5 疾病分類
老年病科
6 疾病概述
甲狀腺功能亢進危象簡稱甲亢危象，是甲狀腺毒症病情的極度增重並危及患者生命的嚴重合並症，本病不常見，老年人多發，但病死率很高。老年甲亢的臨牀表現：高熱、食慾極差、噁心、嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉、黃疸、皮膚乾燥、無汗嗜睡、反應遲鈍、昏迷等。
7 疾病描述
甲狀腺功能亢進危象簡稱甲亢危象，是甲狀腺毒症病情的極度增重並危及患者生命的嚴重合並症，本病不常見，但病死率很高。高碘與甲狀腺功能亢進症及甲亢危象：自從補充碘劑預防地方性甲狀腺腫以來，不斷有碘致甲狀腺功能亢進的報道，碘缺乏地區的甲狀腺功能亢進藥物治療比富碘區更加容易，停藥後也不容易復發。碘致甲狀腺功能亢進一般發生在服碘6 個月後，也可發生在服碘1～2 個月後，高峯爲1～3 個月。碘致甲狀腺功能亢進及甲亢危象的機制未能肯定。碘致甲狀腺功能亢進往往發生在下列4 種情況：①碘缺乏的地方性甲狀腺腫地區大量補碘後；②非地方性甲狀腺腫地區的病人；③甲狀腺功能正常的病人，有功能自主高功能甲狀腺腺瘤或既往有甲狀腺功能亢進病史；④少數無甲狀腺疾病史的病人。老年人多發，臨牀甲狀腺功能亢進的症狀發生隱襲而不典型。易被漏診。當存在感染、應激因素時，易誘發甲亢危象，應值得注意。
8 症狀體徵
老年甲亢的臨牀表現不典型，臨牀醫生有認識不足，以致發生危象時也難以及時確診。但老年性甲亢危象有其一定的臨牀特徵。
1.典型的甲亢危象
(1)高熱：體溫急驟升高，高熱常在39℃以上，大汗淋漓，皮膚潮紅，繼而可汗閉，皮膚蒼白和脫水。高熱是甲亢危象的特徵表現，是與重症甲亢的重要鑑別點。使用一般解熱措施無效。
(2)心血管系統：脈壓差明顯增大，心率顯着增快，超過160 次/min。患者易出現各種快速心律失常，如期前收縮，房性心動過速，陣發性及持續性心房顫動，其中以期前收縮及心房顫動最爲多見。另外心臟增大甚至發生心力衰竭也較常見。如果患者出現血壓下降，心音減弱及心率慢，說明患者心血管處於嚴重失代償狀態，預示已發生心源性休克。不少老年人僅有心臟異常，尤以心律失常爲突出表現。
(3)消化系統：食慾極差。噁心、嘔吐頻繁、腹痛、腹瀉明顯。有些老年人以消化系症狀爲突出表現。
(4)中樞神經系統：精神神經障礙、焦慮、煩躁、精神變態、嗜睡，最後陷入昏迷。
2.先兆危象 由於危象期死亡率很高，常死於休克、心力衰竭，爲及時搶救病人，臨牀提出危象前期或先兆危象的診斷。先兆危象是指：①體溫在38～39℃之間；②心率在120～159 次/min，也可有心律不齊；③食慾不振，噁心，大便次數增多，多汗；④焦慮、煩躁不安，危象預感。
3.不典型甲亢危象 不典型甲亢或原有全身衰竭、惡液質的病人。危象發生時常無上述典型表現，可只有下列某一系統表現，例如：
9 疾病病因
多數甲亢危象發生有一定誘發因素，其中主要是應激刺激，如急性感染、精神刺激、外傷、手術、急性心肌(或其他內臟) 梗死、糖尿病酮症酸中毒等，131Ⅰ放射治療甲亢及手術擠壓甲狀腺也是常見誘發因素之一。
10 病理生理
甲亢危象確切的發病機制和病理生理未完全闡明，可能與下列因素有關。
