1 概述
BillrothⅡ式胃次全切除術是在胃遠端部分切除後將十二指腸殘端縫合關閉，殘胃與空腸吻合。這種重建方式術後食物由胃直接進入上段空腸，十二指腸潰瘍病變可以曠置而不予切除，可以切除較多的胃組織而無吻合口張力過大的問題，因而比較適合於治療十二指腸潰瘍，也適合於胃潰瘍及胃癌根治性切除後的重建。但這種方式引起的解剖及生理變化較大，手術併發症發生率較高。
6 適應症
BillrothⅡ式胃次全切除術適用於：
1．十二指腸潰瘍 主要用於潰瘍急性穿孔、潰瘍急性大出血、幽門梗阻以及內科治療效果不好及多次潰瘍復發的病人。胃大部切除術治療十二指腸潰瘍的基本理論是減少壁細胞及主細胞的數量，使胃酸及胃蛋白酶原的分泌量降低；切除富含胃泌素細胞（Gastrin Cell）的胃竇部使血清胃泌素降低；切除或曠置潰瘍病竈。
3.胃遠端的腫瘤 主要是胃癌。應按癌腫的治療原則行根治性胃大部切除術。
半胃切除術適合於胃潰瘍胃酸不高者。由於無高酸的刺激因素存在，術後不會發生吻合口潰瘍。在我國已有大量的治療經驗證明了這一點。胃潰瘍有惡變的傾向，年齡40歲以上的胃潰瘍病人經正規內科治療4～6周潰瘍不癒合者應積極採用手術治療。半胃切除術也可以作爲選擇性迷走神經切斷術或迷走神經幹切斷術的附加手術、治療十二指腸潰瘍。
7 術前準備
1.全身情況及營養狀況差的病人應在手術前改善全身情況，糾正營養不良、貧血及低蛋白血症。應給予高蛋白及足量維生素的飲食，必要時輸血或輸血漿提高血紅蛋白及血漿蛋白的水平。
2.有脫水及電解質紊亂的病人應在術前適當輸液及補充電解質，糾正水及電解質紊亂。
3.伴幽門梗阻的病人應在術前2～3d開始禁食、胃腸減壓、輸液、每日洗胃2或3次、排空胃內存留的食物及分泌物，減輕胃黏膜的炎症及水腫，以利於手術及手術後恢復。
4.潰瘍大出血的病人術前應採取各種抗休克措施，積極輸血，儘量補足血容量。
5.擇期手術的病人手術前1d晚上行肥皂水灌腸1次，手術當日晨禁食，插鼻胃管。
9 手術步驟
9.1 胃及十二指腸的遊離
9.2 切斷十二指腸及縫合殘端
於幽門下十二指腸預定切斷處上兩把有齒血管鉗，在兩鉗之間切斷十二指腸，將胃向左側翻開（圖1.5.5.3-2）。
關閉十二指腸殘端可用不吸收線間斷縫合，也可用連續縫合法。間斷縫合法是沿有齒血管鉗的右側用不吸收線做一排全層貫穿的間斷縫合線，先不打結，鬆開有齒血管鉗後再將縫線一針一針地抽緊結紮，然後再加一層漿肌層縫合。連續縫合法是用不吸收線繞有齒血管鉗做全層連續縫合。縫線暫不抽緊（圖1.5.5.3-3）。縫畢，鬆開有齒血管鉗後再將縫線從兩頭抽緊，打結（圖1.5.5.3-4）。然後再用縫線的一頭做連續漿肌層縫合（圖1.5.5.3-5）。
十二指腸殘端較長時，可在十二指腸遠端上一把腸鉗，橫斷十二指腸後殘端開放，用不吸收線做殘端全層漿肌層間斷縫合（圖1.5.5.3-6）。再加漿肌層縫合（圖1.5.5.3-7）。
十二指腸潰瘍病變範圍大，瘢痕組織多或有後壁穿透時，殘端縫閉困難，應做特殊處理。
9.3 胃左動脈切斷及胃切除
方法步驟同Billroth Ⅰ式手術。
9.4 結腸後胃與空腸吻合
