3 概述
繼發性化膿性腹膜炎（secondary purulent peritonitis）常因腹腔臟器的急性炎症（以急性闌尾炎最多見，約佔40%）、急性穿孔、內臟破裂、手術污染等因素引起。引起腹膜炎的細菌多系消化道的常駐細菌，最常見爲大腸埃希桿菌，其次爲糞鏈球菌、腸球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌以及厭氧菌等，故多系混合感染。葡萄球菌是手術污染引起腹膜炎的主要病原菌。在腹膜炎的初期，腹膜細菌侵犯或消化液刺激，一方面動員機體的防禦功能，對細菌及其毒素開始進行拮抗；另一方面，胃腸道穿孔流出的胃液、膽汁、實質臟器破裂的血液和壞死的臟器組織對細菌感染起到輔助作用。隨着炎症反應的不斷加劇，大量中性粒細胞死亡，組織壞死，細菌和纖維蛋白凝固，滲出液逐漸由清變濁成爲膿性。膿液的特性和細菌的種類有關，大腸埃希桿菌及厭氧脆弱類桿菌等混合感染，膿液多呈黃綠色，稠厚。若具有糞樣特殊臭味爲厭氧菌感染的特徵。
腹膜炎形成後根據致病菌的種類、數量、毒力及機體抵抗力和治療效果，產生各種不同的後果，一般年輕體壯者，抗病能力強。如致病菌毒力弱，病變損害輕則可侷限化而成爲侷限性腹膜炎；年老體弱、病變嚴重（如臟器穿孔）進入腹腔的細菌或胃腸液多或治療不當，在抗病能力低弱情況下感染可迅速擴散，以致形成瀰漫性腹膜炎。前者趨於自愈或形成侷限性膿腫，可經手術引流、抗生素等治療而被清除，或通過機體的修補過程而被吸收代以纖維化，最終引起壁腹膜、腸襻、網膜之間的粘連，可有機械腸梗阻的後患。後者，多趨於惡化，繼續產生大量膿液，腸管浸在膿性滲液中，呈充血水腫，蠕動減少甚至停止，形成麻痹性腸梗阻。產生的毒素被腹膜吸收引起毒血癥，細菌進入血液循環發生敗血症。急性腹膜炎因短時間內腹腔大量滲液和內毒素血癥，出現低血容量和內臟血管收縮是發生多器官系統功能衰竭的根源，也是患者致死的途徑。若不採取有效措施，最終患者出現感染性休克，周圍循環衰竭及水電解質、酸鹼平穩紊亂，甚至多器官衰竭。病情兇險者，起病後48h死亡，一般患者如無特殊治療而進行性發展則可在3～7天內死亡。
10 繼發性化膿性腹膜炎的病因
繼發性腹膜炎常見原因有：腹腔臟器的急性炎症，如急性闌尾炎、急性膽囊炎、婦女生殖器官化膿性炎症或產後感染、絞窄性腸梗阻、腸繫膜血管血栓形成引起腸壞死、急性出血性壞死性胰腺炎引起的化學性腹膜炎繼發感染等，其中急性闌尾炎最多見，約佔40%。
10.1 急性穿孔
在原有病變的基礎上發生急性空腔臟器穿孔，如胃十二指腸潰瘍、闌尾炎、膽囊炎、傷寒、出血性壞死性腸炎、腸阿米巴病、潰瘍性結腸炎、梅克爾憩憩室及胃腸道腫瘤壞死穿孔等。
10.2 內臟破裂
腹部鈍性或穿透性外傷可引起胃腸道、膽道及膀胱破裂，胃液、膽汁或尿液外漏對腹膜是化學性刺激，以後可繼發感染；糞液外漏，污染腹腔，導致嚴重的化膿性腹膜炎。
10.3 手術污染
常因操作不慎而引起，使原有腹腔內感染竈擴散，或腸道、膽道、胰管或輸尿管損傷，內容物外溢，或術後發生腸瘻、吻合口瘻、膽胰瘻及膽囊切除術誤傷肝外膽管而引起。
11 發病機制
引起腹膜炎的細菌多系消化道的常駐細菌，最常見爲大腸埃希桿菌，其次爲糞鏈球菌、腸球菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌以及厭氧菌等，故多系混合感染。葡萄球菌是手術污染引起腹膜炎的主要病原菌。
