2 疾病分類
老年病科
3 疾病概述
臨牀多見的老年泌尿系感染，以非特導性腎盂腎炎、膀胱炎、增生性前列腺炎較多。症狀有腰痛、尿急、尿頻、發熱。急性期高熱伴寒戰、白細胞增高，早期常因尿路症狀不明顯而誤診。慢性期可出現疲倦、背痛、貧血、高血壓、膿尿、蛋白尿。隨個體表現不同，但逐步進展均可影響腎功能。膀胱炎除膀胱刺激症狀，老年人多見血尿。
4 疾病描述
臨牀多見的老年泌尿系感染，以非特導性腎盂腎炎、膀胱炎、增生性前列腺炎較多。症狀有腰痛、尿急、尿頻、發熱。急性期高熱伴寒戰、白細胞增高，早期常因尿路症狀不明顯而誤診。慢性期可出現疲倦、背痛、貧血、高血壓、膿尿、蛋白尿。隨個體表現不同，但逐步進展均可影響腎功能。膀胱炎除膀胱刺激症狀，老年人多見血尿。
5 症狀體徵
除急性下泌尿系感染患者外，老年人泌尿系感染患者大多數沒有單行的尿頻、尿急、尿痛等尿道刺激症狀，所以僅憑泌尿道刺激症狀很難及時發現老年人尿道感染。無泌尿系感染的老年人也可出現尿頻、尿失禁等症狀，而診斷爲泌尿系感染的老年患者中只有約1/3左右有較典型的急性尿道刺激症狀。
無症狀是指沒有排尿困難、尿頻、尿痛、新近尿失禁、發燒等症狀，血液檢查白細胞升高也不明顯，但尿液標本有105/ml的菌落。這一方面是由於老年人機體免疫能力低下，對感染的反應差，另一方面多是由於老年人經常存在多種疾病，其他疾病的症狀可能會掩蓋泌尿系感染的全身及局部症狀。
（三）反覆發作膿、菌尿檢出率低
老年人由於泌尿道的局部及全身的免疫能力減退，老年男性存在不同成爲的排尿不暢，這些都使老年人的泌尿系感染多有反覆發作。膿尿有助於尿路感染的診斷，但由於易致白細胞解體的低滲尿和分解尿素成爲氨的變形桿菌和葡萄球菌所致泌尿系感染在老年人多見，使膿尿、菌尿檢查率低。尿液中的細菌能將硝酸鹽轉變成亞硝酸鹽，測定尿中的亞硝酸鹽可提供一種快速的半定量細菌檢測方法。該實驗具有很高的敏感性和特異性，缺點是無法確定細菌的種類。
6 疾病病因
1、全身因素
隨着年齡的增長，老年人的全身免疫機能在逐漸減退，這包括體液免疫和細胞免疫。同時，糖尿病、腫瘤、高血壓、冠心病等的患病率在老年人羣中的比例也明顯增高。老年人由於疾病和老化等多種原因的影響，使他們的體力活動減少，生活自理能力下降，從而降低機體對外來感染的抵抗能力。
2、局部原因
老年人尿路黏膜發生萎縮，變薄等的退行性變，局部產生的抗菌活性物質（分泌性免疫球蛋白）減少，使局部黏膜的防禦能力減弱，老年男性前列腺液的分泌量會減少，女性因雌激素水平的下降使陰道酸度降低，陰道黏膜萎縮使其成爲革蘭陰性需氧菌的易發地帶，老年萎縮性尿道炎更增加了這種機會。這些都可使泌尿系局部的抗菌能力減退，從而增加發生感染的可能。
（二）誘發因素增多
1、全身因素
老年人常患有糖尿病，慢性腎功能不全，腦血管意外、骨折、腫瘤、外傷以及其他慢性疾病，經常長期臥牀及使用激素和免疫抑制劑等，都可以使尿路感染的機會增多。
2、局部因素
老年患者因爲前列腺疾病、膀胱腫瘤、泌尿繫結石、膀胱頸硬化以及女性子宮脫垂等因素均使膀胱輸尿管排出不暢，尿反流增加，加上排尿功能紊亂而易泌尿系感染。細菌在引流不暢的的膀胱尿液中增殖極快，其中慢性細菌性前列腺炎爲老年黏性複發性泌尿系感染的最常見原因。
3、醫源性因素