提起橫結腸，顯露結腸系膜及其血管。於結腸中動脈左側無血管區橫結腸系膜上做十字形切開，長約5～7cm（圖1.5.5.3-8）。找到空腸近端。於屈氏韌帶下5～10cm空腸的對系膜側腸壁縫兩針牽引線，兩線之間爲切開及吻合處。將胃殘端向上翻轉暴露胃後壁。將橫結腸系膜切口的後半部與胃後壁固定縫合5～6針，縫合線應距胃殘端5～6cm。將空腸的牽引線通過橫結腸系膜孔把空腸拖到橫結腸系膜上面並與胃殘端靠攏（圖1.5.5.3-9）。
行胃空腸吻合，將胃殘端的有齒血管鉗向前翻轉顯露胃殘端後壁，與空腸靠攏。用0號不吸收線行漿肌層間斷縫合。縫合線距有齒血管鉗約0.5～1cm（圖1.5.5.3-10）。
沿有齒血管鉗切開胃後壁漿肌層，縫扎胃黏膜下血管，再切開胃前壁漿肌層，縫扎黏膜下血管，切除被鉗夾的胃殘端邊緣。這些步驟與Billroth Ⅰ式吻合相同（圖1.5.5.3-11）。
於胃和空腸側各上一把腸鉗。於距漿肌層縫線約0.5cm並與其平行切開空腸壁。切口長度應與胃殘端口相等。然後縫合吻合口後壁，用3-0不吸收線做全層間斷縫合（圖1.5.5.3-12）。
吻合口前壁亦用3-0不吸收線做全層間斷縫合。鬆開空腸及胃上的腸鉗（圖1.5.5.3-13）。
再用0號不吸收線行吻合口前壁的漿肌層間斷縫合，兩角處加強縫合。至此吻合已完畢（圖1.5.5.3-14）。
將吻合口部置於橫結腸系膜孔的下方，將橫結腸系膜孔的前緣上提與胃前壁縫合固定。縫合處應距吻合口5～6cm（圖1.5.5.3-15）。
9.5 結腸前胃與空腸吻合
將橫結腸提起沿其系膜根部相當於第1腰椎左側找到屈氏韌帶及空腸起始部，距屈氏韌帶15～20cm空腸壁腸繫膜對側縫兩針牽引線作爲吻合口的標誌。將該段空腸在結腸前面上提與胃殘端靠近。空腸繫膜與橫結腸系膜的下面用不吸收線固定縫合3～4針，以防內疝形成。將胃殘端的有齒血管鉗向前面翻轉暴露出胃殘端後壁。將空腸與胃後壁靠攏，空腸輸入段對胃小彎。用0號不吸收線行胃後壁與空腸的漿肌層間斷縫合，縫合線應距有齒血管鉗0.5～1cm（圖1.5.5.3-16）。
沿有齒血管鉗切開胃壁漿肌層，縫扎黏膜下血管並切除胃殘端被鉗夾的組織同Billroth Ⅰ式手術。胃及空腸側各上一把腸鉗暫時夾閉胃腸腔，距漿肌層縫合線0.3cm並與其平行切開空腸壁。其長度應與胃殘端口相等。然後縫合吻合口後壁，用3-0號不吸收線行後壁全層的間斷縫合。進針處不能超過漿肌層的縫合線。再轉向吻合口前壁，亦用3-0號不吸收線行全層間斷縫合（圖1.5.5.3-17）。
除去腸鉗，再用0號不吸收線完成前壁的間斷漿肌層縫合。吻合口與胃殘端縫合口交界的三角區加一針漿肌層荷包縫合（圖1.5.5.3-18）。
10 術後處理
BillrothⅡ式胃次全切除術術後做如下處理：
2.禁食、持續胃腸減壓2～3d，記輸入排出量。
3.靜脈輸液,維持營養及水、電解質平衡。術前營養情況差或有貧血者適當輸血或血漿。
4.應用廣譜抗生素。
5.術後3～4d胃腸道功能恢復後即開始進流質飲食，術後5～6d開始進半流質飲食，以後逐步增加飲食量。
6.其他同腹部外科一般手術後處理。
11 併發症
胃部分切除術除可能發生一般的腹部手術併發症外，還有一些特殊的併發症。有些併發症與手術技術操作有關，有些則與胃腸道的解剖生理改變有關。一般可分爲近期併發症與遠期併發症。