1.大量甲狀腺激素釋放至循環血中，一部分甲亢患者服用大量甲狀腺激素可產生危象；甲狀腺手術、不適當的停用碘劑以及放射性碘治療後，患者血中的甲狀腺激素升高，引起甲亢危象，這些均支持本病的發生是由於大量甲狀腺激素驟然釋放入血所致。
2.血中游離甲狀腺激素增加 感染、甲狀腺以外其他部位的手術等應激，可使血中甲狀腺激素結合蛋白濃度減少，與其結合的甲狀腺激素解離，血中游離甲狀腺激素增多，這可以解釋部分甲亢危象病人的發病。
3.機體對甲狀腺激素反應的改變 由於某些因素的影響，使甲亢患者各系統的臟器及周圍組織對過多的甲狀腺激素適應能力減低，由於此種失代償而引起危象。臨牀上見到危象時有多系統的功能衰竭，血中甲狀腺激素可不升高，以及在一些患者死後屍檢時所見無特殊病理改變等，均支持這種看法。
4.腎上腺素能的活力增加 於動物實驗或給甲亢患者作交感神經阻斷，或服用抗交感神經或β-腎上腺素能阻斷藥，均可使甲亢的症狀得到改善，說明甲亢的許多表現是由於患者血中甲狀腺激素增多，使兒茶酚胺的作用增強所致。甲亢危象所以產熱過多是由於脂肪分解加重，甲狀腺激素可直接或通過增加兒茶酚胺使脂肪分解。甲亢危象患者採用β-腎上腺素能阻斷藥，血中增高的遊離脂肪酸水平可迅速下降，甲亢危象的臨牀徵象同時好轉。
5.甲狀腺素在肝中清除降低 手術前後和其他的非甲狀腺疾病的存在，進食熱量的減少，均可引起T4 清除減少，有報道感染時常伴發50%以上的T4 清除減少，這些都能使血中的甲狀腺素含量增加。
以上列舉的原因，可解釋部分甲亢危象的發生，但不能概括全部發生機制，故可認爲，甲亢危象的發生並非單一的原因所致，而是有多方面因素引起的。
11 診斷檢查
12 診斷
典型甲亢危象診斷並不困難。有甲亢未控制病史，甲亢的症狀和體徵，特別有甲狀腺腫大伴血管雜音及突眼徵存在，臨牀易作出診斷。老人中具有典型表現者較少，往往以某一系統的症狀爲突出表現。70 歲以上老人更應警惕淡漠型甲亢危象。診斷確立關鍵是儘早測定血清TT4、TT3、FT4、FT3 及TSH(IRMA 法)水平。當前這些檢測方法已比較普及，而且無需禁碘等特殊準備，測定方法也越來越簡便，在急診條件下可以做到及早明確診斷。
13 實驗室檢查
1.甲狀腺功能檢查 血清T3、T4、rT3 升高，FT3 和FT4 增高更明顯些，但與無危象甲亢沒有劃分界限。在甲亢危象患者中甲狀腺激素測量結果可以不一致。有的學者認爲，在危象時，患者血中甲狀腺素水平比無危象的甲亢時高，也有學者見到甲亢危象的甲狀腺激素含量並不明顯升高。所以，測定血中甲狀腺激素對甲亢危象的診斷幫助不大。而當檢測甲狀腺激素水平顯着高於正常時，對診斷和判斷預後有一定意義。
15 鑑別診斷
本病需與某些常見老年病鑑別：
1.高熱者需與嚴重感染(如敗血症)鑑別 甲亢危象以持續高熱伴大汗淋漓爲特徵，脈率增快比體溫升高更明顯，一般降溫及抗感染治療效果不佳。同時或多或少的存在其他甲亢表現。
2.冠心病心律失常，房顫、房撲等 甲亢危象者按一般心律失常治療效果不佳，用β受體阻滯劑效果較好。有其他方面甲亢表現存在是鑑別的重要依據。
3.以噁心、嘔吐及腹瀉爲突出表現的甲亢危象可酷似急性胃腸炎。甲亢危象的腹瀉以便次增多，溏便或稀便爲主，腹痛不明顯，大便常規無異常所見。可伴有大汗、心動過速等其他甲亢症狀。
4.有昏迷或躁動不安伴肝功異常及黃疸的甲亢危象應與肝性腦病鑑別 病人昏迷情況難以用肝臟損害程度與血氨水平解釋及其他甲亢症狀體徵存在有助於鑑別診斷。
