1 拼音
2013nián quán guó kàng jūn yào wù lín chuáng yìng yòng zhuān xiàng zhěng zhì huó dòng fāng àn
《2013年全國抗菌藥物臨牀應用專項整治活動方案》由國家衛生和計劃生育委員會於2013年5月6日衛辦醫政發〔2013〕37號印發。
爲進一步鞏固前兩年全國抗菌藥物臨牀應用專項整治活動成果，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，按照2013年全國衛生工作會議精神、2013年衛生工作要點和《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》，制定本方案。
2 一、活動目標
通過開展全國抗菌藥物臨牀應用專項整治活動，鞏固前兩年全國抗菌藥物臨牀應用專項整治活動成果，進一步加強抗菌藥物臨牀應用管理，優化抗菌藥物臨牀應用結構，提高抗菌藥物臨牀合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨牀應用中存在的突出問題，採取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨牀應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨牀合理應用能力和管理水平持續提高。
4 三、組織管理
國家衛生和計劃生育委員會負責制定全國抗菌藥物臨牀應用專項整治活動方案，並組織實施，組織對全國抗菌藥物臨牀應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。
各省級衛生行政部門（衛生和計劃生育委員會）負責制定本轄區抗菌藥物臨牀應用專項整治活動工作方案，具體負責本轄區內抗菌藥物臨牀應用專項整治活動的組織實施，督促本轄區醫療機構實現抗菌藥物臨牀合理應用各項指標。
各醫療機構負責落實國家和省制定的各項工作措施，實現抗菌藥物臨牀合理應用各項指標，建立健全抗菌藥物臨牀應用管理長效工作機制。
5 四、重點內容
5.1 （一）明確抗菌藥物臨牀應用管理責任制。
醫療機構主要負責人是抗菌藥物臨牀應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨牀應用管理作爲醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨牀應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨牀應用管理中的職責分工，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨牀應用管理工作制度和監督管理機制。
衛生行政部門與醫療機構主要負責人、醫療機構主要負責人與臨牀科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據各臨牀科室不同專業特點，按照國家有關規範、指南，科學設定抗菌藥物應用控制指標。各臨牀科室要根據自身學科特點，制定本科室常見疾病抗菌藥物臨牀應用規範。衛生行政部門和醫療機構把抗菌藥物合理應用情況作爲院長、科室主任綜合目標考覈以及晉升、評先評優的重要指標。國家衛生計生委和省級衛生行政部門將抗菌藥物臨牀應用情況納入醫院評審、評價和臨牀重點專科建設指標體系。
5.2 （二）開展抗菌藥物臨牀應用基本情況調查。
醫療機構對2012年度院、科兩級以下抗菌藥物臨牀應用情況進行統計：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。
5.3 （三）建立完善抗菌藥物臨牀應用技術支撐體系。
二級以上醫院設置感染性疾病科，可根據需要設置臨牀微生物室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨牀藥師，並在抗菌藥物臨牀應用中發揮重要作用，爲醫師提供抗菌藥物臨牀應用相關專業培訓，對臨牀科室抗菌藥物臨牀應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨牀應用管理工作。各省級衛生行政部門要加強對感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨牀藥師的培訓，尤其是縣級醫院相關人員培訓，不斷提高相關人員專業技術水平。
5.4 （四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。
醫療機構要根據本省（區、市）抗菌藥物分級管理目錄，明確本機構抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；採取有效措施，保證分級管理制度的落實，杜絕醫師違規越級處方的現象。按照《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》、《抗菌藥物臨牀應用指導原則》和《衛生部辦公廳關於抗菌藥物臨牀應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2009〕38號），制定特殊使用級抗菌藥物臨牀應用管理流程，並嚴格執行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。
5.5 （五）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。
醫療機構對抗菌藥物供應目錄進行動態管理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規使用的抗菌藥物品種或品規。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規原則上12個月內不得重新進入抗菌藥物供應目錄。
嚴格控制抗菌藥物購用品種、品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理。三級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種；口腔醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，腫瘤醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，兒童醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，精神病醫院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特徵的抗菌藥物不得重複採購。頭黴素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含複方製劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青黴烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。醫療機構抗菌藥物採購目錄（包括採購抗菌藥物的品種、品規）要向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。
