，婦女乳房脹痛，月經不調，苔白，脈弦等爲常見症的肝癌證候[3]。
4.6 治療原發性肝癌的專方
4.6.1 楝邪金湯
組成：八月札15克，川楝子9克，大腹皮15克，桔皮12克，桔葉12克，枳殼9克，木香9克，佛手片6克，鬱金12克，萊菔子12克。
加減：溼熱內蘊加蒲公英、垂盆草、白花蛇苦草、由基黃、茵陳、山梔、黃芩、黃連、石上柏、大青葉、板藍根、石見穿、龍膽草；溼重用茯苓、土茯苓、豬苓、澤瀉、冬瓜皮子、車前子草；陰虛加生地、旱蓮草、女貞子、天冬、麥冬、石斛、沙蔘、白芍、龜版、鱉甲；血熱加白茅根、生地榆、仙鶴草、白芍、當歸、丹皮、丹蔘、赤芍、制軍；脾虛加黨蔘、白朮、黃芪、苡仁、扁豆、茯苓、皮尾參。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：共治療22例（Ⅰ期1例，Ⅱ期14例，Ⅱ期7例），並與22例（各期例數均同中藥組）化療組對照，中藥組1年生存3例，2年生存3例；化療組1年生存1例，2年生存者無。Ⅱ期病人中位生存期中藥組爲6．75個月；化療組爲3個月。中藥組優於化療組。
4.6.2 肝益煎湯
組成：夏枯草15克礦海藻15克，海帶15克，鐵樹葉15克，白花蛇舌草30克，漏蘆12克，赤芍9克，桃仁9克，八月札15克，鬱金12克，川楝子9克，生香附9克，木香9克，白芍12克，黨蔘15克，白朮12克，苡仁30克，茵陳15克，車前子15克，丹蔘15克，當歸12克，炙山甲12克，炙鱉甲12克，甘草6克，叄棱12克，莪術12克，留行子9克。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：治療Ⅱ期原發性肝癌40例，3個月生存26例，佔65％，半年生存20例，佔50％，1年生存13例，佔32％，2年生存7例，佔17％。
4.6.3 復肝方
組成：黃芪15克，黨蔘15克，白朮9克，雲苓9克，柴胡9克，穿山甲9克，桃紅9克，丹蔘9克，蘇木9克，蚤休30克，牡蠣30克，鼠婦12克。
加減：氣滯血瘀加地鱉蟲、莪術、叄七、香附；肝鬱脾虛加鬱金、淮山藥、陳皮、麥芽；肝膽溼熱加茵陳、蒲公英、黃芩、木通，陰虛內熱加丹皮、地骨皮、麥冬、鱉甲。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：治療60例中晚期原發性肝癌，臨牀分期，單純型Ⅱ期32例，Ⅲ期5例；硬化型Ⅱ期16例，Ⅲ期3例。炎症型Ⅱ期1例，Ⅲ期3例；治後存活半年以上26例，1～2年12例，2年以上4例。
4.6.4 蓮花片
用法：製成片劑口服，每日3次，每次6片，連服5天，停藥2天，2個月爲一療程。療程之間休息1～2周。
療效：治療22例，其中肝熱血瘀型13例，肝盛脾虛型6例，肝腎陰虛型3例，治後全部病例均生存1年以上。治後腫瘤縮小7例，穩定6例，增大9例。
4.6.5 白朮馬蘭湯
組成：太子參12克，珠兒參12克，炒白朮12克，茯苓30克，丹皮12克，銀花30克，巖柏30克，馬蘭根30克，牡蠣30克，夏枯草12克，炙山甲12克，炙鱉甲12克，玫瑰花9克，綠萼梅9克，天龍3條，地龍12克，八月札15克，生南星15克。
療效：治療123例晚期肝癌，存活1年以上40例，生存率爲32.5％。
4.6.6 理氣消症湯
