2 基本信息
《二尖瓣病變人工生物瓣置換術臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、二尖瓣病變臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
因心臟二尖瓣病變行二尖瓣生物瓣膜置換術（ICD-9-CM-3：35.23）。
4.1.2 （二）手術指徵
根據《臨牀診療指南·心臟外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年），《臨牀技術操作規範·心血管外科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2009年）, 《2014年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》（美國心臟協會和美國心臟病學會編著，Journal of the American College of Cardiology，2014年），《2017年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》（美國心臟病學會和美國心臟協會，Circulation，2017年），《2017年歐洲瓣膜性心臟病管理指南》（歐洲心臟病學會，歐洲心胸外科學會，European Heart Journal，2017年）。
1.診斷：二尖瓣病變，二尖瓣狹窄或關閉不全。
（1）二尖瓣狹窄，二尖瓣瓣口面積≤1.5m2；部分二尖瓣瓣口面積1.5-2，但臨牀症狀顯著，左房擴大明顯。
（2）無症狀二尖瓣關閉不全，30%＜LVEF≤60%或LVESD≥40mm。
4.1.3 （三）標準住院日通常≤18天
4.1.4 （四）進入路徑標準
因心臟二尖瓣病變行二尖瓣生物瓣膜置換術（北京版RC022-ICD-9：35.23）。
當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.5 （五）術前準備（評估）≤5個工作日
1.必需的檢查項目
（1）血常規、尿常規。
（2）肝功能、腎功能、血電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。
2.根據患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、風溼活動篩查、大便常規、24小時動態心電圖、冠狀動脈影像學檢查（CT或造影）（有冠心病發病危險因素及年齡≥50歲患者）、血氣分析和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者）、外周血管超聲檢查等。
4.1.6 （六）預防性抗菌藥物選擇與使用時機
1.抗菌藥物使用：根據《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。可以考慮使用第一、二代頭孢菌素。
2.預防性用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
4.1.7 （七）手術日爲入院5個工作日以內
2.體外循環輔助。
6.輸血及血液製品：視術中情況而定，儘可能減少輸血和血製品使用。
4.1.8 （八）術後住院恢復≤13天
2.術後48小時內拔除氣管插管。
3.必須複查的檢查項目：超聲心動圖、抗凝監測、血常規、血電解質、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片。
4.根據患者新發症狀或常規檢查項目異常結果，必要時可進行頭顱CT或細菌培養等檢查。
5.抗菌藥物使用：根據《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。並根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
6.抗凝：根據所測INR值調整抗凝藥用量，抗凝治療至少3個月。
4.1.9 （九）出院標準
3.沒有需要住院處理的併發症和（或）其他合併症。
4.抗凝治療基本穩定。
5.胸部X線平片、超聲心動圖證實人工生物瓣功能良好，無相關併發症。
6.出院醫囑
（1）出院帶藥：華法林，新型口服抗凝藥，其他合併疾病治療藥物。
4.1.10 （十）變異及原因分析
1.圍術期併發症：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術後傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。
2.合併有其他系統疾病，可能出現合併疾病加重而需要治療，從而延長治療時間和增加住院費用。
3.人工生物瓣的選擇：根據患者的病情，使用不同的生物瓣（國產和進口），導致住院費用存在差異。
4.合併心房纖顫等嚴重心律失常者，需要同期行消融手術者，不進入本路徑。
5.非常規路徑（胸骨正中切口）的各類微創術式，治療費用存在差異。胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下手術者不進入本路徑。
6.其他因素：術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長，費用增加。
4.2 二、心臟二尖瓣病變臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲心臟二尖瓣病變（ICD-10：I05.0-I05.2/I34.-I34.2 /Q23.2-Q23.3）
行二尖瓣生物瓣置換術（ICD-9-CM-3：35.23）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤18天
術前危險因素：
□ 糖尿病 □ 既往心肌梗死 □ 既往腦卒中 □ 急迫或急診手術
NYHA：□Ⅰ級 □Ⅱ級 □Ⅲ級 □Ⅳ級 LVEF：_____ 血脂：_____ 肌酐：_____
時間 | 住院第1～2天 | 住院第2～5天 （完成術前準備日） | 住院第6天 （術前日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 開檢查單 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成術前實驗室檢查 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 向患者和（或）家屬交待圍術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書 （患者本人不能簽字時） □ 麻醉醫師查房並與患者和（或）家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書 □ 完成各項術前準備 |
重點 醫囑 | 長期醫囑 □ 心外科二級護理常規 □ 飲食 □ 術前調整心功能 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑 □ 血常規、尿常規 | 長期醫囑 □ 患者基礎用藥 □ 既往用藥 臨時醫囑 □ 根據會診科室要求開檢查單 □ 對症處理 | 長期醫囑： □ 同前 臨時醫囑 □ 術前醫囑 □ 術前禁食、禁水 □ 術前用抗菌藥物皮試 □ 術區備皮 □ 術前灌腸 □ 配血 □ 術中特殊用藥 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 做好備皮等術前準備 □ 提醒患者術前禁食、禁水 □ 術前心理護理 |
病情 記錄 | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第7天 （手術日） | 住院第8天 （術後第1天） | 住院第9天 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 向家屬交代病情、手術過程及術後注意事項 □ 手術 □ 術後轉入重症監護病房 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 觀察生命體徵及有無術後併發症並做相應處理 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病程記錄 □ 根據病情變化及時完成 病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 觀察生命體徵情況、有無併發症等並做出相應處理 |
重點 醫囑 | 長期醫囑 □ 特級護理常規 □ 飲食 □ 留置引流管並計引流量 □ 強心、利尿藥 □ 抗菌藥物 □ 保留尿管並記錄尿量 □ 胃黏膜保護劑 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑 □ 血管活性藥 □ 血常規、肝腎功能、電 解質、牀旁胸部 X線平片、血氣分析、凝血功能檢查 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑 □ 特級或一級護理，餘同前 臨時醫囑 □ 複查血常規 □ 換藥 □ 鎮痛等對症處理 □ 血管活性藥 □ 強心、利尿藥 | 長期醫囑 □ 同前 臨時醫囑 □ 鎮痛等對症處理 □ 常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化並及時報告醫生 □ 術後心理與生活護理 | □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第10天 （術後第3天） | 住院第11天至出院 （術後第4天至出院前） | 住院第≤18天 出院日 |
主要 診療 工作 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥（必要時） □ 常規抗凝治療 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 傷口換藥或拆線（必要時） □ 調整各重要臟器功能 □ 指導抗凝治療 □ 預防感染 | □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷 |
重點 醫囑 | 長期醫囑 □ 同前 臨時醫囑 □ 換藥（必要時） □ 鎮痛等對症處理 □ 常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測 | 長期醫囑 □ 根據病情變化調整抗菌藥物等 臨時醫囑 □ 換藥（必要時） □ 對症處理 □ 抗凝治療 | 出院醫囑 □ 出院帶藥：華法林或新型口服抗凝藥 □ 抗凝治療 □ 定期複查 □ 不適隨診 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院宣教 |
病情 記錄 | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. | □無 □有， 原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
醫師簽名 |
