3 概述
放射性腎炎（radiation nephritis）是大量接受放射性照射之後發生的慢性間質性腎炎，引起發病的照射量常在2500rad（25Gy）以上,屬於非炎症性緩慢進行的腎臟疾病。放射性腎炎是在1952年由Kunkler等發現，青年、單腎切除等病因引起的腎肥大個體、異位腎個體是放射性損傷的易感者。本病最常發生在對睾丸、卵巢、Wilm氏腫瘤、腹膜後淋巴瘤、成骨肉瘤、神經纖維肉瘤或腹腔內轉移瘤的照射之後。
腎損害的嚴重程度與照射劑量的大小相關，一般表現爲急慢性放射性腎炎、高血壓、單純性蛋白尿等。放射性腎炎可併發惡性高血壓、腎小管壞死、心衰和尿毒症等。有報道本病潛伏期較長可長達11 年之久，病死率可高達50%。治療一般包括維護腎功能、降壓及對症治療；心衰發生時應保持水、電解質平衡並保證營養；有原位腫瘤或纖維化導致的外來壓迫性梗阻時作相應處理；發生泌尿系感染時及時行抗感染治療；單側腎炎和腎缺血且有惡性高血壓表現時可考慮單側腎切除；尿毒症時給予透析治療。
10 發病機制
急性期的發病機制，推測與放射線照射後引起的血管內皮細胞損傷及壞死，導致的缺血、釋放的腎素和血管緊張素Ⅱ所致的高血壓及彌散性血管內凝血有關。
慢性放射性腎炎的發病與急性類似，只是病變較輕，缺血過程較緩慢；或者由急性期遷延不愈而衍變而來。
11 放射性腎炎的臨牀表現
腎損害的嚴重程度與照射劑量的大小呈正相關。接受照射劑量較小者，其潛伏期較長，多表現爲無症狀蛋白尿或輕度高血壓和腎功能損害。
11.1 急性放射性腎炎
常於接受放射線照射後6～12個月纔出現明顯腎炎症狀，其原因未明。在潛伏期，可有輕度蛋白尿和高血壓。發病常較急驟，病者出現呼吸急促、頭痛、食慾不振、噁心、嘔吐和極度疲倦。此後出現水腫、中度或重度高血壓、心力衰竭、貧血、蛋白尿（多數＜2g/d，但偶可高至4～5g/d），可有管型尿和鏡下血尿，並有進行性氮質血癥。症狀與急性腎炎綜合徵相似，但放射性腎炎起病比急性腎炎緩慢，尿內無紅細胞管型。急性放射性腎炎預後惡劣，常死於惡性高血壓和（或）慢性腎衰。存活者常發展爲慢性放射性腎炎。病死率可高達50%。
11.2 慢性放射性腎炎
可從急性放射性腎炎發展而來，或接受放射性照射經數年甚或10年後發現慢性放射性腎炎。早期常無明顯的急性放射性腎炎病史。其臨牀表現有些病例類似慢性腎炎，表現爲無症狀蛋白尿。有些病例可發生腎病綜合徵，腎功能有不同程度損害，可出現或不出現高血壓。慢性放射性腎炎臨牀表現爲慢性腎小球腎炎時，常見症狀有蛋白尿、低滲尿、貧血、高血壓和緩慢進展的尿毒症。失鹽可以是主要表現。可在病程的任何時候併發惡性高血壓。腹膜後硬化可阻斷一側或雙側輸尿管而加重腎功能衰竭和失鹽。可同時存在放射性腸炎，腹瀉可導致蛋白質和電解質丟失。
11.3 高血壓
在接受放射線照射數年後，出現原因不明的高血壓，不伴有腎衰，可爲良性，或一開始就爲急進性和惡性高血壓。其原因可能僅爲單側腎缺血所致。急進性和惡性高血壓的死亡率很高，主要與高血壓嚴重程度有關。
11.4 單純性蛋白尿
13 實驗室檢查
1.急性放射性腎炎，可見貧血、蛋白尿（多數＜2g/d，但偶可高至4～5g/d）；可有管型尿和鏡下血尿，並有進行性氮質血癥。一般尿內無紅細胞管型。