11.1 胃部分切除術的近期併發症
11.1.1 （1）出血
腹腔內出血大多數是由於手術止血不完善或某一血管的結紮線脫落所致。主要臨牀表現爲手術後早期出現出血性休克症狀，如皮膚蒼白、出冷汗、呼吸急促、脈搏增快及血壓下降等症狀。可能出現腹部飽滿，叩診有移動性濁音等。腹腔穿刺吸出多量鮮血即可明確診斷。一旦確診，應立即手術止血。
常見的胃內出血部位在胃腸吻合口，胃殘端縫合口及十二指腸殘端。後者多發生於十二指腸潰瘍曠置手術後。胃切除手術後從鼻胃管吸出少量的血性液體是常見的，會逐漸減少以至消失。若胃腸減壓管吸出的血液較多，應嚴密觀察。如果不斷地吸出多量的鮮血，說明胃內有活動性出血，應及時地向胃內灌注去甲腎上腺上腺上腺素鹽水溶液行胃沖洗，同時輸血及靜脈內滴注止血劑等。經過這些處理出血大多數都能逐漸停止，若出血不止或出現休克症狀，應及時再次手術止血，手術中可將胃前壁切開清除胃腔內的積血及血塊。仔細檢查、尋找出血部位。多數在胃殘端縫合口或吻合口。用不吸收線縫合結紮止血。如果出血來源於十二指腸殘端，應拆除殘端縫合線檢查，止血後重新縫合或經十二指腸殘端置管造瘻。
11.1.2 （2）十二指腸殘端或吻合口瘻
十二指腸殘端瘻多數發生於十二指腸殘端處理較困難的病例。輸入空腸段狹窄或梗阻也是促成十二指腸殘端破裂的重要因素。十二指腸殘端瘻的臨牀表現是術後早期出現腹膜炎症狀，如右上腹痛、腹脹、發熱及出現腹膜刺激症狀。腹腔穿刺吸出膽汁性液體即可明確診斷。一旦發生十二指腸殘端瘻，必須及時手術處理。進腹後吸淨腹腔內積液，用大量生理鹽水沖洗腹腔，於瘻口附近放置雙套管及沖洗管沖洗並持續負壓吸引。術後持續胃腸減壓，給予全胃腸外營養支持或手術中同時行空腸吊置造口給腸內營養，並給廣譜抗生素。經過上述處理，瘻口會逐漸縮小並癒合。爲防止十二指腸殘端瘻，在行Billroth Ⅱ式胃切除時應正確處理十二指腸殘端。若殘端處理困難或估計殘端的縫合不可靠，應通過殘端插管至十二指腸做外引流。術後10～14d導管四周已形成竇道壁後即可拔除導管。
吻合口瘻常發生於胃腸吻合口與胃殘端縫合口交界的三角區。手術時在該處增加一荷包埋入縫合是必不可少的步驟。吻合口部張力過大也是引起瘻的原因之一。因而在手術時應注意使吻合口部無張力。在行Billroth Ⅰ式手術時，若發現吻合口張力過大，應將十二指腸外側的腹膜切開使十二指腸向中線移動以減少吻合口的張力，吻合口瘻的臨牀表現及處理原則與十二指腸殘端瘻基本相同。
11.1.3 （3）梗阻
胃部分切除術的梗阻併發症常見的有胃排空障礙、輸入空腸段梗阻、輸出空腸段梗阻和內疝。
胃排空障礙：胃部分切除術後殘胃內容物不能通過吻合口進入腸道而發生胃瀦留。功能性的或機械性的因素統稱爲胃排空障礙。由於吻合口過小、內翻過多或扭曲引起吻合口梗阻屬機械性梗阻。由於殘胃無張力或吻合口炎症水腫引起的梗阻屬功能性往往是暫時性的。胃無張力的原因尚未完全清楚。一般認爲與下述因素有關。①膽汁反流引起急性反流性胃炎、吻合口及胃的黏膜水腫、糜爛；②支配胃的迷走神經支被切斷，胃的蠕動功能減退；③電解質紊亂，如低血鉀及低血鈉症；④精神因素及其他不明原因。
