3 概述
肱骨幹骨折（fracture of shaft of humerus[1]）爲病名[2]。是指以患臂腫脹、疼痛、不能抬舉，且有明顯的壓痛和縱軸叩擊痛等爲主要表現，發生在肱骨外科頸以下至內外髁上2cm處的骨折[2][2]。
肱骨外科頸以下1～2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折，佔全身骨折的1.31%。肱骨幹骨折多見於青壯年，多發於骨幹的中部，其次爲下部，上部最少。中下1/3骨折易合併橈神經損傷，下1/3骨折易發生骨不連（圖1）。
10 發病機制
10.1 直接暴力
直接暴力如打擊傷、擠壓傷或火器傷等，多發生於中1/3處，多爲橫行骨折、粉碎骨折或開放性骨折，有時可發生多段骨折。
10.2 傳導暴力
傳導暴力如跌倒時手或肘着地，地面反擊暴力向上傳導，與跌倒時體重下壓暴力相交於肱骨幹某部即發生斜行骨折或螺旋形骨折，多見於肱骨中下l/3處，此種骨折尖端易刺插於肌肉，影響手法復位。
10.3 旋轉暴力
旋轉暴力如投擲手榴彈、標槍或翻腕賽扭轉前臂時，多可引起肱骨中下1/3交界處骨折，所引起的肱骨骨折多爲典型螺旋形骨折。
肱骨幹骨折端的移位除與暴力方向及肢體重力有關外 , 更與肌肉的收縮直接有關。肱骨幹骨折後，由於骨折部位肌肉附着點不同，暴力作用方向及上肢體位的關係，肱骨幹骨折可有不同的移位情況。如骨折於三角肌止點以上者，近側骨折端受到胸大肌、大圓肌和背闊肌的牽拉作用向內側移位；遠側骨折端因三角肌的牽拉的作用而向外上移位。如骨折於三角肌止點以下者近側骨折端因受三角肌和喙肱肌的牽拉作用而向外向前移位；遠側骨折端受到肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉作用，而發生向上重疊移位（圖2）。如骨折於下1/3部，由於傷員常將前臂懸吊胸前，引起遠側骨折端內旋移位。手法整復時均要注意糾正。
11 肱骨幹骨折的臨牀表現
骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈，有異常活動及骨擦音，上肢活動受限。合併橈神經損傷時，出現腕下垂等症狀。
11.1 疼痛
11.2 腫脹
完全骨折，尤其粉碎型者局部出血可多達200ml以上，加之創傷性反應，因此局部腫脹明顯。
11.3 畸形
在創傷後，患者多先發現上臂出現成角及短縮畸形，除不完全骨折外，一般多較明顯。
11.4 異常活動
亦於傷後立即出現，患者神經幹緊貼骨面走行，甚易被擠壓或刺傷；周圍血管亦有可能被損傷。因此在臨牀檢查及診斷時務必對肢體遠端的感覺、運動及橈動脈搏動等加以檢查，並與對側對比觀察。凡有此合併症時，應在診斷時註明。
12 肱骨幹骨折的併發症
12.1 神經損傷
神經損傷以橈神經損傷爲最多見，肱骨中下1/3骨折，易由骨折端的擠壓或挫傷引起不完全性橈神經損傷，一般於2～3個月，如無神經功能恢復表現，再行手術探查。在觀察期間，將腕關節置於功能位，使用可牽引手指伸直的活動支架，自行活動傷側手指各關節，以防畸形或僵硬。
12.2 血管損傷
在肱骨幹骨折併發症中並不少見，一般肱動脈損傷不會引起肢體壞死但也可造成供血不足，所以仍應手術修復血管。
12.3 骨折不連接