醫療機構確因臨牀工作需要，採購的抗菌藥物品種和品規數量超過上述規定，經核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門審覈同意後，向省級衛生行政部門（衛生計生委）提出申請，並詳細說明理由。由省級衛生行政部門覈准其申請抗菌藥物的品種和品規的數量和種類。
因特殊治療需要，醫療機構需使用本機構抗菌藥物供應目錄以外抗菌藥物的，可以啓動臨時採購程序。臨時採購由臨牀科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組審覈同意後，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啓動臨時採購程序原則上每年不得超過5例次。如果超過5例次，要討論是否列入本機構抗菌藥物供應目錄。調整後的抗菌藥物供應目錄總品種數不得增加。
醫療機構要按照《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》規定，每半年將抗菌藥物臨時採購情況向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。衛生行政部門要定期組織對轄區內醫療機構抗菌藥物臨時採購報備情況進行合理性審覈。
5.6 （六）加大抗菌藥物臨牀應用相關指標控制力度。
綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
口腔醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過70%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
腫瘤醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過40%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天30DDDs以下。
兒童醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天20DDDs以下（按成人規定日劑量標準計算）。
精神病醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過5%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天5DDDs以下。
婦產醫院（含婦幼保健院）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。
住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間原則上不超過24小時。
5.7 （七）定期開展抗菌藥物臨牀應用監測與評估。
醫療機構定期開展抗菌藥物臨牀應用監測，有條件的醫院利用信息化手段加強抗菌藥物臨牀應用監測；分析本機構及臨牀各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居於前列且頻繁不合理使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良事件等情況，及時調查並採取有效干預措施。
5.8 （八）加強臨牀微生物標本檢測和細菌耐藥監測。
醫療機構要採取綜合措施，努力提高微生物標本質量，提高血液及其他無菌部位標本送檢比例，保障檢測結果的準確性。根據臨牀微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低於50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低於80%。開展細菌耐藥監測工作，定期發佈細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平採取相應應對措施；醫療機構按照要求向全國抗菌藥物臨牀應用監測網報送抗菌藥物臨牀應用相關數據信息，向全國細菌耐藥監測網報送耐藥菌分佈和耐藥情況等相關信息。
5.9 （九）嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理。
二級以上醫院要按年度對醫師和藥師開展抗菌藥物臨牀應用知識和規範化管理培訓、考覈工作，醫師經培訓並考覈合格後，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經培訓並考覈合格後，授予抗菌藥物調劑資格。
5.10 （十）落實抗菌藥物處方點評制度。
醫療機構組織感染、藥學、微生物等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少於50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重症醫學科等臨牀科室以及I類切口手術和介入診療病例。
醫療機構根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院範圍內進行通報。點評結果作爲科室和醫務人員績效考覈重要依據。醫療機構對點評中發現的問題，要進行跟蹤管理和干預，實現持續改進。
對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權後，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審覈抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重後果的，或者發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消後，在6個月內不得恢復。
5.11 （十一）建立完善省級抗菌藥物臨牀應用和細菌耐藥監測網。
省級衛生行政部門（衛生計生委）進一步完善本轄區抗菌藥物臨牀應用監測網和細菌耐藥監測網，與全國抗菌藥物臨牀應用監測網和細菌耐藥監測網互聯互通。努力提高監測的質量和效率，保障數據收集的準確性和及時性，注重數據的統計和分析，加大公佈、反饋和干預力度；定期公佈本轄區抗菌藥物臨牀應用情況和細菌耐藥監測情況，督促和指導本轄區醫療機構合理應用抗菌藥物。