胃排空障礙的主要臨牀表現爲上腹部飽脹及嘔吐。機械性的吻合口梗阻常在停止胃腸減壓後出現症狀。功能性的排空障礙多發生於術後7～10d。病人開始進半流質飲食後即出現上腹飽脹及嘔吐，胃造影檢查可見造影劑在胃內瀦留，不能通過吻合口。纖維胃鏡檢查對於鑑別機械性或功能性梗阻有重要作用。只要不是機械性的吻合口梗阻應堅持非手術治療，行持續胃腸減壓，用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液洗胃，給H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，輸液維持水、電解質平衡，糾正貧血及低蛋白血症等。時間超過1周者應給全胃腸外營養支持。
經過2～4周的治療，一般均可逐漸恢復。少數病人還需更長的治療時間，不要急於行手術探查。如果因不能排除有機械性吻合口梗阻的可能性而行手術探查，在手術中發現吻合口通暢無機械性梗阻因素，可行胃造口置管減壓及空腸吊置造口置管維持腸內營養，切勿輕易增加一個胃腸吻合口或其他複雜的手術，使病情更加複雜化。胃鏡檢查證實吻合口有機械性梗阻或狹窄應再次手術切除梗阻部位重新吻合。
輸入空腸段梗阻：Billroth Ⅱ式胃部分切除術後發生輸入段空腸梗阻的常見原因有：①輸入空腸段過短、空腸與胃吻合處形成銳角引起梗阻（以近端空腸對胃小彎時容易發生）；②結腸前胃空腸吻合時結腸下墜壓迫輸入空腸段；③輸入空腸段過長產生扭曲、扭轉或粘連；④結腸後胃空腸吻合時橫結腸系膜孔下滑壓迫輸入空腸段引起梗阻（圖1.5.5.4-19～15.5.54-24）。
輸入段空腸梗阻分急性與慢性兩類。急性梗阻多爲完全性梗阻，常發生在手術後數日內，也可以在數年後才發生。臨牀主要表現爲腹部劇痛、飽脹、右上腹部包塊。輸入空腸段梗阻爲閉襻型梗阻，嘔吐物及胃腸減壓吸出物往往不含膽汁，常伴有血清澱粉酶、血膽紅質增高，易誤診爲胰腺炎。病變進一步發展可引起十二指腸殘端破裂或腸壞死，出現嚴重的腹膜炎症狀。慢性梗阻常爲部分性梗阻。典型的表現爲進食後10～20min即感上腹部飽脹、噁心。這是由於膽胰液在十二指腸內聚積，腸襻擴大及腸內壓增高所致。腔內壓力增高到一定程度克服梗阻障礙，大量的十二指腸液迅速傾入胃內引起大量的嘔吐。一次嘔吐量可達500ml以上，嘔吐後症狀緩解。這種嘔吐輕者數日一次，嚴重者可一日數次。
症狀輕的輸入空腸段梗阻的治療可採取飲食調節或應用解痙劑等措施。經過一定的時間，症狀可以緩解或消失。症狀嚴重者應行手術治療。急性閉襻型梗阻應行急診手術處理。手術方式根據手術探查所見而定。輸入空腸段過短者可行屈氏韌帶鬆解術。將十二指腸空腸曲遊離，使空腸輸入段延長。輸入空腸段過長者可重新行胃空腸吻合。將吻合口移向空腸近端或切除一段輸入段空腸再吻合，亦可在空腸輸入與輸出段之間做側-側吻合或切斷輸入段後與輸出段做端-側吻合。行上述短路手術的同時應加選擇性迷走神經切斷術，以防發生吻合口潰瘍。
輸出空腸段梗阻：常見的原因爲輸出空腸段粘連、扭曲、大網膜團塊的壓迫及橫結腸系膜孔下滑壓迫等。也可能因輸出空腸段的炎症、水腫及痙攣所致。臨牀表現爲高位腸梗阻。治療這類梗阻應先採用非手術療法，若症狀不緩解則應行手術治療。術中根據不同的原因做相應的處理。