在腹膜炎的初期，腹膜受細菌侵犯或消化液刺激後，一方面動員機體的防禦功能，對細菌及其毒素開始進行拮抗，大量漿液性滲出液能稀釋腹腔內毒素，其中吞噬細胞、中性粒細胞及補體能產生殺菌作用，同時滲出液中的纖維蛋白沉積後與周圍器官和網膜粘連從而阻止感染的擴散；另一方面，胃腸道穿孔流出的胃液、膽汁、實質臟器破裂的血液和壞死的臟器組織對細菌感染起到輔助作用。隨着炎症反應不斷加劇，大量中性粒細胞死亡，組織壞死，細菌和纖維蛋白凝固，滲出液逐漸由清變濁或爲膿性。膿液的特性和細菌的種類有關，大腸埃希桿菌及厭氧脆弱類桿菌等混合感染，膿液多呈黃綠色，稠厚；若具有糞樣特殊臭味，爲厭氧菌感菌感染的特徵。
年輕體壯者，抗病能力強，如致病菌毒力弱，病變損害輕則可侷限化而成爲侷限性腹膜炎；年老體弱，病變嚴重，進入腹腔的細菌或胃腸液多或治療不當，在抗病能力低弱情況下感染可迅速擴散，以致形成持續性瀰漫性腹膜炎。前者趨於自愈或形成侷限性膿腫，可經手術引流、抗生素等治療而被清除，或通過機體的修補過程而被吸收代以纖維化，最終引起壁腹膜、腸襻、網膜之間的粘連，可有機械性腸梗阻的後患；後者多趨於惡化，繼續產生大量膿液，腸管浸在膿性滲液中，呈充血水腫，蠕動減少甚至停止，形成麻痹性腸梗性腸梗阻。細菌產生的毒素被腹膜吸收引起毒血癥，細菌進入血液循環發生敗血症，此時，腹膜嚴重充血，廣泛水腫，滲出大量液體，一部分滲至腹膜的四周間隙包括腸繫膜；一部分滲至遊離腹腔內，其量可達每天4～6L，造成患者大量水、電解質和蛋白流失，導致明顯低血容量。腹膜炎引起的發熱、嘔吐、腸麻痹、腸腔內積液等，更加重患者的低血容量，影響正常血液循環和呼吸的氣體交換，成爲臨牀上心率快、血壓低、呼吸快、血氧分分壓低和酸中毒的基礎。急性腹膜炎因短時間內腹腔大量滲液和內毒素血癥，出現低血容量和內臟血管收縮引起腸道缺血和腸黏膜損害、肝血流量減少影響庫普弗細胞功能，導致腸內細菌和內毒素移位，是發生多器官系統功能衰竭的根源和基礎。
12 繼發性化膿性腹膜炎的臨牀表現
12.1 症狀
12.1.1 （1）腹痛、腹脹
腹痛和腹脹是繼發性化膿性腹膜炎最主要和最常見的症狀。可呈嚴重的侷限性或瀰漫性腹痛。其腹痛的部位與原發疾病的病因和病程、炎症是侷限性或瀰漫性以及病人的反應性有關。多數爲突然發生，持續存在。深呼吸、咳嗽、轉動體位時疼痛加劇。病人多喜取屈曲體位，拒絕移動。侷限性細菌性腹膜炎時（如無併發症的急性闌尾炎、膽囊炎等）其疼痛先侷限於原發病變的炎症部位，起病緩，呈脹痛或鈍痛，隨着病變的進展炎症擴散而延及全腹，疼痛也逐漸加重並從病竈區域向全腹擴散。瀰漫性腹膜炎時（如消化性潰瘍、膽囊等急性穿孔），胃腸道內容物等突然滲漏到腹腔內，刺激腹膜，則引起全腹突發性劇痛。在接受類固醇治療、自發性細菌性腹膜炎、老年人、身體極度衰弱的病人，其疼痛可能被掩蓋而變得不明顯和缺如。在急性腹膜炎的早期，若伴發麻痹性腸梗性腸梗阻或腹水時，可出現程度不同的腹脹。隨着腸梗阻的加重，腹部膨脹會更加明顯。腹脹加重是病情加重的一項重要指標。
12.1.2 （2）噁心、嘔吐
噁心、嘔吐是最繼發性化膿性腹膜炎早出現的常見症狀，由於腹膜受刺激，引起反射性噁心、嘔吐。嘔吐物多是胃內容物，持續時間長短不一。發生麻痹性腸梗性腸梗阻時，嘔吐物常伴有黃綠色膽汁，甚至棕黃色糞便內容物，並伴有惡臭。
12.1.3 （3）體溫、脈搏
在急性腹膜炎的早期，病人常有虛脫現象。體溫可以正常或偏低，以後逐漸升高。體溫升高常與呼吸、脈搏平行增速，並可伴寒戰，此多爲敗血症的徵象。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快，如脈搏快體溫反而下降，這是病情惡化的徵象之一。