16 治療方案
1.一般治療
(1)全身支持療法：靜脈輸液——保證水解質和酸鹼平衡。給足夠的熱量和
維生素。有心力衰竭時需注意補液速度及補鈉量。並需應用強心劑。肝功能受損及黃疸時應用保肝藥。給氧，必要時進行輔助呼吸。
(2)積極治療誘發因素：有感染時，應用足量有效抗生素，並應預防二重感染。
(3)退熱鎮靜：患者處於涼爽，通風環境中，積極物理降溫，如冰袋、酒精
擦浴等。對於神志清醒的患者必要時可採用人工冬眠。國外文獻報道可用對乙酰氨茶酚退熱劑降溫，值得注意的是不宜用水楊酸類退熱劑降溫，因爲此類藥均可使血中游離甲狀腺激素濃度升高且與甲狀腺激素有協同作用。鎮靜積極採用各種鎮靜劑，視個體反應每2～4 小時交替使用下列鎮靜藥1 次，如地西泮(安定)，巴比妥及異丙嗪(非那根)等。如使用鎮靜藥後病人由興奮煩躁轉爲安靜說明鎮靜藥物用量較合適。
(4)腎上腺皮質激素的應用：甲亢危象時腎上腺皮質功能相對不足，而且腎
上腺皮質激素尚能抑制周圍組織對甲狀腺激素的反應及抑制周圍組織將T4 轉化爲T3，因此應用糖皮質激素可改善甲亢危象患者的病情。危象對糖皮質激素需要量增加，其有抗高熱、抗毒素反映、抗休克等作用的。尤其有高熱虛脫或休克的病人更應使用糖皮質類激素。一般採用氫化可的松100～300mg 或地塞米松15～30mg，溶於5%葡萄糖鹽水或10%葡萄糖液1000ml 中靜脈滴注。但北京協和醫院報道甲亢危象患者使用糖皮質激素後療效不明顯，還可引起二重感染，故強調要慎用。
(5)積極防止併發症及監護重要臟器功能，在搶救中應密切觀察患者是否發
生心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肝腎功能不全等併發症，並予積極處理。
(6)口服抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺素生物合成，可選擇咪唑類或硫脲類。咪
唑類可選擇甲巰咪唑(賽治)，劑量20mg，3 次/d 口服。硫脲類可首選丙硫氧嘧啶200mg，3 次/d 口服。待症狀減輕後改爲一般治療劑量。
2.擇優方案
(1)抑制甲狀腺激素生物合成：硫尿類抗甲狀腺藥可以抑制甲狀腺激素的合
成。丙硫氧嘧啶(PTU)爲最佳。不僅可以抑制甲狀腺激素的合成，還可抑制外周組織中5’脫碘酶，從而阻斷T4 向生物活性更強的T3 轉換。經口服或胃管鼻飼治療。可用200mg，每6～8 小時給藥1 次，用量比一般治療量要大，國外文獻推薦的口服量更大。即口服900～1200mg 作爲初始負荷劑量。然後300～600mg/d維持。一般在給藥後50min 血中濃度達峯值。在1h 內可阻止甲狀腺內碘化物有機結合。用丙硫氧嘧啶(PTU)1 天以後，血中的T3 水平可降低50%。大劑量口服本藥需維持危象基本控制後再逐漸減量至甲亢常規治療劑量。
(2)抑制甲狀腺中甲狀腺激素向血中釋放：無機碘可抑制甲狀腺球蛋白水解