內疝：Billroth Ⅱ式胃部分切除術後空腸輸入段腸繫膜與橫結腸及其系膜之間有一間隙。小腸可以從左向右或從右向左進入這一間隙而形成內疝。輸入空腸段過長時比較容易發生，時間多在手術後早期，亦可發生在術後數月或數年。臨牀表現爲典型的高位急性腸梗阻，容易產生腸絞窄壞死。一旦發生內疝應及時行手術處理。將內疝復位、縫合疝孔。若疝入的小腸已壞死，應行腸切除吻合（圖1.5.5.4-25，1.5.5.4-26）。
11.1.4 （4）膽總管損傷
十二指腸潰瘍行胃大部切除術時由於局部炎症水腫及瘢痕組織增生改變了十二指腸與膽總管的正常關係。在分離與切除潰瘍部位時若未加注意則容易損傷膽總管。如果在手術中已發現膽總管損傷，應進行修復並置Ｔ形管引流。若手術中未發現損傷，術後早期即會出現嚴重的腹膜炎。腹腔穿刺吸出膽汁即可明確診斷並及時行手術探查處理。爲了防止膽總管損傷，對局部病變嚴重、粘連嚴重的十二指腸潰瘍不必強行切除，可行Bancroft曠置術，必須切除十二指腸潰瘍病竈時，可先切開膽總管插入一導尿管至膽總管下端作爲引導及標誌，手術結束時放置T形管。
11.1.5 （5）胃迴腸錯誤吻合
行Billroth Ⅱ式胃部分切除術時誤將胃與迴腸吻合是少見而嚴重的錯誤。胃與迴腸吻合後，大量的小腸被曠置，食物直接進入下端的迴腸從而出現短腸症狀。症狀的嚴重程度與吻合口距回盲部的長度有關，距離愈短症狀愈重。主要臨牀表現爲嚴重腹瀉，進食後不久即要排便，糞便含大量未消化食物，伴嘔吐者的嘔吐物帶糞臭味。隨着時間的延長必然出現嚴重的營養不良及水、電解質紊亂。消化道鋇餐檢查發現鋇劑由殘胃直接進入遠端小腸即可明確診斷。病人應及時行手術處理糾正錯誤的吻合。爲防止這種錯誤吻合，在行胃腸吻合之前必須確認十二指腸空腸曲的部位，決不能認爲與後腹膜固定拉不動的小腸就是空腸起始部。空腸起始部應在橫結腸系膜根部脊柱的左側，上端與十二指腸相延續，轉向右側稱十二指腸空腸曲。其上緣爲屈氏韌帶，在屈氏韌帶左下方有腸繫膜下靜脈通過。確定空腸近端後，應在預定吻合部位縫2針牽引線做標記，吻合前再檢查1次。
11.2 胃部分切除術的遠期併發症
11.2.1 （1）複發性潰瘍
胃大部切除術後的潰瘍復發或吻合口潰瘍多發生於十二指腸潰瘍病人。Billroth Ⅱ式手術多於Ⅰ式手術。潰瘍復發的原因是手術後胃酸未能有效地降低。手術後仍處於高胃酸狀態的原因有以下幾種：①胃切除的量不夠，未按要求切除胃遠端70%以上，保留了較多的胃體部：②十二指腸殘端部有胃竇黏膜殘留。在鹼性的膽汁和胰液環境的影響下，胃竇黏膜的G細胞分泌大量的胃泌素，刺激壁細胞分泌胃酸；③胰源性潰瘍又稱爲Zollinger-Ellison綜合徵，即在胰腺或十二指腸附近存在胃泌素瘤。由於這種腫瘤分泌大量的胃泌素不斷刺激壁細胞大量分泌胃酸導致產生消化性潰瘍。這種病人常常表現爲潰瘍病症狀。大多數以潰瘍病內科治療無效而行胃大部切除術，手術後很快又復發潰瘍，易發生出血或穿孔，有的病人經多次手術僅殘留很少的胃，但潰瘍仍復發。
胃大部切除術後複發性潰瘍多位於吻合口附近的空腸內，也可發生在吻合口。複發性潰瘍內科治療效果較差，多需再手術。手術前應行胃酸分泌功能及血清胃泌素測定、鋇餐X線及胃鏡檢查，進一步分析潰瘍復發的原因。手術的方式視不同的原因而確定。