骨折不連接在肱骨中下1/3骨折常有見到，導致骨折不癒合的原因有很多，其中與損傷暴力、骨折的解剖位置及治療方法有較大關係。創傷及反覆多次的復位使骨折處的骨膜及周圍軟組織受到嚴重損害，骨折端軟組織內的血管受到嚴重損傷，造成骨折修復所需的營養供應中斷，從而影響骨折的癒合。骨折的解剖位置亦影響骨折的癒合，骨折線在三角肌止點以下，這類骨折僅用小夾板或石膏託外固定加頸腕吊帶懸吊，在長斜行及螺旋形骨折易致縮短，在橫行及短斜行骨折則容易分離，這是導致需要多次復位的重要原因，亦是骨折不癒合的原因之一。過早拆除外固定、手術時損害了血供、適應證選擇不當、骨折端間嵌有軟組織、肱骨三段或多段骨折未能妥善處理，一般採用植骨加內固定治療。術後感染也造成骨不連接。特別是內固定不正確、不牢固是切開復位病例失敗的主要原因。骨折的癒合是一個連續不斷的過程，在整個過程中應無發生再移位的不良應力的干擾，尤其是剪切及旋轉應力，因此骨折端必須得到合理的固定。在正常的骨折癒合過程中，膜內骨化與軟骨骨化是同時進行的，在骨折端反覆存在不良應力的干擾下，來自骨髓腔、骨膜及周圍軟組織的新生血管的形成和相互間的對接過程受到影響，膜內骨化與軟骨骨化將會變得緩慢甚至終止，使骨折癒合延遲或不癒合。
12.4 畸形癒合
因爲肩關節的活動範圍大，肱骨骨折雖有些成角、旋轉或短縮畸形，也不大影響傷肢的活動功能，但如肱骨骨折移位特別嚴重，達不到骨折功能復位的要求。嚴重地破壞了上肢生物力學關係，以後會給肩關節或肘關節帶來損傷性關節炎，也會給傷員帶來痛苦，因此對青壯年及少年傷員，在有條件治療時，還是應該施行截骨術矯正畸形癒合。
如爲肱骨幹骨折成角畸形明顯，需要進行截骨矯正者，截骨的部位選肱骨頸松質骨部爲好，否則，於肱骨幹骨折部截骨可產生骨不連；如當肱骨頸骨折嚴重畸形者，更應於肱骨頸部做截骨矯正治療。
12.5 肩、肘關節功能障礙
多見於老年傷員。因此對老年傷員不但不能長時間使用廣泛範圍固定，還要使傷員儘早加強肌肉、關節功能活動，若已經發生肩或肘關節功能障礙，更要加強其功能活動鍛鍊，並輔以理療和體療，使之儘快恢復關節功能。
15 肱骨幹骨折的治療
15.1 非手術治療
肱骨幹有較多肌肉包繞，骨折輕度的成角或短縮畸形，不影響外觀及功能，故多采取非手術治療。無移位骨折包括無神經損傷的閉合性橫形、短斜形、粉碎形或線形無移位骨折，不需麻醉，用輕柔手法糾正成角或旋轉畸形。石膏固定6周，照片顯示有初步骨痂後去除外固定，開始練習肢體活動。外固定架固定者，可早期進行關節活動。有移位的骨折，在臂叢或局部血腫內麻醉下，手法復位。小夾板或外固定架固定。有條件時，亦可在電視Х線機透視下，閉合復位、內鎖髓內釘固定。如骨折無移位，神經多系挫傷，骨折外固定後，觀察1~3 個月，若神經無恢復，則手術探察。骨折有明顯移位者，橈神經有可能嵌入骨折端之間，不可手法復位，以免造成神經斷裂。應手術探查神經，同時做骨折開放復位內固定。
15.1.1 上臂懸垂石膏
依靠石膏的重量牽引達到骨折復位並維持對位。要求病人站立時保持上臂下垂於胸前，臥位時上臂置於半下垂位。但懸垂石膏可引起骨折端分離，致骨折延遲癒合或不癒合。肱骨的橫斷形骨折更易發生這種情況。懸垂石膏適用於肱骨中段短縮移位的斜形骨折及螺旋形骨折。
