脊椎椎弓峽部裂與脊椎滑脫症

1 拼音

jǐ zhuī zhuī gōng xiá bù liè yǔ jǐ zhuī huá tuō zhèng

2 概述

骨不連可發生於錐體一側或兩側。其棘突或正常，缺如或合併脊椎裂等其他畸形，但在臨牀上無症狀或滑脫。此種骨不連稱爲脊椎崩解症，這是發生腰腿痛的潛在內因。脊椎滑脫多發生於第5腰椎，其他部位較少見。

3 治療措施

單純峽不連，椎體尚無滑脫，也無明顯臨牀症狀者，應避過勞，經常進行仰臥起坐等腹肌鍛鍊，減輕腰椎前突，防止滑脫，或用圍腰或用支架保護。

椎體雖無滑脫但有腰腿痛，或滑脫甚微尚無神經壓迫症狀者，臥牀休息3～4周後可行植骨固定術。

椎體向前滑脫明顯，且有神經壓迫症狀之少年或滑脫不超過一年之患者，應令患者雙髖屈曲，仰臥2～4周，待椎體自行復位，神經症狀消退後，施行植骨固定術。

經臥牀休息，滑脫及神經症狀仍無明顯改進者，可試行手法復位，復位應在麻醉下令患者仰臥，雙髖與膝關節屈曲並懸吊，將臀部抬高，靠軀幹重力，使滑脫之椎體復位。

或令患者俯臥，徐徐向下牽拉下肢，使骨盆離牀，然後屈曲兩髖，術者以手掌按住骨盆背側，徐徐用力向下擠壓，使骶椎前移，整復滑脫。

經臥牀休息或和手法整復後，如果滑脫及神經症狀恢復或改進，可行植骨固定術。固定患椎峽部、上下關節突間關節、椎板及棘突。

經臥牀休息或手法整復後，滑脫及神經壓迫症狀仍然存在者，應行椎前植骨固定術。術後臥牀休養3～4個月，待植骨癒合後神經壓迫症狀仍未消退時，可行椎板切除減壓術。

4 病因學

脊椎於胚胎第七週開始出現四個軟骨核（椎體兩個，每側椎弓各一個）。四個軟骨核繼續生長，並聯合形成一個軟骨樣脊椎。約在胚胎第十週後，又開始出現三個原發性化骨核，包含在原發性軟骨核內，慢性生長，至出生時仍然是分離的。出生後1～2歲左右，椎弓開始聯合，並出現脊突。3～6歲後椎體與椎弓骨核融合。

生長完全的脊椎，可分爲椎體、椎弓、椎板、上下關節突、橫突與棘突。上下關節突之間有一狹窄區，即爲椎弓根峽部。如該部骨化不全，或有潛在的軟骨缺損，即形成先天性峽部骨不連。其缺損區位於上下關節突之間，該椎體與後部椎板無骨性聯接，與相鄰椎體僅靠軟組織聯繫。如該處發育薄弱，再加上某種程度的外傷或勞損，也可導致薄弱的峽部發生骨折。其機理與疲勞骨折相似。

5 臨牀表現

可分爲三類：

（一）真性脊椎滑脫　即因椎弓根峽部骨不連所致之前滑脫，此類最多見。

（二）假性脊椎滑脫　無峽部骨不連，僅由於脊椎或間盤退行性改變，或其他原因所引起的椎體輕度前移位，較常見。

（三）後滑脫　較少見。

上述三種滑脫之共同症狀爲慢性腰腿痛，單純性峽不連多無明顯臨牀症狀，但由於腰骶部穩定性較差，局部軟組織容易發生勞損。出現滑脫者成年後症狀明顯，其主要症狀爲腰腿痛。疼痛部位和性質各有不同，可以爲持續性或間歇性，也有僅在過度勞累時始感疼痛者。疼痛可侷限於腰骶部，也可向髖部、骶尾部或下肢放射，如坐骨神經痛，椎管狹窄等，其而產生馬尾神經麻痹者，臥牀休息後疼痛較輕，自臥位起牀時疼痛加重。腰部活動時內部偶有移動感。病人有顯著之腰椎前突，軀幹部略前傾，季肋部與髂骨嵴接近。臀後突，腹下垂、腰骶部凹陷，第5腰椎棘突顯著後突。行走不便，有搖擺步態。腰部肌肉痙攣，功能受限，尤以前屈爲甚。第5腰椎棘突部明顯壓痛。