12.1.4 （4）其他
急性腹膜炎發病時還可出現厭食、便祕等症狀。隨着病情的發展可出現汗多、口乾、眼窩凹陷、皮膚乾燥、尿少等脫水症狀。呼吸淺而快多提示橫膈受刺激而使其運動受限，同時可伴有呃逆和肩痛。此外急性腹膜炎發病時，還可出現與病因相關性其他臨牀表現。
12.2 體徵
繼發性化膿性腹膜炎病人常被迫體位，表情痛苦，面色灰白，脈搏細數或摸不清，血壓下降，明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹部壓痛，腹壁肌肉緊張和反跳痛是腹膜炎的典型體徵。腹肌緊張，其程度隨病因與病人全身狀況不同而輕重不一。腹部壓痛和反跳痛幾乎始終存在，通常遍及全腹，常提示瀰漫性腹膜炎的存在。若爲侷限性腹膜炎時，腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張可侷限於腹部一處，常在原發病竈部位最明顯，原發病竈部位輕度叩擊痛常是其特徵，有助於定位診斷。在腹膜炎的晚期、嚴重毒血癥、腹壁鬆弛或肥胖的病人，腹肌強直常常減弱或缺乏。腹部由於脹氣，叩診時可呈鼓音，胃腸道穿孔時，肝臟濁音界縮小或消失；腹腔液體積聚時，可出現移動性濁音。在急性腹膜炎早期可聽到腸鳴音，隨着病情的發展逐漸減弱，出現瀰漫性腹膜炎或腸麻痹性腸梗性腸梗阻時腸鳴音消失。盆腔腹膜炎常伴有直腸和陰道的觸痛。直腸前窩飽滿及觸痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫。當腹腔內炎症侷限，形成膿腫或炎性腫塊時可捫及邊緣不清的腫塊。
13 繼發性化膿性腹膜炎的併發症
13.1 早期併發症
代謝性/多系統的改變、低鉀血癥、休克、DIC、腸梗阻、急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合徵、肺功能衰竭、敗血症。
13.2 晚期併發症
腹腔內膿腫形成、（骨盆內，膈下間隙，腸繫膜間等）、瘻管形成、吻合口斷裂、粘連。
腹膜炎的早期，由於代謝的變化和液體滲漏入腹腔內，可致水電解質紊亂。腸梗阻時也增加了液體進入腸腔。上述變化促使細胞內液鉀大量進入細胞外液，而鈉移向細胞內，致低鉀血癥。血清糖皮質激素、醛固酮和兒茶酚胺水平常升高。兒茶酚胺水平升高可引起周圍血管收縮和重要臟器的灌注減少，引起腎功能、心功能減退。腸梗阻時膈肌進行性抬高，可干擾換氣功能和呼吸交換。
腹膜炎時，常有需氧菌和厭氧菌菌血症發生。可通過細菌內毒素等的作用導致休克、DIC發生。休克和MOSF發生是腹膜炎的嚴重表現，早期病死率高達50%～70%。
腹膜炎晚期主要併發症是膿腫形成。最常見膿腫的部位有膈下、肝周、腸繫膜、骨盆等，但實際上在腹腔中任何一個部位均可形成膿腫。粘連也可發生，常常引起腸管、循環血管、神經的壓迫和梗阻，引起相應的臨牀表現。
14 實驗室檢查
1.白細胞總數和中性粒細胞明顯增高，嚴重感染時中性粒細胞含有中毒顆粒及核左移。尿常因濃縮而比重增加，有時尿酮體呈陽性，異常時可出現蛋白及管型。
2.腹腔穿刺或後穹隆穿刺：至今仍被公認爲是對腹膜炎最有價值的診斷方式之一。它可以瞭解腹水外觀、氣味，並進行細胞計數、塗片與細菌培養，必要時測定澱粉酶含量，對診斷有較大幫助。
15 輔助檢查
15.1 腹部X線檢查