胃切除量不夠引起的復發潰瘍，其手術方式有：①再次行胃部分切除（包括復發潰瘍的切除）重新行胃腸吻合；②選擇性迷走神經切斷術；③再次胃部分切
除加迷走神經切斷術。
胃竇黏膜殘留者應檢查十二指腸殘端，切除殘留的胃竇黏膜，重新縫合殘端或行迷走神經切斷術。
胃泌素瘤病人應仔細檢查胰腺及十二指腸。若能發現腫瘤應行切除。但胃泌素瘤一般都比較小，有些可能是多發性的，常在胰腺實質內不易發現，完全切除腫瘤常有困難，因而宜行全胃切除術。
11.2.2 （2）傾倒綜合徵
胃大部切除術後部分病人於進食後出現腹部不適、心慌、頭暈、出汗、無力、噁心、腹瀉以及血管神經系統等症狀稱爲傾倒綜合徵。進食後幾分鐘即出現症狀者稱爲早期傾倒綜合徵。尤以進流質飲食、甜食或站立位進食時症狀更明顯。病人進餐後必須平臥才能緩解症狀。早期傾倒綜合徵的原因尚未完全清楚。一般認爲與下列綜合因素有關：①胃部分切除後喪失了幽門的功能，加上胃的容量明顯減少，進食後食物迅速大量進入小腸引起小腸突然的膨脹、蠕動增強加快及腸繫膜受牽拉，刺激了腹腔神經叢；②高張性的食物大量進入小腸後組織內的水分被吸入腸腔，使全身血循環容量驟減；③空腸黏膜的嗜銀細胞受刺激後釋放出多量的5-羥色胺，導致血管運動障礙、腸蠕動加快。進食後1～1.5h出現症狀者稱爲晚期傾倒綜合徵。由於大量的碳水化合物進入小腸後被分解爲葡萄糖又迅速被小腸吸收，使血糖迅速升高刺激內源性胰島素大量分泌，血糖降低。血糖降低後胰島素仍在繼續分泌，導致血糖過低從而出現低血糖症狀。
多數傾倒綜合徵症狀較輕，可用非手術治療。加強飲食調節，給予少量多次的低糖高脂半固體飲食，避免流質及甜食，同時給予對症處理。若腸蠕動功能亢進可給予解痙劑，有明顯血管神經運動功能障礙者可給5-羥色胺類藥物如利血平等，精神緊張者可給鎮靜劑。經過治療及一定時間的適應，症狀會逐漸緩解。只有那些症狀嚴重因長期不能工作，非手術治療無效的病人才考慮行補救性的外科手術治療。各種手術方式都是圍繞增加胃的容量及延緩胃的排空時間而設計的。主要有以下幾種：
第1種，將Billroth Ⅱ式改爲Ⅰ式加順蠕動空腸段間置術（Henley’s原法）：將十二指腸殘端切開並加修整。將空腸輸入段近吻合口處切斷，吻合口端縫合關閉，再將空腸輸出段於距吻合口10～15cm處橫斷，近端與十二指腸殘端吻合，遠端與輸入空腸段的切端行對端吻合。爲防止吻合口潰瘍形成再加迷走神經切斷術（Hedenstedt’s法，圖1.5.5.4-27，1.5.5.4-28）。
第2種，胃與十二指腸間逆蠕動空腸間置術：於近端空腸切取腸管10cm保留其腸繫膜血管蒂，以腸繫膜血管蒂爲軸旋轉180°，置於胃與十二指腸之間（圖1.5.5.4-29）。
第3種，胃與十二指腸間雙襻空腸袋間置術（Poth’s法）：取帶系膜血管蒂的空腸兩段，各長10～12cm。一段按順蠕動方向另一段按逆蠕動方向並列縫合形成一空腸袋。將此空腸袋置於胃與十二指腸之間同時加迷走神經切斷術（圖1.5.5.4-30）。
第4種，Billroth Ⅱ式加空腸袋及Roux-Y式吻合術：適用於空腸輸入段較長的病例。距吻合口8～10cm處將輸入段空腸橫斷，將吻合口下的空腸輸入與輸出段做側-側吻合使成爲一空腸袋，再將近端空腸與輸出段空腸做端-側吻合，吻合口應距胃腸吻合口50～60cm，再加迷走神經切斷術（圖1.5.5.4-31）。
