2 基本信息
《創傷性閉合性硬腦膜外血腫臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、創傷性閉合性硬腦膜外血腫臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲創傷性閉合性硬腦膜外血腫（ICD-10：S06.401）。
行硬腦膜外血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.245）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《臨牀診療指南·神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範·神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.臨牀表現
（1）病史：一般均有外傷史，臨牀症狀較重，並迅速惡化，尤其是特急性創傷性閉合性硬腦膜外血腫，傷後短時間內可發展爲瀕死狀態。
（2）意識障礙：傷後多數爲原發性昏迷與繼發性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；可出現中間清醒期。
（3）顱內壓增高表現：顱內壓增高症狀出現較早，嘔吐和躁動較常見，生命體徵變化比較明顯（庫欣反應）。
（4）腦疝症狀：常見於特急性創傷性閉合性巨大硬腦膜外血腫，一側瞳孔散大後短時間內出現對側瞳孔散大，並出現去腦強直、病理性呼吸等症狀。
（5）局竈症狀：較多見，早期即可因腦挫傷或（和）血腫壓迫引起偏癱、失語。
2.輔助檢查
（1）頭顱CT掃描（含骨窗像）：典型CT表現爲顱骨內板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。CT檢查可明確診斷、確定血腫部位、評估血腫量。骨窗像對診斷顱骨骨折具有重要意義。
（2）疑有後顱窩血腫，CT掃描僞影嚴重時，考慮行急診MRI檢查。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據
根據《臨牀診療指南·神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範·神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.創傷性閉合性硬腦膜外血腫診斷明確，選用骨瓣開顱血腫清創術：
（2）幕上血腫＞30ml，顳區血腫＞20ml，幕下血腫＞10ml。
2.需向家屬交代病情及圍術期可能出現的併發症。
3.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交代病情；如患者家屬不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
4.對於嚴密觀察保守治療的患者，如出現顱內壓增高徵象、意識障礙進行性加重或新發神經系統局竈性症狀，應當立即複查頭顱CT，並重新評價手術指徵。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤12天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷符合ICD-10：S06.401創傷性閉合性硬腦膜外血腫疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.當患者雙側瞳孔散大，自主呼吸停止1小時以上，或處於瀕死狀態，不進入此路徑。
4.1.6 （六）術前準備（入院當天）
1.必需的檢查項目
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。
（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）。
（1）頸部或全身其他部位CT掃描、頭頸部MRI檢查。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2015〕43號）選擇用藥。建議使用第一代、第二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院當天
2.手術方式：硬腦膜外血腫清除術。
4.術中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應用抗癲癇藥物。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤11天
1.必須複查的檢查項目：24小時之內及出院前根據具體情況複查頭顱CT了解顱內情況；血常規、尿常規、肝腎功能、血電解質。
2.根據患者病情，建議可選擇的檢查項目：頸部或全身其他部位CT（加骨窗像）、胸腹部X線平片或CT，腹部B超，頭頸部CTA或MRA，頭部MRI。
5.術後7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間。
4.1.10 （十）出院標準
3.仍處於昏迷狀態的患者，如生命體徵平穩，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的併發症和（或）合併症，可以轉院繼續康復治療。
4.1.11 （十一）變異及原因分析
1.術後繼發其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內血腫等併發症，嚴重者需要再次開顱手術，導致住院時間延長，費用增加。
2.術後切口、顱骨或顱內感染、內置物排異反應，出現嚴重神經系統併發症，導致住院時間延長，費用增加。
3.伴發其他疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4.2 二、創傷性閉合性硬腦膜外血腫臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲創傷性閉合性硬腦膜外血腫（ICD-10：S06.401）
行硬腦膜外血腫清除術（ICD-9-CM-3：01.245）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：12天
時間 | 住院第1天 （手術當天） | 住院第2天 （術後第1天） | 住院第3天 （術後第2天） |
主要診療工作 | o 病史採集，體格檢查，完成病歷書寫 o 安排全麻下骨瓣開顱血腫清除術 o 完成手術記錄及術後記錄 | o 觀察切口情況 o 觀察引流液性狀及引流量（有引流時） o 複查頭顱CT，評價結果並及時採取相應措施 o 完成病程記錄 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 一級護理 臨時醫囑： o 備皮（剃頭） o 抗菌藥物皮試 o 感染性疾病篩查 o 頭顱CT掃描 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後流食/鼻飼 o 補液治療 臨時醫囑： o 頭顱CT | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後流食/鼻飼 o 補液治療 |
主要護理工作 | o 入院護理評估及宣教 o 完成術前準備 o 遵醫囑完成術前化驗檢查 o 遵醫囑給藥 o 完成護理記錄 | o 觀察引流液性狀及記量（有引流時） o 遵醫囑給藥 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 進行心理護理及基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成術後指導及用藥宣教 o 完成護理記錄 | o 觀察引流液性狀及記量（有引流時） o 遵醫囑給藥 o 進行心理護理及基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4天 （術後第3天） | 住院第5天 （術後第4天） | 住院第6天 （術後第5天） | 住院第7天 （術後第6天） |
主要診療工作 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 o 根據病情停用抗菌藥物 | o 完成病程記錄 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 o 查看化驗結果 | o 完成病程記錄 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後半流食/鼻飼 o 抗菌藥物（酌情停用） o 補液治療 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後半流食 o 補液治療 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後半流食 o 補液治療 臨時醫囑： | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後普食 o 補液治療 |
主要護理工作 | o 遵醫囑給藥 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 進行心理護理及基礎護理 o 預防併發症護理 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥 o 預防併發症護理 o 基礎護理 o 完成護理記錄 | o 遵醫囑給藥 o 遵醫囑完成化驗檢查 o 預防併發症護理 o 基礎護理 | o 遵醫囑給藥 o 預防併發症護理 o 基礎護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
醫師簽名 |
時間 | 住院第8天 （術後第7天） | 住院第9天 （術後第8天） | 住院第10天 （術後第9天） | 住院第11天 （術後第10天） |
主要診療工作 | o 複查頭顱CT o 完成病程記錄 | o 評估複查CT結果 | ||
重點醫囑 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後普食 o 補液治療 臨時醫囑： o 頭顱CT | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後普食 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後普食 | 長期醫囑： o 一級護理 o 術後普食 |
主要護理工作 | o 遵醫囑給藥 o 預防併發症護理 o 基礎護理 | o 預防併發症護理 o 基礎護理 | o 預防併發症護理 o 基礎護理 | o 預防併發症護理 o 基礎護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||||
醫師簽名 |