檢查有無遊離氣體，重點在膈下透亮區，或觀察腸曲形態與液平。如發現有膈下游離氣體或胃腸道外積氣，常提示有胃腸穿孔。
15.2 B超檢查
腹腔內膿腫在B超儀上顯示爲一低迴聲區，尚可以通過B超的定位和引導進行穿刺抽液。患急性腹膜炎時，由於腸道脹氣，影響超聲顯示，因而對腹腔內腸間膿腫的診斷價值不大。
15.3 直腸指檢或盆腔檢查
盆腔腹膜炎直腸指診或盆腔檢查可以發現直腸、子宮或膀胱凹陷有明顯觸痛，有時可以察覺膨隆、硬結或波動感，說明有炎症或膿液積聚。
15.4 腹腔鏡檢查
16 繼發性化膿性腹膜炎的診斷
腹膜炎的診斷常需仔細詢問病史、認真體格檢查及依靠實驗室檢查、影像學檢查等來綜合判斷。
16.1 病史
16.2 有急性腹痛及腹膜刺激徵
值得注意的是在兒童由於腹肌尚未充分發育，老年人腹肌已萎縮，故腹肌緊張就不如青壯年顯著；在某些疾病，如腸傷寒穿穿孔或應用皮質激素後腹膜刺激徵減輕。
17 鑑別診斷
17.1 腹腔內疾病
17.1.1 （1）急性胃腸炎、中毒性痢疾、腸傷寒等
這些疾病都可有腹痛、噁心、嘔吐，但多爲陣發性。重要之點在於這些病腹痛前常有高熱，腹部檢查全腹雖有觸痛，但肌緊張不明顯，腹腔穿刺陰性。
17.1.2 （2）急性胰腺炎
血清澱粉酶升高有重要意義。繼發性急性腹膜炎有時亦可有血清澱粉酶升高，但一般不超過500U，遠不如胰腺炎高。腹腔穿刺所得的液體檢查有鑑別價值。胰腺炎應無細菌，但澱粉酶顯著增高。
17.1.3 （3）原發性腹膜炎
有時不易鑑別。原發性腹膜炎患者多有嚴重的肝腎疾病，無腹部病竈，穿刺液檢查和細菌培養對診斷有幫助。
17.1.4 （4）腹膜後炎症
腎周圍炎、結腸周圍炎或腹膜後闌尾炎，這些疾病前腹壁的觸痛和肌緊張均較輕，往往有腰大肌刺激徵和腰背部明顯的叩擊痛。
17.2 腹腔外疾病
17.2.1 （1）大葉性肺炎、胸膜炎
其引起的腹痛系神經反射性質，體檢時胸部有陽性體徵，腹部觸痛和腹肌緊張不明顯，且症狀、體徵限於一側，不超過中線。
17.2.2 （2）心絞痛及急性冠狀動脈栓塞
可引起劇烈的劍下及上腹痛，類似急性膽囊炎或潰瘍病穿孔。根據疼痛性質、持續時間、伴隨症狀再輔以ECG及相應影像學檢查有助於鑑別。
17.2.3 （3）脊柱和脊髓病變
18 繼發性化膿性腹膜炎的治療
18.1 非手術治療
繼發性化膿性腹膜炎的非手術治療應在嚴密觀察和做好手術準備的情況下進行。
18.1.1 （1）禁食
禁食可以減少胃腸道內容物和分泌，從而減少腸內容物流入腹腔，有助於控制感染。
18.1.2 （2）胃腸減壓
胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁的血運，減少通過胃腸破口漏入腹腔的胃腸液.有利於促進胃腸道蠕動的恢復。
18.1.3 （3）補液
急性瀰漫性腹膜炎患者在腹腔內、腹膜腔周圍、內臟、胃腸道內可能出現大量液體，24h內可高達4000ml以上。臨牀上常常低估了患者對液體的需要量，必須通過靜脈輸液、輸血以糾正脫水和酸鹼失衡；對嚴重或晚期患者應多輸血漿、全血，以補充因腹腔內滲出大量血漿引起的低蛋白血症和貧血。急性腹膜炎治療時足量補液的標準是患者的周圍循環好轉、尿量增多（每小時大於30ml）、脈率下降、精神狀態趨於穩定。
18.1.4 （4）抗菌藥物的治療
