5 疾病分類
老年病科
6 疾病概述
腦栓塞(cerebral embolism)指腦動脈被進入血液循環的栓子堵塞所引起的急性腦血管疾病，佔腦卒中的15%～20%。其發病年齡跨度較大，風溼性心臟病引起者以中青年爲多，冠心病及大動脈病變引起者以老年爲多。患者常有短暫的意識障礙，可伴有症狀性癲癇發作，且在動脈源性腦栓塞中更常見，男性多於女性，前者腦電圖異常率也較高。常有偏癱、失語、偏身感覺障礙、偏盲等，症狀取決於栓塞血管所支配供血區的神經功能。
7 疾病描述
腦栓塞(cerebral embolism)指腦動脈被進入血液循環的栓子堵塞所引起的急性腦血管疾病，佔腦卒中的15%～20%。其發病年齡跨度較大，風溼性心臟病引起者以中青年爲多，冠心病及大動脈病變引起者以老年爲多。
8 症狀體徵
1.病史 老年性患者，常有心臟病、高血壓、動脈硬化病史或手術、骨折史。
2.起病情況 常由靜態到動態時起病，發病急驟，在數秒或數分鐘之內症狀即達高峯。
3.症狀和體徵 患者常有短暫的意識障礙，可伴有症狀性癲癇發作，且在動脈源性腦栓塞中更常見，男性多於女性，前者腦電圖異常率也較高。常有偏癱、失語、偏身感覺障礙、偏盲等，症狀取決於栓塞血管所支配供血區的神經功能。但有些微小栓塞可無臨牀症狀。此外，還常伴有基礎病的症狀和體徵，如胸悶、咯血、心絞痛、呼吸困難等。
9 疾病病因
栓子的性質、種類最常見的有血塊、膽固醇及纖維蛋白、炎性栓子、寄生蟲或蟲卵、脂肪、氣泡等。按其來源可分3 類。
1.心源性
(1)房顫：可由冠心病、風溼性心臟病、甲狀腺功能亢進等疾病所致，由於抗生素的廣泛應用，風溼熱發病率大爲減少；在非風溼性房顫的老年患者中有60.3%發生腦缺血症狀，其中2/3 是由心源性栓子造成的腦栓塞。還有報道老年甲亢患者因突然停用碘劑而病情惡化繼發房顫，導致腦栓塞。
(2)心臟手術：心臟手術不僅可能引起心臟贅生物或斑塊脫落形成栓子，還可能使氣泡、心臟組織中的脂肪顆粒也進入血液循環，造成腦栓塞。這些栓塞79%發生於術後24h 內，大都呈多發性腦栓塞，部位以大腦後部、小腦爲多見。
(3)感染：急性或亞急性細菌性心內膜炎患者心瓣膜上形成的菌性贅生物脫落後進入血液循環可引起腦栓塞，還可並發腦膜炎、腦膿腫等感染性病變，據報道，此類老年患者出現栓塞和轉移性感染的發生率爲51%。
(4)其他：心肌梗死或心肌病時，心內膜變性易誘發血小板黏附而發生血栓，脫落後形成栓子；心臟黏液瘤、二尖瓣脫垂、先天性心臟病房室間隔缺損將來自靜脈的栓子壓入左心產生的反常栓塞等。
2.非心源性
(1)動脈粥樣硬化：主動脈弓、頸動脈等大血管粥樣硬化斑塊和附着物脫落，也是導致老年腦栓塞的重要原因。
(3)其他：脂肪栓子多來源於長骨骨折或手術，氣體栓塞則常見於胸、頸部外科手術，還有腫瘤栓子、寄生蟲及蟲卵栓子和異物栓子等。
3.來源不明 少數病例雖經檢查仍無法明確栓子的來源。
10 病理生理
腦栓塞多見於頸內動脈系統，特別是大腦中動脈。椎基底動脈栓塞僅佔腦栓塞的10%左右。栓子堵塞腦血管後不但引起供血區急性缺血，還常引起血管痙攣，使缺血範圍擴大；當血管痙攣減輕、栓子移向動脈遠端及側支循環建立後，缺血範圍縮小、症狀減輕。腦栓塞引起的病理改變與腦血栓形成基本相同，但可多發，且出血性梗死更爲常見，佔30%～50%，這是因爲栓塞處血管壁受損壞死，當痙攣減輕、血流恢復後易發生滲漏性出血。炎性栓子還可引起侷限性動脈炎或細菌性動脈瘤、腦膿腫。脂肪栓塞時，大腦白質可見彌散性瘀斑和腦水腫。
11 診斷檢查
12 診斷
1.老年患者。
2.多有心臟病，動脈硬化病史。有栓子的來源，有身體其他部位栓塞如視網膜、腎、脾栓塞的證據或病史。
3.發病急驟，病情在數秒或數分鐘內達高峯。
4.常有一過性意識障礙，可伴症狀性癲癇或其他部位栓塞表現，有偏癱、失語等神經系統局竈體徵。
5.輔助檢查 ①腦脊液多正常；②24～48h 後頭部CT 可見低密度梗死區，可伴有出血竈；③心電圖、超聲心動圖發現心臟異常情況等。
14 其他輔助檢查
1.頭部CT 可確定梗死部位及範圍。一般於24～48h 後可見低密度梗死區，如在低密度區中有高密度影提示爲出血性梗死。