懸垂管型石膏，起於腋窩皺褶，止於掌指關節近端，肘關節屈曲90°，前臂處於中立位。腕部石膏上塑造3個環狀襻，分別位於掌側、背側及橈側。骨折對線如良好，則將頸腕吊帶繫於橈側環襻，如有向後成角則放鬆頸腕吊帶，如有向前成角則緊縮頸腕吊帶，如有向內成角則將頸腕吊帶系在掌側環襻，如有向外成角則將吊帶繫於背側環襻。
採用懸垂石膏，應每週攝X線片，以便及時矯正骨折端分離或成角畸形。2～3周後應改用其他外固定治療。
15.1.2 U型接骨夾板
U型接骨夾板適用於橫斷形骨折及無明顯移位的斜型螺旋形骨折，起維持骨折對位對線的作用以利於骨折癒合。
先手法復位骨折，患肢屈肘90°，石膏繃帶由內側腋窩皺褶，向下繞過肘關節至臂外側，再向上止於肩峯，再以寬繃帶纏繞固定並塑形。用頸腕吊帶將患肢掛於胸前。
15.1.3 維耳波上肢支持帶制動（Velpean dressing）
適用於兒童及老年人很少移位的肱骨幹骨折。用以維持骨折對位，病人感覺舒適，無需行骨折手法復位。患肢置於屈肘90°前臂中立位，將維耳波持帶套在前臂及上臂，再將另一寬的頸腕吊帶套在前臂及上臂，頸腕吊帶從上臂外側繞肩峯、頸部、再轉向腕部制動，使上肢懸於胸前。胸側壁應置襯墊以利於遠骨折端外展。
15.1.4 小夾板固定
小夾板固定適用於移位、成角畸形不大、對線較好的肱骨幹中部骨折，小夾板由置於上臂前、後、內、外側，適合於上臂外形的4塊彈性板組成，皮膚表面墊有襯墊。外側、後側板較長，從肩峯到鷹嘴。前方及內側板因受肘窩及腋窩的限制而較短。配有3～4固定墊以矯正成角畸形。夾板置於患肢後，用3～4根布帶分別綁紮，並應隨時調節綁紮帶的鬆緊，避免影響傷肢血循環及發生壓瘡。
15.1.5 肩人字石膏
骨折復位後，爲了維持復位後的位置，需要將上肢制動於外展外旋位時，需用肩人字石膏。但石膏較重，影響呼吸、熱天易出汗等，病人都感很不舒適，故現已少用或以肩外展支架來替代。
15.1.6 尺骨鷹嘴骨牽引
適用於長時間臥牀的病人和開放粉碎性肱骨幹骨折，或短期內無法進行手術治療的病人。尺骨鷹嘴骨牽引應注意避免損傷肘內側的尺神經。
15.1.7 功能支架
Sarmiento於1977年首先應用。是一種通過軟組織的牽拉使骨折復位的裝置。功能支架由前後殼組成，用可調節鬆緊的綁帶固定，外側達肩峯，內側位於腋下，遠端與肱骨內、外上髁相適應，可最大限度地維持肩、肘關節的運動。但功能支架不宜用於有廣泛軟組織損傷、骨缺損、骨折端對線不良及不合作的病人。功能支架可應用於骨折早期或傷後1～2周。急性期使用時應注意肢體的腫脹程度，神經血管的狀況。應保持上臂懸垂於胸前，防止骨折端成角畸形。功能支架在4周內應每週隨診。支架至少應維持8周。
15.2 手術治療
開放復位內固定適用於開放骨折傷後8h內、徹底清創後不易感染者；閉合骨折因骨折端間有軟組織嵌入，手法達不到功能復位要求或肱骨多段骨折者；同一肢體有多處骨和關節損傷者；骨折合併血管損傷或骨折明顯移位合併橈神經損傷者；骨折不連接或嚴重畸形連接者。採用鋼板螺絲釘者，術後仍需可靠的外固定；加壓鋼板、內鎖髓內釘內固定及外固定架固定者，可早期進行功能鍛鍊。
15.2.1 開放骨折
15.2.2 合併血管、神經損傷的骨折
15.2.3 漂浮肘