組成：八月札15克，金鈴子9克，丹蔘12克，漏蘆15克，白花蛇舌草30克，紅藤15克，生牡蠣30克，半枝蓮30克。
加減：肝氣鬱滯加柴胡、當歸、白芍、香附、鬱金、枳實、山楂、雞內金；氣滯血瘀加柴胡、當歸、赤芍、莪術、叄棱、桃仁、地鱉蟲、延胡索、幹蟾皮、鬱金、石見穿、鱉甲、大黃；脾虛溼阻加黨蔘、白朮、茯苓、苡仁、陳皮、半夏、大腹皮、石打穿、龍蔞、木香、了哥王、補骨脂、車前子等；肝腎陰虛加北沙蔘、天冬、生地、龜版、生鱉甲、鬱金、赤芍、丹皮；肝膽溼熱加茵陳、生山梔、巖桕、鬱金、赤芍、苡仁、黃芩、金錢草、大黃。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：治療102例，其中Ⅲ期86例，Ⅱ期16例，存活1年以上31例，佔30.3％，2年以上14例，佔13.7％，3年以上6例，佔5.9％，5年以上5例，佔4.9％，1例存活13年。Ⅱ期治後1年存活率爲50％，Ⅲ期爲26．7％。臨牀治癒2例，顯效13例，有效37例，總有效率爲51％。
4.6.7 菌陳車前湯
組成：茵陳、車前子（包）、海藻、海帶、牡蠣、白花蛇舌草、鐵樹葉、延胡索各3O克，漏蘆、鬱金、丹蔘、黃芪、黨蔘、南北沙蔘、石斛各15克，當歸、赤白芍、夏枯草、甘草各12克，川楝子9克。
加減：黃疸加山梔、平地木、田基黃；腹水加車前草、茯苓、豬芩，胸水加桑白皮、葶藶子、蜀羊泉、龍癸；發熱加生石膏、銀花、大青葉；嘔血便血加仙鶴草、白芨、藕節炭、地榆炭、側柏炭、貫衆炭、槐花炭；神昏譫語加鮮生地、石菖蒲、牛黃清心片、醒腦淨注射液等。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：治療Ⅲ期原發性肝癌73例，治後生存1個月25例，佔34.25％，2個月6例，佔8.22％，6個月2例，佔2.74％，1年以上1例，佔1.37％，平均生存期爲34.01天，中位生存數爲19天。
4.6.8 枳樸六君湯
組成：黨蔘、茯苓、丹蔘各30克，白朮15克，陳皮、半夏、枳殼、厚朴、烏蛇、土鱉各10克，蜈蚣2條，甘草6克。
加減：腫塊疼痛劇烈加全蠍、粟殼，同時用蟾酥、冰片各1O克，麝香3克，60％酒精浸泡48小時後外搽局部；出現腹水加牛膝、大腹皮、豬苓；便祕加大黃、桃仁。
用法：每日1劑，水煎，分2次服。
療效：治療中晚期肝癌25例，生存期5個月1例，5個月～1年10例，1年～2年7例，5年半1例，6年1例，10年1例。
4.6.9 普陀膏（外用）
組成：血竭、地龍、無名異、全蠍、蜈蚣、水紅花子、殭蠶、木鱉子、大楓子、土元、虻蟲、冰片等10餘種中藥經過芝麻油熬煉加工製成的外用膏劑。
加減：在外用上藥的同時，根據患者病情，結合舌、脈、二便在下列藥物中選10餘味組方水煎服：黃芪、仙鵒草、龍葵、沙蔘、牡蠣、白花蛇舌草各30克，馬鞭草、水紅花子、黨蔘、生苡仁、石見穿各20克，炙鱉甲、炙龜版、杭芍、白朮、醋叄棱、醋莪術、醋香附、夏枯草、雞內金各10克。
用法：普陀膏每帖外敷5～7天，休息3天再另換一帖膏藥，用12帖爲1個療程。內服藥每日1劑，水煎，分2次服。
療效：治療70例，生存3～6個月23例，佔32.5％，6個月～1年19例，佔27.1％，1年以上27例，佔38．6％。Ⅱ期肝癌1年生存率爲44.8％，存活3年6個月1例。
4.6.10 華蟾素
用法：肌注每日2次，每次4ml。大劑量組每日1次，每次20ml加10％葡萄糖500ml靜脈滴注。