脊椎前滑脫明顯的婦女，自腰椎前緣至恥骨聯合之距離減小，宛如扁平骨盆，生產時影響兒童進入骨盆。

6 輔助檢查

影像學所見：

對於脊椎崩解及輕度滑脫，臨牀診斷困難，需行X線檢查，常用的投影位置爲前後位，側位與斜位。

（一）前後位　椎弓崩解在前後位上常不易顯出，如有明顯的峽部缺損，當裂隙之平面與X線平行時，可在環形陰影之下，見一密度減低的斜行陰影。如有明顯之滑脫，可見滑脫椎體之下緣與下部椎體相重疊，呈新月形密度增厚。第5腰椎橫突與椎體前緣相重疊。

（二）側位　爲兩側椎弓峽部缺損，可在椎弓根的後下方，上下關節突之間，見一斜行骨質密謀減低陰影，其後部高於前部。如缺損爲單側則不容易見到。

如有滑脫則椎體前移，但輕重不等，有整個椎體完全前移者，也有前移甚微者。多數滑脫在1/3至1/4左右。間盤有退行性變者，椎間隙變窄。

1.測位測量滑脫的方法

⑴自第1骶椎平面之前緣，畫一垂直線，該線應通過第5腰椎椎體之前下緣。如第5腰椎向前滑脫，此線將通過該椎體（Ullman線）。

⑵疑有第5腰椎向前滑脫時，可自第5腰椎的後上下緣，及第4腰椎體的後下緣至第1骶椎體的後上緣各連一直線，則兩線可以相交或平行。正常時兩線相交之角不大於2°，且在第4腰椎下緣以下，如兩線平行其距離不大於3mm（Ullman線）。有滑脫時其交點均在第4腰椎下緣以上，根據兩線相交角度的大小或平行線距離的遠近可將滑脫分爲三度（表1）。

表1　腰椎滑脫的分度法

⑶將第1骶椎上緣，分爲四等分，正常時第5腰椎椎體與第1骶椎體後緣，形成一連續弧線。有滑脫時則第5腰椎體前移，前移1/4者爲1°，2/4者爲2°，3/4者爲3°，全滑脫者爲4°。

2.側位片對診斷的鑑別　側位片能鑑別真性與假性滑脫，前者脊椎的前後徑增加；後者無改變，並可見椎間隙變窄，相鄰椎體邊緣骨質硬化，或脣樣增生等退行性病變。

（三）斜位片　左右45°斜位像爲顯示峽部之最好位置，正常椎弓附件形如獵狗，狗嘴表示同側橫突，狗眼表示椎弓根，狗耳爲上關節突，狗頸爲峽部，狗體爲椎板，前後狗腿表示同側與對側之上下關節突，狗尾爲對側橫突。

如峽部不連（圖1），則於頸部可見一帶狀密度減低陰影，猶如獵狗帶一脖套，此即椎弓峽部骨不連，如有滑脫，則上關節突及橫突隨椎體前移，如砍下之狗頭頸（圖2）。

圖1　峽部裂與脊椎滑脫

⑴正位　⑵側位　⑶軸位　⑷脊椎滑脫側位

圖2　峽部裂如同狗頸戴一項圈

CT、MRI：椎弓根骨質部分缺損，椎間盤突出，神經孔、椎管變形，椎弓根斷裂，椎弓不對稱棘突偏向一側。CT可出現“雙管”徵。