及減少甲狀腺激素釋放，口服或靜脈滴注後能迅速控制患者嚴重的甲亢狀態，積極使用複方碘溶液爲緊急處理甲亢危象最有效的措施。每毫升複方碘溶液中含碘126.5mg，每滴含碘6mg。口服可每次10～20 滴，1 次/6h。首次劑量可大些。靜脈滴注則每天用量爲3～8ml，最大用量爲10ml。靜脈滴注複方碘溶液中要注意以下幾點：①避光，可用黑紙包裹輸液器；②用5%葡萄糖液溶解，不能用葡萄糖生理鹽水或生理鹽水溶解；③每500ml 液中最大量爲1.5ml；④複方碘溶液對靜脈有刺激作用，可致疼痛及靜脈炎，需每天更換靜脈滴注部位。理論上碘劑應在使用丙硫氧嘧啶(PTU)1～2h 後，即在甲狀腺激素生物合成完全被阻斷的情況下，再給藥以免碘作爲甲狀腺激素的原料，導致大量甲狀腺激素的合成。實際上，在治療危象時使用碘劑阻斷甲狀腺激素釋放，療效迅速而肯定，遠比丙硫氧嘧啶(PTU)抑制激素的合成作用重要，爲爭取時間，多數同時給碘劑和丙硫氧嘧啶(PTU)。甲狀腺術後危象因術前應用碘劑，效果常不滿意。危象緩解後，大約3～7 天停用碘劑。
(3)降低周圍組織對甲狀腺激素的反應：抗交感神經藥物可減輕周圍組織對
①β-腎上腺素能阻斷藥：常用的是普萘洛爾，甲亢病人用普萘洛爾後，雖
然甲狀腺功能無改善，但用藥後興奮、多汗、發熱、心率增快等均有改善，目前認爲普萘洛爾有抑制甲狀腺激素對交感神經的作用，也可較快的使末梢中T4 轉爲T3 降低。用藥劑量必須據具體情況決定，危象時一般每6 小時口服40～80mg，或靜脈緩解注入2mg，能持續作用12h，可重複使用。心率常在用藥後數小時下降，繼而體溫、精神症狀、甚至心率失常也均可明顯改善。嚴重的甲狀腺毒症病人可發展爲高排出量的充血性心力衰竭，β-腎上腺素阻斷藥可進一步減少排出，對心臟儲備不全、心臟傳導阻滯、心房撲動、支氣管哮喘等患者應慎用或禁用。而使用洋地黃製劑心率衰竭已被糾正者在密切觀察下可以使用普萘洛爾。
②利舍平和胍乙啶：消耗組織內的兒茶酚胺，大量的有阻斷作用減輕甲亢在
周圍組織的表現。利舍平首次可肌內注射5mg，以後每4～6 小時注2.5mg，4h以後危象表現減輕。如能口服，胍乙啶劑量爲1～2mg/(kg·d)，用藥12h 後開始起效，利舍平可抑制中樞神經系統，影響病人觀察；胍乙啶不能通過血腦屏障。
③經過上述各項處理效果不明顯，且血中T3、T4 升高較顯着，病情篤重者可應用血漿置換及腹膜透析以清除血中過量的甲狀腺激素.
3.康復治療 甲亢危象經上述療，一般在24～48h 可有臨牀改善，36～72h明顯好轉，恢復多在1 周左右緩解。開始治療後最初3 天，是搶救的關鍵時刻。危象恢復後，碘及皮質激素可逐漸減量，抗甲狀腺藥物恢復常規治療劑量。甲亢危象患者在脫離危險後應採用正規治療甲亢措施，以有效地控制甲亢的病情。避免各種誘發甲亢危象因素。
19 預防
1.叄級預防
(1)一級預防：
①對於甲亢患者的直系親屬要定期行甲狀腺功能檢查。發現甲亢應及時進行治療。
②多結性甲狀腺腫主要合併是臨牀和亞臨牀甲亢，尤其易發生在低碘區的老年人。對於此類人羣，可給予適當水平的碘攝入，必要時行放射性碘治療和手術治療，以防止甲亢發生。
(2)二級預防：
①提高對不典型甲亢的診斷水平，及時進行治療，並警惕其發生危象時的不典型特徵以免誤診。
②甲亢病人應採取系統正規治療措施，有效控制病情。避免精神刺激，預防和積極治療感染。
(3)叄級預防：
①甲亢術前必須準備充分：術前必須用抗甲狀腺藥物充分治療至症狀控制，心率＜80 次/min，T3、T4 在正常範圍。於術前2 周開始加服食方碘溶液，每次3～5 滴，1～3 次/d，以減少術中出血，防止甲亢危象。