3.經食道超聲心動圖(TEE) 能發現心房附壁血栓、大動脈斑塊，是診斷心源性腦栓塞及預報再栓塞的很有用的技術。
4.腦血管造影(DSA) 可明確栓塞部位及發現大動脈病變，但陰性者不能排除腦栓塞，特別是在發病2～3 周後，栓子溶解、碎裂，造影可正常。
5.經顱多普勒(TCD) 能追蹤腦血管中的微栓子，還能發現無症狀的腦栓塞。國外報道在頭頸部外科手術過程中，TCD 可用來監測血栓，它具有簡單、及時、非侵入性的優點。
15 鑑別診斷
1.腦出血 多在活動、情緒激動時起病。常伴頭痛嘔吐及不同程度的意識障礙，血壓明顯增高，急診頭部CT 提示顱內高密度出血竈。
2.動脈粥樣硬化性腦梗死 多在安靜狀態下起病，起病稍緩，多經數小時到數天達到高峯。多有短暫性腦缺血發作(TIA)病史，通常不伴意識障礙，生命體徵較平穩，起病24～48h 後頭部CT 顯示顱內低密度梗死竈。
16 治療方案
1.治療腦部疾病
(1)急性期治療：
①一般治療：臥牀休息，有意識障礙者應保持氣道通暢，必要時給予輔助呼吸；防治感染、褥瘡，維持水、電解質、酸鹼平衡；年老體弱患者尤其要注意營養支持治療，慎用降壓藥物；有症狀性癲癇者，適當應用抗癲癇藥物。
②抗血小板聚集藥物：常用阿司匹林和鹽酸噻氯匹啶類。國外研究顯示缺血性腦卒中患者早期使用阿司匹林能改善預後、減少復發且不增加顱內出血的發生率。國內也有類似報道：服用阿司匹林患者複發率1.6%，病亡率3.3%，均明顯低於對照組，國內推薦劑量爲160mg/d。
③抗凝治療：主要有肝素和口服抗凝劑，可用來防止心內形成新的血栓或逆行血栓，消除栓子來源。肝素除了可增加腦出血危險性外還可使血小板減少，低分子肝素安全性較肝素高，但療效尚待評估。我國國內患者口服抗凝劑劑量爲國外文獻報道劑量的1/3～1/2。有出血傾向、潰瘍病、嚴重高血壓和肝腎疾病者忌用抗凝治療。如CT 顯示爲出血性梗死或腦脊液中含紅細胞或由亞急性細菌性心內膜炎併發的腦栓塞也應禁用抗凝治療。
④溶栓治療：常用溶栓劑包括阿替普酶(組織型纖溶酶原激活劑,t-PA)、鏈激酶和尿激酶。溶栓劑可經靜脈或局部動脈內應用。國外文獻報道局部動脈內溶栓治療腦梗死的血管再通率在58%以上，臨牀好轉率大於53%。靜脈用藥則分別爲36%和26%。但由於溶栓治療尚處於初期研究階段，早期出血率高，危險/療效比還需明確，因此溶栓治療應極爲慎重。
⑤防治腦水腫：可使用甘露醇等脫水劑。由於老年患者常同時合併高血壓、冠心病，心腎功能基礎差，故應注意劑量，提倡使用小劑量甘露醇(125ml 每4～6 小時1 次)，嚴重時加用呋塞米交替使用。還可改用或交替使用甘果糖，同時要密切觀察心腎功能。
⑥腦保護劑：鈣通道拮抗劑如氟桂利嗪(鹽酸氟桂嗪)能解除血管痙攣，增加血流量，改善微循環；胞磷膽鹼具有穩定細胞膜的作用；GIK 極化液能阻斷鈉通道、減輕鈣超載的損傷作用來保護腦細胞；甘露醇還具有清除羥自由基、抑制脂質過氧化的功能，可阻止半暗帶區腦組織不可逆損傷；其他如穀氨酸拮抗劑、γ-氨酪酸(GABA)增強劑等尚需進一步研究。
⑦外科治療和介入性治療：大面積栓塞內科治療困難時可行骨瓣減壓和壞死腦組織吸出術。顱內外血管經皮腔內成形術(PTA)及血管內支架置入或與溶栓治療結合，已引起越來越多重視。
⑧中醫治療：
A.祛風通絡，養血和營：用於經脈空虛、風邪入中，方用大秦艽湯。
B.育陰潛陽，鎮肝熄風：用於肝腎陰虛，風陽上擾，方選鎮肝熄風湯加減。
C.益氣活血，化瘀通絡：用於氣虛血滯，脈絡瘀阻，方選補陽還五湯加減。
D.祛風除痰，宣竅通絡：用於風痰阻絡，經脈失和，方用解語丹加減。
E.滋陰填精，補腎利竅：用於腎虛精氣不能上承，方選地黃飲去肉桂、附子，加杏仁等。此外還可用丹蔘、川芎、紅花、地龍等中藥治療，近來報道，丹蔘不僅能改善微循環、抑制血小板釋放，還能緩解缺血腦組織中單胺類神經遞質和神經肽的紊亂，減輕半胱氨酸引起的神經毒性作用。
(2)恢復期：可進行運動、語言康復訓練，還可配合鍼灸、理療治療、中西醫結合治療。
2.治療原發疾病 控制血壓、糾正心律失常，控制心率，防治心衰，積極治療細菌性心內膜炎等感染性疾病。某些心臟病患者在適當時機進行外科手術治療，以根除栓子來源，防止復發。