抗生素的選擇離不開對致病菌種類的估計。疑爲腹腔感染者應立即行腹腔穿刺或灌洗術，取腹腔液作革蘭染色檢查，以初步確定有無致病菌和致病菌的種類，更重要的是將腹腔液作需氧菌與厭氧菌培養，並測定其對抗生素的敏感性。通常上胃腸道穿孔引起的腹膜炎主要是革蘭陽性細菌，這類細菌幾乎全部對青黴素或頭孢菌素類敏感；中下部腸道穿孔主要的致病菌，包括類大腸桿菌、厭氧菌（最重要的是脆弱類桿菌）與腸球菌；膽道疾病引起的腹膜炎最主要的致病菌是大腸埃希桿菌，通常採用氨基甙類抗生素。但繼發性腹膜炎常是厭氧菌和需氧菌多菌種混合感染，因而抗菌藥物的覆蓋面應針對這種細菌學特點。
抗生素聯合應用可獲得協同作用，可以更快、更有效地控制腹膜炎。氨基甙類抗生素與青黴素或與頭孢菌素聯合用藥治療腹腔內感染也被普遍採用。由於急性腹膜炎具有多菌種混合感染的複雜性，在選擇抗生素治療方面存在較大爭議。現學者傾向以廣譜頭孢菌素治療多菌種感染，理由爲新一代頭孢菌素對需氧菌和厭氧菌均有效，但迄今臨牀使用抗菌藥物的情況仍相當複雜，尚無標準療法。絕大多數學者認爲抗菌藥物的聯合應用一般二聯即可。腹膜炎患者應用抗菌藥物的療程應較長，一般在體溫下降、臨牀表現好轉和局部病竈控制1～2周後停藥。
18.2 手術治療
18.2.1 （1）清除病竈，控制污染源
單純的縫合修補用於不需作病竈切除即可控制感染和清除污染源者，如腸鏡檢查的醫源性穿孔和早期外傷性胃腸穿孔或某些十二指腸穿孔、小腸傷寒穿穿孔，可作單純的縫合修補，而不必行病變部分切除；對於闌尾化膿、膽囊穿孔和腸段壞死等感染竈，則手術切除爲其治療的最基本原則。
18.2.2 （2）減少腹腔污染
18.2.2.1 ①腹腔清創術
手術目的在於清除有利於細菌生長的污染物質，從而減少殘餘感染和防止膿腫形成。
18.2.2.2 ②術中腹腔沖洗
實驗研究和臨牀觀察都證明，術中以生理鹽水沖洗腹腔可以改善腹膜炎的預後。根據污染程度，沖洗用量應至少在1000～2000ml以上，一般沖洗到吸出液澄清爲止。儘管有人認爲術中衝洗可能將感染擴散，另一顧慮是沖洗液會稀釋已滲出的吞噬細胞及調理素或細菌懸浮在腹腔積液中影響吞噬作用，但大多認爲死亡率與腹腔內細菌總體數量成正比，術中腹腔灌洗可減少腹腔內細菌的總體數量，從而減少腹腔污染和殘餘膿腫形成，能降低死亡率。如在沖洗液中再加抗生素則效果更佳。
18.2.3 （3）治療殘餘感染和防止腹腔內膿腫形成
18.2.3.1 ①術後腹腔灌洗
術後腹腔灌洗的作用就是繼續清除殘餘感染，進一步減少腹腔內細菌總數和防止毒素吸收。其方法有多種，最常用的方法是左右膈下各置一根進水管，於盆腔兩邊各置一根出水管，沖洗液多使用生理鹽水、乳酸林格液和透析液等。
18.2.3.2 ②腹腔引流術
要注意保持引流管通暢，防止逆行感染和長期壓迫引起的腸瘻或大出血的危險。
18.2.3.3 ③有計劃反覆剖腹術或預定再剖腹術
大多數晚期瀰漫性腹膜炎很難一次手術清除所有的壞死組織，往往需要再次或多次手術治療。該法缺點在於反覆開腹給患者帶來較大創傷，腸瘻、出血和切口感染是常見的併發症，對老年患者必須慎用。爲克服有計劃、多次剖腹術所造成的缺點，人們將各種工具用於暫時性腹腔關閉，以方便開、關腹腔，並減少有關的併發症。由於該手術對手術操作及監護水平要求較高，且工作強度大，故不可濫用。
19 預後
急性腹膜炎因短時間內腹腔大量滲液和內毒素血癥，出現低血容量和內臟血管收縮是發生多器官系統功能衰竭的根源，也是患者致死的途徑。若不採取有效措施，最終患者出現感染性休克，周圍循環衰竭及水電解質、酸鹼平穩紊亂，甚至多器官衰竭。病情兇險者，起病後48h死亡，一般患者如無特殊治療而進行性發展則可在3～7天內死亡。