3 發佈通知
關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕142號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結石合併膽管炎、膽囊結石合併急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門靜脈高壓症、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄症、鎖骨骨折、肱骨幹骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、踝關節骨折、腦挫裂傷、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年11月8日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腦挫裂傷外科治療臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲腦挫裂傷（ICD-10：S06.201）
行顱內血腫清除、去骨瓣減壓術（ICD-9-CM-3:01.3902）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）等。
2.體格檢查：根據腦內挫傷竈的部位和範圍可出現一些相應的臨牀症狀和體徵，如：
（3）定位症狀（挫傷竈位於腦功能區可出現偏癱，偏身感覺障礙，單純性失語，局竈性癲癇）；
（4）瞳孔改變（如對稱性縮小，並有腦膜刺激徵及發熱常爲合併蛛網膜下腔出血的症狀，如瞳孔針尖樣縮小，則可能合併有橋腦損傷，如單側瞳孔擴大，對光反射逐漸消失，合併錐體束徵，則提示中腦受壓，可能併發顱內血腫或者嚴重腦水腫）；
（5）腦膜刺激徵（頸項強直，克氏徵陽性，雙側瞳孔縮小，發熱等症狀）；
（6）精神症狀（額顳葉腦挫傷可有情緒不穩，煩躁，淡漠等症狀）。
3 輔助檢查：
（3）頭顱CT：腦挫傷竈呈片狀高密度或者高低混雜密度，重度挫傷可合併有腦水腫或腦腫脹，腦室結構等受壓變形；
（4）頭顱MRI:不作爲首選檢查，多用於不好確診的小挫傷竈。
4.1.3 （三）治療方案選擇
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）等。
手術指徵：
3.在脫水等治療過程中病情變化者。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤28天。
4.1.5 （五）進入路徑的標準。
1．第一診斷必須符合ICD-10：S06.201腦挫裂傷疾病編碼。
3.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）凝血功能，肝功能、腎功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心電圖；
（4）入院當日頭顱CT。
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量爲60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
3.腦保護劑的應用：可考慮使用奧拉西坦。
4.1.8 （八）手術日爲住院當天。
2.手術方式：開顱血腫清除、去骨瓣減壓術。
4.1.9 （九）術後住院恢復≤4周。
1.必須複查的檢查項目：術後24小時之內及病情變化時複查頭顱CT，了解顱內情況；化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質等。
4.術後7天傷口拆線，或根據情況酌情延長拆線時間。
6.術後早期康復訓練。
4.1.10 （十）出院標準。
5.仍然處於昏迷的患者，如生命徵平穩，評估不能短期恢復者，沒有必須住院的併發症和合並症，可以轉院繼續康復治療。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術中術後出現顱內二次出血，並發腦水腫、腦梗塞，嚴重者需要二次手術，導致住院時間延長，費用增加。
2.術後切口，顱內感染，出現嚴重神經系統併發症，導致住院時間延長，費用增加。
3.術後出現其他內外科疾病，如肺感染，下肢靜脈血栓，應激性潰瘍等，需進一步治療，導致住院時間延長。
4.1.12 （十二）費用參考標準：8000-15000元。
4.2 二、腦挫裂傷臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腦挫裂傷（ICD-10：S06.201）
行顱內血腫清除、去骨瓣減壓術（ICD-9-CM-3:01.3902）。
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤28天
時間 | 住院第1天 （手術當天） | 住院第2天 （術後第1天） | 住院第1-3天 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 術前準備 □ 患者及/或其家屬簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血知情同意書 □ 術前小結和上級醫師查房記錄 □ 準備急診手術 | □ 複查頭顱CT，評價結果並行相應措施 □ 完成病程記錄 | □ 根據患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染徵象患者，根據藥敏試驗結果調整藥物 □ 完成病程記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 神經外科護理常規 □ 一級護理 □ 多參數監護 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 心電圖、胸片 □ 頭顱CT □ 抗菌藥物：術前30分鐘使用 | 長期醫囑： 臨時醫囑： □ 頭顱CT | 長期醫囑： □ 神經外科護理常規 □ 一級護理 □ 多參數監護 □ 尿管接袋記量 □ 脫水 □ 腦保護 □ 保護胃黏膜治療 □ 記24小時出入量 臨時醫囑： □ 傷口換藥 |
主要護理 工作 | |||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4日 （術後第3天） | 住院第5日 （術後第4天） | 住院第6日 （術後第5天） |
主要診療工作 | o 完成病程記錄 | o 完成病程記錄 | o 觀察切口敷料情況 o 完成病程記錄 o 查看化驗結果 o 根據病情改脫水藥物 |
重點醫囑 | 長期醫囑： o 神經外科護理常規 o 一級護理 o 術後流食/鼻飼 o 抗菌藥物（酌情停用） o 輸液治療 臨時醫囑： | 長期醫囑： o 神經外科護理常規 o 一級護理 o 術後半流食/鼻飼 o 輸液治療 臨時醫囑： | 長期醫囑： o 神經外科護理常規 o 一級護理 o 術後半流食/鼻飼 o 輸液治療 |
主要護理工作 | |||
病情 記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第第7天 （術後第6天） | 住院第8天 （術後第7天） | 住院第9-14天 （術後8-13日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 觀察傷口敷料情況 □ 完成病程記錄 | □ 根據切口情況予以拆線 □ 複查頭部CT □ 完成病程記錄 | □ 完成病程記錄 □ 查看化驗結果 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 脫水對症支持治療 | 長期醫囑： □ 一級/二級護理 臨時醫囑： □ 頭顱CT | 長期醫囑： □ 一級/二級護理 |
主要 護理 工作 | |||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第第15天 （術後第14天） | 住院第16天 （術後第15天） | 住院第17-27日 （術後第16-26天） | 住院第28天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 酌情複查頭顱CT □ 完成病程記錄 | □ 評估頭顱CT結果 □ 查看實驗室檢查結果 □ 完成病程記錄 | □ 完成病程記錄 | □ 確定患者能否出院 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級/二級護理 臨時醫囑： □ 頭顱CT □ 血常規 | 長期醫囑： □ 一級/二級護理 | 長期醫囑： □ 一級/二級護理 | □ 通知出院 |
主要 護理 工作 | □ 幫助患者辦理出院手續 | |||
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． | □無 □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||||
簽名 |