②採用131Ⅰ治療的甲亢病人，病情較重者應先使用抗甲狀腺藥物治療3 個月，待症狀減輕後，停藥3～5 天，然後進行131Ⅰ治療。
2.危險因素及其干預措施 甲亢危象多見於中老年重症甲亢患者，這些患者往往明顯消瘦，病程較長且未經治療或長期不規則治療；如果再遇到加重甲亢病情的某些誘因，就有可能導致甲亢危象的發生。常見的誘因包括：
(1)感染：最常見，約佔全部誘因的40%～82.8%，其中以細菌感染最多見，特別是急性上呼吸道感染。感染越重、越容易誘發甲亢危象。預防和積極治療感染非常必要。
(2)應激：精神極度緊張，過度勞累，高溫，飢餓。藥物反應(如過敏、洋地黃中毒、降糖藥低血糖時)，心力衰竭等可導致甲狀腺突然釋放甲狀腺素，引起甲亢危象。因此，甲亢病人應適當休息。飲食要補充高營養、高熱量，包括糖、蛋白質和維生素B 族等。對於精神緊張、不安或失眠較重者，可給予安定類鎮靜劑。
(3)不適應的停用抗甲狀腺藥：例如有些患者服用碘劑，突然停用，原有的甲亢表現可迅速加重。因爲碘化物可抑制甲狀腺激素結合蛋白的水解，使甲狀腺激素釋放減少。此外在停用抗甲狀腺藥物2 周以後，由於甲狀腺藥物作用消失而可能誘發甲亢危象。因此甲亢病人避免濫用碘劑，應用抗甲狀腺藥物應經過長療程初治期，減量和維持期。
(4)131Ⅰ治療：較罕見。甲亢患者如病情較重，甲狀腺重度腫大，在服131Ⅰ
後1～2 周由於131Ⅰ破壞甲狀腺組織較多，大量甲狀腺激素在短時間內釋放入血
則可能誘發甲亢危象。對於此類病人應先使用抗甲狀腺藥物治療，待病情改善後
行131Ⅰ。
(5)手術：由於目前甲亢病人術前一般都進行充分的藥物準備，所以甲亢手
術引起的甲亢危象已不多見。值得注意的是甲亢患者如因爲其他疾病行手術而未
行藥物準備時，術中、術後需高度警惕甲亢危象的發生。如果甲亢危象在手術
(6)其他：如外傷，甲亢患者妊娠期間發生妊娠併發症，如妊娠高血壓綜合
3.社區干預 近年來我國實行全民性食鹽加碘，但隨着碘攝入量增加，出現甲狀腺疾病發病率增加的趨勢，其中以碘致甲狀腺功能亢進症的發病率增加最受關注。碘不僅是甲狀腺激素合成的原料，還可能使甲狀腺組織成分的抗原性增強，在原有遺傳易感缺陷的基礎上誘發免疫反應而發病，在缺碘地區進行補碘後常出現這種情況。老年人多發，臨牀甲狀腺功能亢進的症狀發生隱襲而不典型。TSH測定低於正常有助於早期診斷。對於碘致甲狀腺功能亢進症的預防可減少甲亢危象的發生。WHO 推薦成人每天攝碘量爲150μg，尿碘中位數(MuI)應當維持在100μg/L。這個標準的依據來源於對甲狀腺功能減退的替代治療。據1997 年抽樣調查，我國尿碘中位數已經達到354μg/L，個別省高達504μg/L。安全的攝碘量的上限目前國際上尚無定論。正常人對碘的耐受量很大，每天攝入100～200mg碘可以不出現任何反應，但是對一些特殊人羣碘攝入量增加是危險的。這些特殊人羣包括碘缺乏地區居民，特別是已經有結節性甲狀腺腫和甲狀腺結節的老年人，具有自身免疫甲狀腺病(AITD))遺傳背景者。所以，預防碘致甲狀腺功能亢進症的主要措施是在實施普遍食鹽碘化政策後，必須加強對居民尿碘濃度的監測，特別要加強對碘致甲狀腺功能亢進症易感人羣的尿碘監測。