肱骨幹中下1/3骨折伴有肘關節內骨折時，手法復位及維持復位均比較困難，應行切開復位內固定。
15.2.4 節段型骨折
節段型骨折採用非手術治療時，易產生一處或一處以上骨的不癒合。應行內固定術。
15.2.5 雙側肱骨幹骨折
雙側肱骨幹骨折非手術治療可造成病人生活上不便及護理上的困難。應行內固定術。
15.2.6 手法復位不滿意的骨折
手法復位不滿意的骨折如螺旋形骨折，骨折端間嵌入軟組織，即使骨折對線滿意，也會導致不癒合，應行內固定術。
15.2.7 非手術治療效果不滿意
如橫斷骨折應用懸垂石膏治療，因過度牽引致骨折不癒合；短斜形骨折用非手術治療骨折端有明顯移位者，也應行手術內固定。
15.2.8 多發傷合併肱骨幹骨折
非手術治療很難維持骨折端滿意的對位對線。一旦病情穩定，應積極行手術治療。
15.2.9 病理性骨折
手術治療可使病人感到舒適及增加上肢的功能。
15.2.10 手術治療方法
手術治療方法有多種。臨牀醫師應根據自身的經驗，器械設備，骨折類型，軟組織條件及全身狀況，選擇對病人最有利的方法施術。
15.2.10.1 ①Rush針固定
Rush針是一種預成弧形具有一定彈性的針。依據骨折的部位選用長度適宜的針，自鷹嘴窩上方孔後打入髓腔。一般用兩根針，使弧面對骨皮質，兩針在髓腔內相互交叉形成張力，固定骨折（圖3）。適用於肱骨中，下段骨折。
15.2.10.2 ②Kuntscher固定針
Kuntscher固定針屬髓內針的一種，適用於肱骨中上1/3骨折。選擇適當長度的針自肱骨大結節處打入，經髓腔穿過骨折端達鷹嘴窩上方（圖4）。
以上兩種內固定法，操作較易但不夠堅強，不能有效地控制骨折端的旋轉及短縮。留於骨外的針尾，可影響肩或肘關節的活動，故臨牀上使用不普遍。
15.2.10.3 ③外固定架固定
外固定架固定適用於開放骨折伴有廣泛的軟組織挫傷或燒傷的病例。也適用於無法進行堅強內固定及骨折部已發生感染的病人。
外固定架分單臂及雙臂兩種。少數病例需用三臂外固定架。臂與臂之間可使用環形杆式或直杆式聯結以增加架的穩定性。一般情況下使用單臂外固定架時，在骨折兩端應各穿入3根固定針，即6個固定點方。可達到較牢固的固定。
外固定架的併發症包括針道感染、神經血管及肌腱的刺傷、骨折不癒合等。使用外固定架後應定期行X線檢查，及時調整骨折端的對位對線，早期行功能練習，以期獲得滿意的效果。
15.2.10.4 ④帶鎖髓內釘固定
肱骨幹帶鎖髓內釘是從股骨幹及脛骨帶鎖髓內釘衍化來的。依靠髓內釘近端及遠端的螺絲釘提供骨折端對位對線的穩定性，防止骨折端短縮及旋轉。帶鎖髓內釘可以順行打入，即從肱骨大結節進釘經骨折部到肱骨遠端。也可逆行打入，即經鷹嘴窩上方3cm處鑽孔，用絲攻擴髓打入髓內釘以增加骨皮質與髓內釘的接觸面，加強穩定性。
做髓內內固定時都需藉助C型臂或G型臂透視機進行動態定位及觀察髓內釘進入髓腔的狀況和位置。操作方法是，病人仰臥於可透X線的手術牀上，兩肩間墊沙袋抬高，頭轉向健側，最大限度顯露肱骨近端，從肩峯外側沿三角肌做3～4cm長切口，沿三角肌肌纖維分離軟組織，勿超過5cm，以免損傷腋神經。確定旋轉軸的位置，將其牽開，在肱骨大結節內側緣，用骨錐打孔進入髓腔。在熒光增強屏監控下將導針插入骨折近端，復位骨折，將導針插入遠骨折端。