2 基本信息
《乳腺癌術後放射治療臨牀路徑（2012年版）》由衛生部於2012年9月12日《關於印髮乳腺癌改良根治術（2012年版）等4個臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2012〕115號）印發。
3 發佈通知
關於印髮乳腺癌改良根治術（2012年版）等4個臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕115號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
2010年至2012年，溫家寶總理連續3年在《政府工作報告》中提出，開展提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作，將兒童白血病、先天性心臟病、重性精神病、艾滋病機會感染、尿毒症、乳腺癌、宮頸癌、結腸癌、直腸癌等20種重大疾病納入保障和救助試點範圍。
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，爲保障提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作順利推進，我部組織有關專家，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國醫療實際，研究制定了乳腺癌改良根治術、乳腺癌保留乳房手術、乳腺癌化療和乳腺癌術後放射治療等4個臨牀路徑。現印發給你們，請從衛生部網站（醫政管理欄目）下載相關臨牀路徑。
請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內有關醫院細化各相關病種的臨牀路徑，並在開展重大疾病醫療保障和救助試點工作中實施。請及時總結乳腺癌等重大疾病醫療救治工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 連鑫、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年9月12日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、乳腺癌術後放射治療臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
1.第一診斷爲乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.002）。
2.行乳腺癌根治術或改良根治術後。
（1）局部和區域淋巴結復發高危的患者，即T3及以上或腋窩淋巴結陽性≥4個。
（2）T1、T2 1-3個淋巴結陽性同時含有下列一項高危復發因素患者可以考慮術後放療：
①年齡≤40歲；
④Her-2/neu過表達等。
3.保乳術後原則上都具有術後放療指證，但70歲以上，I期激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內分泌治療。
4.1.2 （二）選擇放射治療方案的依據。
根據《乳腺癌診療規範（2011年版）》（衛辦醫政發〔2011〕78號），《2011年乳腺癌臨牀實踐指南（中國版）》，《腫瘤放射治療學》（中國協和醫科大學出版社，2007年，第4版）等。
1.保乳術後放療照射靶區：
（1）腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢陰性的患者，或腋窩淋巴結轉移1-3個但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結檢出數≥10個），且不含有其他復發的高危因素的患者，照射靶區只需包括患側乳腺；
（2）腋窩淋巴結轉移≥4個，照射靶區需包括患側乳腺，鎖骨上/下淋巴引流區；
（3）腋窩淋巴結轉移1-3個，但含有其他高危復發因素，如年齡≤40歲、激素受體陰性、淋巴結清掃數目不完整或轉移比例大於20%、Her-2/neu過表達等，照射靶區需包括患側乳腺，可以包括或不包括鎖骨上/下淋巴引流區；
（4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結陽性而未做腋窩淋巴結清掃者，原則上照射靶區需包括患側乳房，腋窩和鎖骨上/下淋巴引流區。
（1）適應症：
③T1,T2，淋巴結轉移1-3個者，包含下列一項高危復發因素患者可以考慮術後放療（需結合患者病情）：年齡≤40歲、激素受體陰性、淋巴結清掃數目不完整或轉移比例大於20%、Her-2/neu過表達等復發高危因素。
（2）照射靶區：胸壁+鎖骨上/下淋巴引流區，腋窩不作爲常規術後放療的靶區，內乳淋巴引流區術後放療的價值尚不肯定，Her-2過表達的患者原則上不考慮預防性照射內乳引流區（考慮到曲妥珠單抗對心臟的影響）。對於T3N0患者可以考慮單純胸壁作爲照射靶區。
4.1.3 （三）臨牀路徑標準治療日爲≤49天。
4.1.4 （四）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C50伴Z51.002乳腺癌疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.5 （五）放射治療前準備。
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能；
2.根據患者情況可選擇：電解質、血糖、凝血功能、腫瘤標誌物、肺功能、超聲心動圖、胸部CT、ECT骨掃描、痰培養、血培養等。
4.1.6 （六）選擇用藥。
4.1.7 （七）實施放射治療。
患者仰臥於乳腺托架上，調整托架的角度，使胸壁與模擬定位機牀面平行，患側上臂外展90°。
1.全乳照射。
（2）射野：上界爲鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣；下界爲乳腺皮膚皺摺下1-2 cm；內界爲體中線；外界爲腋中線或腋後線。
（3）照射劑量：全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物, 或總量42.5Gy，每次2.66Gy。然後原發竈瘤牀補量，一般可在模擬機下根據術中銀夾標記定位或手術疤痕周圍外放2-3 cm，用適宜能量的電子線或X線縮小切線野。瘤牀補量總劑量爲DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。