老年人因爲前列腺增生，腦血管意外及泌尿系腫瘤等疾病需要進行多種尿道操作，如導尿、尿道手術、膀胱鏡檢查，尤其是留置導尿管和膀胱造瘻術後更容易造成局部損傷和病菌的侵入，使老年人醫院內獲得性泌尿系感染的機率明顯增高，老年人其他系統感染因長期相對大劑量的使用廣譜抗生素使部分患者可發生泌尿系的黴菌感染。
（三）常見致病菌各有不同
泌尿系感染多是由需氧菌所引起，厭氧菌僅出現無直腸膀胱瘻或其他泌尿道和腸道異常溝通的病人。年輕人特別是女性的泌尿系感染的最常見的致病菌爲大腸桿菌、老年人泌尿系感染大腸桿菌所佔的比例明顯。而變形桿菌、克雷白桿菌、綠膿桿菌、腸球菌以及其他革蘭陽性菌、黴菌、衣原體的感染率也逐漸增高，這是由於老年人的泌尿系感染多爲慢性、反覆發作及院內或社區內獲得性感染所致，由於抗生素的廣泛使用，耐藥菌所致的尿路感染也在不斷增多。
7 病理生理
尿路感染是由致病菌入侵所致，其發病機制與病原菌感染有關，病原菌入侵感染的途徑和方式大致分以下幾種。
1.上行性感染 大約95%的尿路感染，其病原菌是由尿道經膀胱、輸尿管而上行到腎臟的。正常情況下，尿道口上端1～2cm 處有少量細菌存在，只有當機體抵抗力降低或尿道黏膜損傷時，細菌才能入侵、繁殖。尿液的沖洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有機酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年來電鏡證實，大腸埃希桿菌表面有許多P 菌毛，它們能特異性地識別和結合於尿路上皮細胞表面的相應受體，從而使菌體緊密黏附在尿路上皮細胞上，避免被尿液沖洗掉。大腸埃希桿菌有菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原、莢膜(K)抗原，多糖類的K 抗原能抑制吞噬細胞殺菌活性，與其致病力直接有關。變形桿菌無P 菌毛和K 抗原，不易黏附於膀胱的移行上皮，但能黏附於外生殖器的鱗狀上皮細胞上。留置導尿管、尿路結石、刨傷、腫瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁內輸尿管、括約肌發育不全引起的膀胱輸尿管反流)、神經元性膀胱等均是上行性感染的危險因素。
2.血行性感染 血行性感染僅佔尿路感染的3%以下。腎的血流量佔心搏出量的20%～25%，敗血症、菌血症時，循環血中的細菌容易到達腎皮質。糖尿病、多囊腎、移植腎、尿路梗阻、腎血管狹窄、鎮痛劑或磺胺類藥物的應用等增加了腎組織的易損性。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌、假單胞菌屬和白色念珠菌屬。直接感染機會罕見，經淋巴道感染尚未證實。
3.易感因素
(1)尿路梗阻：各種原因引起的尿路梗阻，如腎及輸尿管結石、尿道狹窄、泌尿道腫瘤、前列腺肥大等均可引起尿液瀦留，使細菌容易繁殖而產生感染。妊娠子宮壓迫輸尿管、腎下垂或腎盂積水等均可使尿液排泄不暢而致本病。
(2)泌尿系統畸形或功能異常：如腎發育不全、多囊腎、海綿腎、蹄鐵腎、雙腎盂或雙輸尿管畸形及巨大輸尿管等，均易使局部組織對細菌抵抗力降低。膀胱輸尿管反流使尿液由膀胱反流到腎盂，因而增加了患病機會。神經元性膀胱的排尿功能失常，導致尿瀦留和細菌感染。