5.12 （十二）充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨牀應用管理。
醫療機構要加大信息化建設力度，積極運用信息化手段促進抗菌藥物臨牀合理應用。包括利用電子處方（醫囑）系統實現醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物處方調劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時機和療程等，實現抗菌藥物臨牀應用全過程控制；開發利用電子處方點評系統加大抗菌藥物處方點評工作力度，擴大處方點評範圍和點評數量；開發相應統計功能軟件實現抗菌藥物臨牀應用動態監測、評估和預警。
5.13 （十三）建立抗菌藥物臨牀應用情況通報和誡勉談話制度。
醫療機構要定期對臨牀科室和醫務人員抗菌藥物臨牀應用情況進行彙總，並向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門報告。對非限制使用級抗菌藥物臨牀應用情況，每年報告一次；對限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨牀應用情況，半年報告一次。國家（衛生計生委）和省級衛生行政部門（衛生計生委）根據監測和醫療機構上報情況對醫療機構抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對於未達到相關目標要求並存在嚴重問題的，召集醫療機構第一責任人進行誡勉談話，並將有關結果在一定範圍內予以通報。
5.14 （十四）完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。
衛生行政部門按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療機構管理條例》等法律法規，將抗菌藥物臨牀應用合理性評估結果作爲醫師職稱晉升、評先評優、定期考覈、收入分配、績效考覈等工作的重要內容，加大對於抗菌藥物不合理使用責任人的處理和懲罰力度，加大對合理使用抗菌藥物行爲的獎勵力度，引導醫務人員摒棄不合理用藥行爲，逐步樹立良好的執業風氣和合理用藥氛圍。
對於存在抗菌藥物臨牀不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、暫停執業、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對於存在抗菌藥物臨牀不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。對於存在抗菌藥物臨牀不合理應用問題的醫療機構，衛生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫療機構負責人責任。
5.15 （十五）加大總結宣傳力度，營造抗菌藥物合理使用氛圍。
醫療機構要將本單位抗菌藥物臨牀應用專項整治活動兩年多來的成效進行總結，並通過各種媒介向社會廣泛宣傳。要充分利用宣傳欄、醫患溝通會、網站信息等多種形式，加大對羣衆合理使用抗菌藥物知識的宣教力度，提高羣衆合理用藥意識。營造良好的抗菌藥物臨牀合理使用氛圍。
6 五、活動方式
6.1 （一）自查自糾。
醫療機構根據國家和省工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨牀應用中的問題，發現問題，及時整改，並將自查自糾工作貫穿始終。
6.2 （二）督導檢查。
1.專項檢查。省級衛生行政部門（衛生計生委）按照國家衛生計生委統一部署和統一要求，組織開展本轄區醫療機構抗菌藥物臨牀應用專項檢查，並將檢查結果及時報國家衛生計生委。
2.重點抽查。國家衛生計生委組織檢查組對全國部分省（區、市）和醫療機構進行重點抽查。
3.嚴肅處理。國家衛生計生委、省級衛生行政部門（衛生計生委）和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨牀應用中發現的嚴重問題予以處理。
6.3 （三）總結交流。
2013年12月底前，各省級衛生行政部門（衛生計生委）將本轄區2011-2013年抗菌藥物臨牀應用專項整治活動總結報送國家衛生計生委。國家衛生計生委將適時組織召開全國會議，總結3年活動情況，對活動中優秀單位進行表揚。
7 六、工作要求
7.1 （一）提高認識，加強領導，明確責任。
加強抗菌藥物臨牀應用管理，促進臨牀合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現爲人民羣衆提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務的重要措施。地方各級衛生行政部門和醫療機構要切實從維護人民羣衆利益出發，進一步統一思想，增強使命感、緊迫感和責任感，充分認識抗菌藥物臨牀應用專項整治活動對於推進公立醫院改革、保障人民羣衆健康權益的重要意義，加強領導，細化措施，精心設計，周密安排，層層落實責任制，做到機構落實、人員落實、工作落實，保障活動的順利開展。
7.2 （二）突出重點，強化措施，務求實效。
各省級衛生行政部門（衛生計生委）根據本方案，制定本轄區工作方案，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導醫療機構落實各項活動內容。地方各級衛生行政部門和醫療機構要結合本地區、本機構抗菌藥物臨牀應用管理實際和兩年來活動情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。
7.3 （三）認真總結，鞏固成果，持續改進。
加強抗菌藥物臨牀應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。2013年是3年活動的最後一年，也是全面總結，研究建立長效工作機制的關鍵一年。各省級衛生行政部門（衛生計生委）和醫療機構要在3年專項整治活動的基礎上，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨牀應用管理相關制度、指標體系和長效工作機制，採取有效措施，鞏固活動成果，堅決避免出現“反彈”現象。將活動重點轉移到監督醫療機構落實《抗菌藥物臨牀應用管理辦法》，將抗菌藥物臨牀應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規範化的管理軌道，促進醫療機構抗菌藥物臨牀應用能力和管理水平的持續改進。