（1）胸壁照射：
②射野：上下界基本同全乳照射，因爲大部分情況都同時含有區域淋巴結照射指證，所以上界需要和鎖骨上野銜接。
③照射劑量：使用組織等效填充物以增加皮膚表面劑量。全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。部分胸廓平坦或其它解剖較特殊的患者也可採用電子線垂直照射，一般需要全胸壁墊補償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規應用B超測定胸壁厚度, 並根據胸壁厚度調整填充物（組織補償物）的厚度, 並確定所選用電子線的能量, 減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量, 儘量避免產生放射性肺損傷。
（2）鎖骨上/下野照射：
①射野：上界爲環狀軟骨水平，下界第一前肋骨水平，內界爲體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內緣，外界爲肱骨頭內側。
②照射劑量：可採用高能X線和電子線混合以減少肺尖的劑量，總劑量 50Gy，鎖上區劑量計算參考點爲皮下3-3.5cm，其分割劑量爲1.8-2.0Gy，所有治療計劃按每週5天安排。
（3）其他淋巴引流區照射：
腋窩照射野：和鎖骨上/下野合併成爲腋-鎖聯合野，一般通過6 MV-X線前野照射至DT 40Gy/5周/20次，鎖骨上區深度以皮下3-3.5 cm計算，不足的劑量以電子線補充至50Gy/25次；腋窩深度根據實際測量結果計算，欠缺的劑量則採用腋後野6MV X線補量至DT 50Gy。
腋後照射野：上界爲鎖骨下緣，下界爲腋窩下界至皮膚開放，內界沿胸廓內側緣，外界爲肱骨頭內緣。
常規定位的內乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內界過體中線0.5-1cm，寬度一般爲5cm，原則上2/3及以上劑量需採用電子線以減少心臟的照射劑量。
和二維治療相比，基於CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區劑量均勻性和減少正常組織不必要的照射，在射野銜接、特殊解剖的患者中尤其可以體現其優勢。即使採用常規定位，也建議在三維治療計劃系統上進行劑量參考點的優化，楔形濾片角度的選擇和正常組織體積劑量的評估等，以更好地達到靶區劑量的完整覆蓋和放射損傷的降低。
4.1.8 （八）放療後的複查
放療結束時必須複查的檢查項目爲血常規，如治療前存在不正常的化驗結果，則在放療結束時需要複查該項目。
4.1.9 （九）出院標準。
1.病人一般情況良好，體溫正常，完成複查項目。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.10 （十）參考費用標準
單純乳腺照射2.5-3萬元，合併區域淋巴結照射（無論保乳或乳房根治/改良根治術後）3.5-4萬元。
4.2 二、乳腺癌術後放射治療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.002）
行乳腺癌手術後，符合放射治療指徵
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤49 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-7天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 交待病情 □ 書寫病歷 □ 完善各項檢查 □ 初步確定放射治療靶區和劑量 | □ 完成放療前準備 □ 根據體檢、彩超、鉬靶、穿刺及手術後病理結果等，結合患者的基礎疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 放療定位，可二維定位，定位後CT掃描或直接行模擬定位CT □ 勾畫靶區 □ 物理師制定計劃 □ 模擬機及加速器計劃確認和核對 □ 住院醫師完成必要病程記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 放療科二級護理常規 臨時醫囑： | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 其他醫囑，可包括內分泌治療 臨時醫囑： □ 其它特殊醫囑 | |
主要 護理工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 | □ 放療前準備 □ 放療前宣教（正常組織保護等） □ 心理護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 定時巡視病房 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
時間 | 住院第8-44天 （放療過程） | 住院第45-49天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 放療 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房，對放療區域不良反應等進行評估，明確是否能出院 □ 住院醫師完成常規病歷書寫及完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如返院複診的時間、地點，後續治療方案及用藥方案等 □ 完善出院前檢查 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 其他醫囑，可包括內分泌治療 臨時醫囑： □ 正常組織放療保護劑 □ 其它特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 其他醫囑，可包括內分泌治療 臨時醫囑： 出院醫囑： □ 出院帶藥：內分泌治療/靶向治療 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 定時巡視病房 | □ 出院指導 □ 協助辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