療效：治療69例，顯效2例，有效34例，總有效率爲52.1％。
4.6.11 甲基斑鶩胺
組成：由斑蝥中提取改造而成。
用法：口服，每日200～400mg，分3次服。
療效：治療72例，半年以上生存率37．5％。以本方爲主作綜合治療，半年以上生存率66.9％。
4.6.12 美登木注射液
組成：從美登木中提取。
用法：每天肌注2～3次，每次2ml，10～14天爲1療程，療程間休息3～7天。
療效：治療20例，顯效6例，有效6例。存活3個月以上5例，半年以上5例，1年以上7例。
4.6.13 消症益肝片
用法：每日口服6～8片，分3次服。
療效：治療49例，顯效1例，有效27例。半年生存率31.9％。
4.6.14 槐耳沖劑
用法：每日服3次，每次1～2包。
療效：治療25例，顯效2例，有效11例。存活3個月以上4例，1年以上2例。
4.7 老中醫治療原發性肝癌經驗
錢伯文醫案
陳×，男，58歲，工人。患者於1974年患黃疸性肝炎。1978年10月23日普查發現AFP放射免疫法＞1OO0ng／ml，血凝法1：1000（＋），對流免疫電泳（＋），同位素肝掃描示肝門區放射性分佈稀疏。於1978年11月21日入院治療。體檢：一般情況良好，可見蜘蛛痣，肝肋下1．5cm，劍突下3cm，質中，脾未捫及。診斷爲原發性肝癌硬化型Ⅱ期。入院後肝逐漸增大至劍突下8cm，質硬，捫及結節，超聲波爲遲鈍結節波，出波衰減，AFP升高到瓊脂擴散法（＋），定量＞3mg％，因肝硬化明顯，不宜手術治療，採用中藥治療，症屬肝氣鬱滯，脾失健運，擬疏肝解鬱佐以健運。
處方：枳殼、白朮、陳皮、八月札、佛手片、柴胡、茯苓、土茯苓、生熟苡米仁、合歡皮、生黃芪、蒲公英、皮尾參等。加減藥物：大腹皮、炙鱉甲、廣木香、川楝子、炒扁豆、澤瀉、菌陳、墨旱蓮、石上柏、生地榆等，並酌加成藥人蔘鱉甲煎丸、斑蟊素片。
連服9個月後，肝區疼痛和腹脹基本消失，胃納亦佳，病情穩定。複查時肝劍突下4cm，質較硬，可捫及結節。AFP擴散（?），對流（?），血凝1:100，放免1:100μg／ml，肝功能正常。服藥3年後因感染肺炎而轉危。
按：肝癌屬“症瘕積聚”、“肝積”等範疇。錢老認爲此與人體正氣不足，邪氣滯留有關。治療時以促進機體恢復正氣驅除病邪爲原則。即使是熱毒壅盛，溼濁內聚，在應用清熱解毒、利溼等法時，也不能忽視扶正的一面。反過來如果氣陰兩虛，在應用益氣養陰藥的同時，也不能不考慮邪毒滯留，而適當選用一些祛除病邪的藥物，本例即以黃芪、白朮、茯苓、皮尾參益氣健脾，枳殼、陳皮、八月札、佛手片舒肝解鬱，理氣運脾，更兼柴胡爲肝經主藥，這樣，肝鬱得疏，脾運健旺，肝積之症自然可緩。
4.8 中醫治療原發性肝癌用藥規律
我們選治療本病病例在20例以上的文章12篇，對其用藥的規律作如下分析：
應用頻度（例） | 報道文獻（篇） | 藥 物 |
＞300 | 3～6 | |
4～5 | ||
200～300 | 3 | |
100～200 | 3 | |
2 | ||
1 | ||
＞100 | 2～3 | |
1 | 乾薑、黃連、川芎、山萸、枸杞子、首烏、桑寄生、仙靈脾、蜀羊泉、田基黃、平地木、留行子、蘇木、鼠婦、山慈姑、田七、牛黃、南星、玄胡、南沙蔘、石斛、陳皮、烏蛇、土鱉、仙鶴草、馬鞭草、水紅花子、龜版、雞內金、大腹皮、桔皮、桔葉、木香、萊菔子。 |