(3)尿道插管及器械檢查：導尿、膀胱鏡檢查、泌尿道手術均可引起局部黏膜損傷，把前尿道的致病菌帶入膀胱或上尿路而致感染。據統計，一次導尿後持續性菌尿的發生率爲1%～2%；留置導尿4 天以上，則持續性菌尿發生率爲90%以上，並有致嚴重腎盂腎炎和革蘭陰性菌敗血症的危險。
(4)女性尿路解剖生理特點：女性尿道長度僅3～5cm，直而寬，尿道括約肌弱，細菌易沿尿道口上升至膀胱，同時尿道口與肛門接近，爲細菌侵入尿道提供條件。尿道周圍的局部刺激，月經期外陰部易受細菌污染，陰道炎、宮頸炎等婦科疾患，妊娠期、產後及性生活時的性激素變化，均可引起陰道、尿道黏膜改變而利於致病菌入侵。故成年女性尿路感染的發生率高於男性8～10 倍。
(5)機體抵抗力減弱：全身疾病如糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病、慢性腹瀉、長期使用腎上腺皮質激素等使機體抵抗力下降，尿路感染的發生率明顯增高。總之，尿路感染的發生是一個相當複雜的過程，概括起來可包括以下幾個步驟：
8 診斷檢查
老年人由於泌尿道炎性細胞非特異性滲出增多，使得判斷標準也不相同，年輕人尿沉渣白細胞＞4個/高倍視野即有病理意義，而老年人則要求＞20個/高倍視野纔有病理意義。老年男性中段尿培養菌落數≥10E3/ml，而對於女性以＜10E4/ml爲確定真性菌尿的界限，較以往沿用的＞10E5/ml的標準更嚴格，其特異性並不降低。老年人尿路感染的診斷主要基於病史和尿液化驗結果。但老年人的尿液化驗結果往往和症狀不一致，綜合分析判斷才能不至於誤診漏診，對於反覆發作的泌尿系感染則要查明有無原發疾病的存在。
9 鑑別診斷
尿感應與下述疾病鑑別。
1.發熱性疾病 當急性尿感以發熱等全身感染症狀較突出，而尿路局部症狀不明顯時，易與發熱性疾病混淆，如流感、瘧疾、敗血症、傷寒等，約佔誤診病例的40%。但如能詳細詢問病史，注意尿感的局部症狀，並作尿沉渣和細菌學檢查，鑑別不難。
2.腹部器官炎症 有些病例可無尿感的局部症狀，而表現爲腹痛、噁心、嘔吐、發熱、白細胞數增高等，易誤診爲急性胃腸炎、闌尾炎、女性附件炎等，通過詳細詢問病史，及時作尿常規和尿細菌學檢查，則可鑑別。
3.尿道綜合徵 又稱無菌性尿頻、排尿不適綜合徵。Stamm 等指出，在有下尿路症狀羣的婦女，即有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區疼痛者，可分爲兩組。約70%的患者有膿尿和細菌尿(可僅爲100/ml)，乃是真正的尿感患者；而另約30%的患者，則不是真正的尿感。尿道綜合徵是指僅有尿頻、排尿不適的症狀，而無細菌尿的患者。據我們的經驗，尿道綜合徵在臨牀上很常見，常被基層醫生誤診爲尿感，而長期服用抗菌藥物。尿道綜合徵患者，在確實排除尿路的結核菌、真菌和厭氧菌感染後，下一步就應確定有無尿路衣原體感染的可能。唯這些患者中常有不潔性交史和尿中有白細胞，在服用四環素7～10 天后，症狀會消失，其診斷不難。如能依次除外上述的可能性，則患者可診斷爲非微生物引起的尿道綜合徵，多見於中年婦女，尿頻常較排尿不適的表現更爲突出，常有長期使用抗生素而無效病史。其病因尚不明瞭，有人認爲可能與尿路局部刺激或過敏有關，如外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑等；亦有人認爲可能是尿路動力學功能異常，特別是逼尿肌和括約肌的共濟失調；還有人認爲某些下尿路的非感染性非特異性炎症疾病也可引起。唯據我們的有限經驗，這些患者中大部分是由焦慮性神經官能症引起，他們多有明顯的心理因素，當注意力分散時，尿頻的症狀可明顯減輕。長期服用地西泮有一定療效。
