2 基本信息
《先天性食管狹窄臨牀路徑(2017年版)》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制(修)定,在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委,新疆生產建設兵團衛生局:
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革,規範診療行爲,保障醫療質量與安全,我委持續推進臨牀路徑管理工作,委託中華醫學會組織專家制(修)定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站(網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/)上發佈,供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、先天性食管狹窄臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲先天性食管狹窄(ICD-10:Q39.300),包括入院診斷爲先天性氣管軟骨異位、肌層肥厚、胃粘膜異位、食管平滑肌瘤、膜式狹窄等,擬行食管部分切除食管食管吻合術(CM3:42.5103)
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《小兒外科學》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《臨牀診療指南-胸外科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。
1.病史:反覆嘔吐,進食稠厚食物或者質硬食物後嘔吐症狀明顯。可有反覆肺炎病史。
2.體徵:體型偏瘦,嚴重病例可出現營養不良、脫水、電解質紊亂、惡液質等表現。
3.查體:胸腹部可無異常體徵,腹平軟,無壓痛,未及異常包塊,腸鳴音可聞及。
4.輔助檢查:
4.1.3 (三)進入路徑標準。
根據《小兒外科學》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《臨牀診療指南-消化系統疾病分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《臨牀診療指南-胸外科分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),明確診斷爲先天性食管狹窄的病例
4.1.4 (四)標準住院日(7-12天)。
4.1.5 (五)住院期間的檢查項目。
4.1.5.1 1.必需的檢查項目
(1)血常規、尿常規;
(2)肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、血型、血澱粉酶、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)胸腹部X線平片;
(4)心電圖;
(5)上消化道造影;
(6)胃鏡等。
(7)胸部CT(平掃+增強掃描);
4.1.5.2 2.根據患者病情進行的檢查項目
(2)超聲心動圖;
(3)腹部超聲;
4.1.6 (六)治療方案的選擇。
3.完善術前檢查
4.術前留置胃管
5.擇期手術
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。建議使用第二代頭孢菌素(例如頭孢呋辛)+甲硝唑;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。預防性抗生素在術前0.5小時-2小時使用
4.1.8 (八)手術日。
2.術中用藥:麻醉常規用藥;
4.1.9 (九)術後恢復。
2.術後用藥:
抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)選用藥物,用藥時間3-7天。如合併切口感染、食管瘻等可據細菌培養結果調整抗生素、必要時延長抗生素使用期限。
3.術後靜脈營養支持,禁食水5-7天,複查上消化道造影無食管狹窄、吻合口瘻等可與飲水並逐漸恢復飲食。
4.術後飲食指導,飲水逐漸過渡至流食、半流食飲食。
4.1.10 (十)出院標準。
1.患者一般情況良好,恢復正常飲食,無反覆嘔吐,恢復肛門排氣排便。
2.切口癒合良好:傷口無感染,無皮下積液(或門診可處理的少量胸腔積液)。
3.體溫正常,腹部無陽性體徵,相關實驗室檢查結果和腹平片基本正常,沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.術前合併其他影響手術的基礎疾病,需要進行相關的診斷和治療。
2.術前根據患者病情初步確定手術方式,根據患者術中情況更改手術方式可能。
3.手術後繼發吻合口瘻,胸腔膿腫、積液等併發症,導致圍手術期住院時間延長與費用增加。
4.住院後出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷,導致住院時間延長與費用增加。
4.2 二、先天性食管狹窄臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲先天性食管狹窄(ICD-10:Q39.300)行食管部分切除食管食管吻合術(CM3:42.5103)
患者姓名 性別年齡門診號住院號
住院日期 年月日 出院日期 年月日 標準住院日天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 術前1天 | 住院第3天 (手術日) |
診 療 工 作 | □ 詢問病史和體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 上級醫生查房 □ 初步確定診治方案和特殊檢查項目 | □ 詢問病史和體格檢查 □ 完成術前小結與討論 □ 完善術前準備 | □ 完成術後病程錄 □ 術後監護及治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 流質 臨時醫囑: □ 三大常規 □ 肝腎功能 □ 凝血全套 □ 肝炎兩對半 □ 血型測定 □ 梅毒、HIV篩查 □ 胸片 □ 心電圖 □ 上消化道造影 □ 胃鏡 | 長期醫囑: □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 半流質 臨時醫囑: □ 手術醫囑 □ 備血 □ 術前留置胃管 | 長期醫囑: □ 普通外科護理常規 □ 一級護理 □ 禁食、禁飲 □ 心電監護 □ 留置胃管、胃腸減壓、記量 □ 留置導尿 □ 記尿量(必要時) □ 記24小時液體出入量 □ 抗生素(同術前) 臨時醫囑: □ 血常規 □ 血氣分析 □ 肝腎功能 |
護理工作 | □ □ □ | □ □ □ | □ □ □ |
□無 □有,原因: | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4天 (術後第1天) | 住院第5-9天 (術後第2-6天) | 住院第10天 (術後第7天) |
診 療 工 作 | □ 詢問病情和體格檢查 □ 完善病程錄 □ 上級醫生查房 | □ 詢問病情和體格檢查 □ 完善病程錄 □ 上級醫生查房 □ | □ 詢問病情和體格檢查 □ 完善病程錄 □ 上級醫生查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 普通外科護理常規 □ 一級護理 □ 禁食、禁飲 □ 心電監護 □ 留置胃管、胃腸減壓、記量 □ 記24小時液體出入量 □ 抗生素(同術前) 臨時醫囑: □ 傷口護理 | 長期醫囑: □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 禁食、禁飲 □ 記24小時液體出入量 臨時醫囑: □ 傷口護理 | 長期醫囑: □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 禁食、禁飲 □ 留置胃管、記量 □ 記24小時液體出入量 臨時醫囑: □ 傷口護理 □ 複查上消化道造影 |
護理工作 | □ □ □ | □ □ □ | □ □ □ |
□無 □有,原因: | □無 □有,原因: | □無 □有,原因: | |
護士 簽名 | |||
簽名 |