如果骨折端復位困難，可在骨折處前外方另做小切口，探入手指協助復位。如果插入導針困難時，可旋轉針方向或旋轉遠骨折端使導針能順利通過。肱骨幹髓內釘一般選用8～9mm粗細。年輕人髓腔較細，常需在打入髓內釘前先沿導針擴髓，而後沿導針打入髓內釘。老人髓腔多較寬，有時可打入較粗髓內釘。髓內釘的長度可用相同長度的導針測量，也可以健側上臂的長度來決定。髓內釘的尾部應置於肩旋轉軸下方。近端的鎖釘藉助導向器由外上至內下擰入，不要穿透內側皮質。遠端的鎖釘由前向後或由後向前擰入。髓內釘術後應早期行肩關節功能練習（圖5）。
15.2.10.5 ⑤AO動力加壓鋼板螺絲釘內固定
根據肱骨幹骨折部位的不同，使用不同形狀、不同寬度及厚度的鋼板（圖6）。較寬的鋼板用於肱骨中段骨折，上段及下段的骨折使用較窄的鋼板及弧形異形鋼板。
使用AO動力加壓鋼板時，要考慮到肱骨幹的生物力學特性。肱骨幹的皮質易劈裂，即使在長螺旋型骨折，使用拉力螺絲釘固定後，仍需用中和鋼板加固，而且要使用螺孔交錯的寬鋼板以增加相鄰螺釘的距離。不應僅僅信賴拉力螺絲釘固定骨折，以避免肱骨在長軸方向劈裂的可能性。
肘關節功能正常的病人，肱骨的後方是張力側，肘關節僵直的病人，肱骨的前方是張力側。因此，有正常活動的肘關節，行肱骨幹內固定時，鋼板應放置在後面，肘關節僵直的病人，鋼板應置於肱骨前方。然而，實際應用時，由於橈神經位於肱骨後方橈神經溝內，後方入路有損傷橈神經的危險，故肱骨上段及中段骨折時，仍採用Henry前入路，將張力帶鋼板置於前外側。雖不完全符合生物力學要求，但不致造成手術失誤。肱骨下1/3骨折時將動力加壓鋼板置下後方，除張力帶原則外，肱骨下1/3後方扁平，易於使用寬鋼板，最遠端的螺絲釘也易擰入。又由於鋼板避開了鷹嘴窩，故不影響肘關節的屈曲功能。如果從前方或前外側入路，由於肌肉止點集中，顯露骨折端困難，且有損傷橈神經的危險。肱骨接近遠側幹骺端的骨折，爲了增強內固定，常使用兩塊半圓形鋼板或兩塊窄的動力壓鋼板。固定小的骨折片或做肱骨髁上區骨折固定時，應用3.5mm直徑的骨皮質螺釘或4.0mm直徑的骨皮質螺釘及相應的鋼板。4.5mm直徑的骨皮質螺釘及相應的鋼板只適用在肱骨幹中部。發育較細的肱骨可使用窄的4.5mm直徑的動力加壓鋼板。肱骨下1/3，只有小部分肱橈肌將橈神經與放置於前外側的鋼板隔開，甚至橈神經可與鋼板直接接觸，故術後應仔細記錄在案，以便日後取內固定物時不會誤傷橈神經。
在肱骨近端，肱骨幹擴張，皮質很薄，絲攻不應穿通對側皮質，以免形成假道，造成內固定鬆動。要獲得肱骨下較強的內固定，至少需用6～7孔的動力加壓鋼板。骨質疏鬆的病人，應增加鋼板的長度及螺釘的數量，使骨折兩端的內固定強度相等。接近幹骺端的骨折，使用雙鋼板或異形鋼板，使較短的鋼板內能擰入較多的螺絲釘，以增加內固定強度。
肱骨上1/3骨折將用前方經三角肌與胸大肌之間入路，必要時將三角肌前1/3由鎖骨止點上切斷，以加大顯露。
後入路用於肱骨下l/3骨折。將肱三頭肌做一舌狀瓣翻向遠端（圖7）。切口遠端內側應注意保護尺神經，切口近端應注意保護橈神經。肱骨中上l/3骨折有時也採用後入路，由肱三頭肌長頭和外側頭之間進入。在切口的上部，三角肌止點水平的後方，將橈神經顯露並保護（圖8）。
16 預後
肱骨幹骨折預後良好。