4.腎結核 有些尿感以血尿爲主要表現，膀胱刺激徵明顯，易誤診爲腎結核。但腎結核膀胱刺激徵每更突出；晨尿結核菌培養可陽性，而普通細菌培養陰性；尿沉渣可找到抗酸桿菌；靜脈腎盂造影可發現腎結核X 線徵；部分患者可有肺、生殖器等腎外結核病竈以及抗結核治療有效等可資鑑別。但要注意，腎結核常可與普通尿感並存。因此，如患者經積極抗菌治療後，仍有尿頻、排尿不適症狀或尿沉渣異常者，應高度注意腎結核存在的可能性，宜作相應檢查。
5.慢性腎小球腎炎 如有水腫、大量蛋白尿則鑑別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/d 以下，若＞3g 則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑑別，後者尿常規中有較多紅細胞，而腎盂腎炎則以白細胞爲主。此外，尿培養、長期觀察患者有無低熱、尿頻等症狀亦有助鑑別。晚期腎小球腎炎繼發泌尿道感染時，鑑別困難，此時可詳細詢問病史，結合臨牀特點加以分析。
6.前列腺炎 50 歲以上的男性，有前列腺增生、肥大、放置導尿管、接受膀胱鏡檢等情形時易患此病。常表現爲尿頻、尿痛、尿液檢查有膿細胞，與急性膀胱炎易相混淆。但是，急性前列腺炎除畏寒、發熱、血白細胞總數升高外，可有腰骶部和會陰部疼痛，以致坐立不安，慢性前列腺炎除尿檢異常外臨牀症狀多不明顯。前列腺按摩獲得前列腺液進行檢查，可見白細胞數＞10 個/HP，前列腺B 超有助於鑑別診斷。
7.小管間質性腎炎 各種小管間質性腎炎，如反應性小管間質性腎炎(即系統感染引起的小管間質性腎炎)、變應性小管間質性腎炎(藥物相關的急性小管間質性腎炎)、非甾體類抗炎藥物相關腎病、重金屬中毒性腎病、放射性腎炎、反流性腎病等，均可引起膿尿，但屬於無菌性膿尿，細菌培養陰性。由血行感染引起的急性感染性小管間質性腎炎，近來有增多趨勢，我科每年診治10 餘例由吸毒相關性系統感染所引起的急性感染性小管間質性腎炎。
8.高鈣尿症 高鈣尿症可引起尿頻、尿急、尿痛，但一般無膿尿，細菌培養陰性，尿ca/Cr 比值及24h 尿鈣增高。
9.血尿 各種原因引起大量血尿時，可引起尿頻、尿急、尿痛，但尿中白細胞顯著少於紅細胞，進一步檢查常能發現引起血尿的原發疾病。
10 治療方案
（一）控制原發病，去除誘因
老年人泌尿系感染原因複雜，耐藥菌多，條件致病菌多，複發率高，應積極控制原發病，去除誘發因素特別是老年男性的尿路梗阻。老年男性前列腺肥大應積極處理。老年女性患者局部使用雌激素可以恢復絕經前的下尿道生理狀態，陰道pH值和菌羣關係，另外也應儘量減少老年人診療時泌尿道內操作，如採用套尿管代替留置導尿，注意局部清潔，經常更換導尿管、牀墊等。
（二）合理使用抗生素