2.慢性放射性腎炎，常見有單純性蛋白尿、失鹽性低滲尿、貧血；當病者表現爲慢性腎炎時，出現輕至中度蛋白尿，尿沉渣有少量紅、白細胞，偶見顆粒管型。濃縮功能差（多尿），可有低血鈉、低血鉀和酸中毒。腎功能損害惡化可有尿素氮、肌酐增高。
14 輔助檢查
放射性腎炎的輕重與照射的劑量有關，腎活檢可見其主要病理變化爲：
1.急性放射性腎炎的腎臟病理變化有腎小球和小管變性、間質水腫和出血。如急性腎炎型，腎臟大小正常，腎小球基底膜增厚、斷裂、玻璃樣變，血管內皮細胞變性、內膜腫脹，大劑量照射後腎動脈及小動脈壁纖維素樣壞死，血栓形成；甚至有些病例可見新月體形成。也可呈間質性腎炎的病理變化。免疫熒光檢查無免疫球蛋白、補體或纖維蛋白原沉積。受累組織與正常組織易於區分。
2.慢性放射性腎炎 在慢性放射性腎炎，腎臟可見嚴重血管硬化，腎小球縮小並有系膜硬化，小管萎縮，間質纖維化伴有輕度炎症反應，包囊明顯纖維化，有時可見惡性高血壓的壞死性血管病變。由於動脈壁的廣泛壞死及血栓形成，引發腎小球硬化和腎小管變性壞死，最終導致腎萎縮。如僅單側腎接受放射線照射，則可出現單側腎髒同樣的病損。
15 診斷
根據臨牀分型、實驗室檢查及腎區接受放射線照射病史可做出本病診斷。
15.1 急性放射性腎炎的診斷
（1）潛伏期：接受放射線照射後6～12個月，兒童患者可短於6個月。
（3）臨牀期：一旦症狀出現，即迅速發展爲極度疲乏，食慾不振，水腫，頑固性貧血、高血壓；化驗檢查有BUN、Scr升高；進入臨牀期後化驗可有中度以上的蛋白尿，血尿少見。
15.2 慢性放射性腎炎的診斷
（1）潛伏期：可由急性期衍變而來，部分患者也可在接受放射性照射若干年後才發病，呈慢性經過。
（2）臨牀期：主要症狀有貧血、高血壓、水腫；化驗見蛋白尿、管型尿、低滲尿及腎功能受損的表現。
15.3 單純性（無症狀）蛋白尿的診斷
輕症患者僅有輕微的無症狀蛋白尿，一般情況下腎功能可保持正常。
15.4 良性高血壓的診斷
良性高血壓發生在接受射線照射後2.5～5年，高血壓伴不同程度蛋白尿，預後一般尚可。
15.5 惡性高血壓的診斷
17 放射性腎炎的治療
17.1 一般治療
放射性腎炎的一般治療包括維護腎功能、降壓及對症治療。急性放射性腎炎的治療包括控制高血壓，處理充血性心力衰竭和治療尿毒症。
由於慢性放射性腎炎的病理損害是不可逆的，其治療主要是對症處理和支持治療，對慢性腎功能衰竭行常規治療。滴注腎上腺素能通過收縮組織血管而減輕損害，腫瘤血管對該藥缺乏反應性，因此放射治療的效果不受該藥影響。細胞增殖抑制劑可保護皮膚，但對腎臟無保護作用。
控制高血壓是十分重要的，尤其在急性階段或惡性高血壓病例，常用擴血管藥和利尿藥。高血壓對前述治療可能無反應，必要時需對腎炎和腎缺血發生在單側或雙側作出診斷（單側腎炎和腎缺血常無血漿腎素活腎素活性增加），對症處理。
17.2 其他治療
對心衰的處理，保持水、電解質平衡，保證營養，發現有原位腫瘤或纖維化導致的外來壓迫性梗阻時作相應處理，發生泌尿系感染時及時行抗感染治療。
17.3 手術治療
如有證據表明是單側腎炎和腎缺血，且有惡性高血壓表現時可考慮單側腎切除，這樣可消除惡性高血壓；有報道做病變側腎切除患者的高血壓症狀可痊癒。