第5種，其他術式：
①在Billroth Ⅱ式的輸出空腸段中間間置一個6cm長的倒置（逆蠕動）空腸段（Christeas法）。或在Billroth Ⅱ式的胃與輸出段空腸之間，間置一個長6cm的倒置（逆蠕動）空腸段（Jordan法）（圖1.5.5.4-32）。
②利用Billroth Ⅱ式近吻合口的空腸輸入段作爲逆蠕動腸段，與空腸輸出段吻合。近端空腸再與遠端空腸吻合（Kennedy and Green法，圖1.5.5.4-33）。
③將Billroth Ⅱ式改爲Roux-Y吻合，在輸出段空腸與胃之間倒置一條長8cm的腸段（Kenndy法，圖1.5.5.4-34）。
11.2.3 （3）膽汁反流性胃炎
胃部分切除術後由於喪失了幽門功能，十二指腸內容物容易向胃內反流。部分病人因此而發生反流性胃炎症狀。不論是Billroth Ⅰ式或Ⅱ式都可能發生，其中Billroth Ⅱ式較多見。主要臨牀表現爲上腹痛及灼心感，進食後疼痛加重，常嘔吐膽汁樣液體。病人不敢多進飲食，出現消瘦、營養不良、體重下降。症狀嚴重者不能正常工作。反流性胃炎的發病機制是由於膽汁酸破壞胃黏膜屏障，胃液中的H＋離子發生逆向彌散產生胃黏膜炎症。通過胃鏡可直接觀察到膽汁向胃內反流及胃黏膜炎症的表現。膽汁反流性胃炎的診斷必須結合臨狀症狀，因爲胃大部切除術後幾乎都會有不同程度的反流，有反流並不一定都有反流性胃炎，出現臨牀症狀者僅是少數。
胃大部切除術後大多數的膽汁反流性胃炎症狀較輕，經過內科治療並隨着時間的推移症狀會逐漸好轉。症狀嚴重者亦應先做內科治療，手術治療應持慎重態度，只有症狀特別嚴重、長期內科治療無效才考慮行外科手術。到目前爲止，用於治療反流性胃炎的各種手術的基本原理都是圍繞如何防止十二指腸液向殘胃的反流。常用的手術方式有以下幾種：
第1種，將Billroth Ⅱ式改爲Ⅰ式，以減少反流。但這種方式效果較差。
第2種，將Billroth Ⅱ式改爲Ⅰ式，在胃與十二指腸之間間置一段順蠕動空腸。
第3種，將Billroth Ⅱ式改爲Roux-Y吻合，上提空腸段的長度應爲50～60cm纔能有效地防止反流。爲預防發生吻合口潰瘍應加做迷走神經切斷術（圖1.5.5.4-35～1.5.5.4-37）。
第4種，Tanner“19”手術，若原先做的是高位胃切除術，再次切除吻合口有困難則可保留吻合口。只切斷空腸輸入段並將輸入段的兩個斷端分別與輸出空腸段吻合（圖1.5.5.4-38）。
11.2.4 （4）貧血及營養障礙
胃大部切除術後胃的容積變小，病人的進食量減少，食物在胃腸道通過加速，不能與消化酶充分混合，從而發生消化及吸收不良。胃酸降低後維生素B1缺乏、維生素B12吸收障礙，這些因素使大約40%～50%的病人手術後遠期出現不同程度的貧血及營養障礙。表現爲缺鐵性貧血、消瘦、體重下降及腹瀉。由於脂肪吸收障礙、脂溶性維生素（A、D、E）亦缺乏，從而影響鈣與磷的吸收，少數病人因而發生骨質疏鬆症。對這些遠期併發症以內科的對症處理爲宜。如加強飲食調節，採用補充鐵劑及維生素等治療措施。