老年人有不同程度的腎臟功能減退，在使用抗生素時應儘量避免對腎臟有毒性的藥物。在治療過程中檢測腎功能，尤其是在長期使用時應根據腎臟功能來調整劑量，既要避免蓄積中毒又要達到治療目的。抗生素的選用應儘可能根據尿液細菌培養和藥敏實驗結果選用敏感藥物，強調短程、高效控制感染。對有發熱者應靜脈給藥，盡力爭取早期控制感染，而對那些慢性反覆發作的感染則可在控制急性發作後長期小劑量交替、間歇使用抗生素以鞏固療效，如諾氟沙星0.2g，3/d，連用5—7d後可減爲0.2g爲，每晚睡前服用1次，也可每週連服3晚，10—14/後更換藥物，連用3—6個月，對於有多次尿路感染發作史及術後發生尿路感染有高度危險時，在尿道操作前應預防用藥。
（三）適當調節尿液酸度
老年人腎臟功能減退不僅表現爲腎小球濾過率減低，腎小管的泌酸功能也減退，使得尿液hH值上升，不利於抑制細菌生長，可以適當使用藥物降低尿液的pH值，發揮酸性尿的抗菌作用，對於在酸性環境下才能發揮最大抗菌效能的抗生素也可增加抗生素的藥效。
11 併發症
老年腎臟功能隨增齡而減退，一旦發生尿路感染將進一步加重腎臟損害導致或加速腎功能衰竭，這也是一部分老年多臟器功能衰竭的首發疾病。一些老年患者的腎功能不全往往是由於腎孟腎炎或泌尿繫結石誘發的感染，一旦感染得到有效的控制腎臟功能仍可一定程度恢復，表現爲可逆性的尿毒症。老年人尿路感染併發尿源性敗血症較爲常見且嚴重，也可導致腎周膿腫，應及早診斷，選用適當的抗生素靜脈給藥積極處理老年性敗血症。一些老年人尿路感染可出現循環衰竭和意識不清，也應引起高度重視。
12 預後及預防
預後特點：
（一）併發症多
老年腎臟功能隨增齡而減退，一旦發生尿路感染將進一步加重腎臟損害導致或加速腎功能衰竭，這也是一部分老年多臟器功能衰竭的首發疾病。一些老年患者的腎功能不全往往是由於腎孟腎炎或泌尿繫結石誘發的感染，一旦感染得到有效的控制腎臟功能仍可一定程度恢復，表現爲可逆性的尿毒症。老年人尿路感染併發尿源性敗血症較爲常見且嚴重，也可導致腎周膿腫，應及早診斷，選用適當的抗生素靜脈給藥積極處理老年性敗血症。一些老年人尿路感染可出現循環衰竭和意識不清，也應引起高度重視。
（二）死亡率高
老年人腎臟、循環、呼吸、消化等重要臟器的代償功能明顯減低，當老年人發生感染時可導致多種併發症及合併症的出現，如誘發多臟器功能衰竭。所以泌尿系感染對老年人的威脅較年輕人要嚴重得多，死亡率較高。
13 流行病學
目前這方面資料暫時缺乏。
14 特別提示
1．飲食防治
在日常生活中，老年人可根據患病的症狀，結合辨證的虛實證之分，對菜餚做出合適的選擇。如屬實證，也就是急性期，臨牀上出現尿頻尿急，尿痛伴發熱腰痛等症狀時，原則上飲食應忌食油炸品，辣椒，菸酒等，以免助熱釀溼。如屬虛證，腰痠形寒肢冷若冰霜應忌食冰凍食品及梨子等生冷食品，以免虛證更虛，體質更差。
另外，對反覆泌尿系感染的患者，應鼓勵多喝水，保證每日尿量達1500毫升以上，以達到沖洗、清潔尿道的目的，減少細菌繁殖。
2．加強鍛鍊
人到老年，身體的功能不可避免地會日趨衰退，機體器官亦會衰老，而積極參加鍛鍊，能有效地防治疾病，增強體質，延緩衰老。要做到動靜結合，勞逸適度，可以參加各種適量的肢體鍛鍊，如太極拳、木蘭拳、有氧體操等，亦可以參加書法、美術、棋藝等活動，這就是動與靜的結合，老年人若做到動靜結合，勞逸相宜，則衰老可延緩，機體免疫力可以增加，泌尿系感染的機會亦可減少，另外亦必需加強自身的衛生保健，經常清洗下身等，亦可防治泌尿系感染。