共計85味中藥，其中治療200例以上，報道文獻在3篇以上的有15味藥，包括益氣、理氣、活血、軟堅四大類。這反映現代中醫治療本病，基本上繼承了古代關於積聚乃正虛邪實，氣血留滯理論。其扶正，尤以益氣爲主，如黨蔘、自術、茯苓等健脾而平和的藥物，免傷肝陰。又因肝主疏泄主藏血，理氣活血之品在所必須。軟堅藥則選用兼有清肝火，平肝陽，滋肝陰之品。此外，使用頻度低於200例的藥物竟有70味之多，半數以上僅由1篇文獻所報道，說明藥物較爲分散。這反映本病的複雜性和探索本病治法的工作較爲活躍。
4.9 原發性肝癌的其他療法
4.9.1 鍼灸治療
取穴：百會、胃區（頭針穴）、內關、叄陰交、肝俞、腎俞、命門、阿是穴。
操作：進針得氣後，輪流捻轉3次即退針，另以20％～50％的胎盤注射液在足叄裏、大椎、阿是穴作穴位注射，每穴2～4毫升。每日或隔日1次，15次一療程，療程間休息3～5天。此外，根據病情，選用四逆散、五苓散、茵陳蒿湯，每日1劑，水煎，分2次服，並酌用強心利尿劑、維生素、能量合劑、人體白蛋白、輸血等。
療效：共治療34例，平均生存期7.84個月，存活9個月1例，2年1例，3年1例，4年2例，其中2例佔位性病變消失。
4.9.2 氣功療法
功法：①雙修功（具體功法見《氣功精選續篇》）。②排肝氣。③甩手，每分鐘甩50次，約10～20分鐘。體質好轉後早晚加行步功500步。
療效：觀察10例患者練功1個月後，睡眠、精神好轉，胃納增加，肝痛減輕，並順利地耐受了放療與化療。
4.9.3 飲食療法
4.9.3.1 斑番燒雞蛋
組成：斑蝥2只，雞蛋1只。
用法：雞蛋打一小孔，納人斑蝥（去頭、足）棉紙封之，文火燒熟，去斑蝥，喫雞蛋。
4.9.3.2 田七末藕汁燉雞蛋
組成：田七2～3克，藕汁30ml，新鮮雞蛋1只。
用法：將雞蛋去殼，打人碗中攪拌，加人藕汁（用新鮮藕洗淨，削皮，榨取藕汁）及田七粉，拌勻，可加少許冰糖。
4.9.3.3 茵陳紅糖飲
5 原發性肝癌患者飲食原則
早期的病人應特別給予易消化的食物，要給低脂肪的食物，飲食中一定要注意：
3．給予富含蛋白質並容易消化的食物，可以喝富含維生素的鮮果汁鮮菜汁。
4．要少食多餐，以減少胃腸道的負擔。但肺癌病人應忌腥油膩食物，禁忌辛辣和煙、酒等刺激性食物。
5．食物應包括：牛奶、雞蛋、豆漿、藕粉、果汁、瘦肉泥、肝泥等，可以適當補充維生素C和口服鐵劑，使失血及時得以恢復。
宜喫食物：
（1） 宜多喫具有軟堅散結、抗肝癌作用的食物，如赤豆、薏米、大棗、裙帶菜、海蒿子、海帶、毛蚶、海鰻、海龜、泥鰍等。
（2） 宜多喫具有護肝作用的食物：龜、甲魚、蚶、牡蠣、桑椹子、薊菜、香菇、蘑菇、刀豆、蜂蜜等。
（3） 腹水宜喫赤小豆、鵪鶉蛋、海帶、青蟹、蛤蜊、黑魚、鯉魚、鯽魚、鴨肉等。
（4） 黃疸宜喫鱟、鯉魚、鯪魚、泥鰍、蟹、蛤蜊、田螺、甘薯、茭白、荸薺、金針菜、橘餅、金橘等。
（5） 出血傾向宜喫貝、橘、海龜、牡蠣、海蜇、海蔘、烏賊、帶魚、烏梅、柿餅、馬蘭頭、薺菜等。
（6） 肝痛宜喫金橘、橘餅、佛手、楊梅、山楂、慈姑、黃瓜等。
忌喫食物：
（1） 忌菸、酒。
（2） 忌暴飲暴食、油膩食物，忌鹽醃、煙燻、火烤和油炸的食物，特別是烤糊焦化了食物。
（6） 忌味重、過酸、過甜、過鹹、過冷、過熱以及含氣過多食物。
（7） 腹水忌多鹽多水食物。