2 基本信息
《膽囊癌臨牀路徑（2017年版）》由國家衛生計生委辦公廳委託中華醫學會組織專家制（修）定，在中華醫學會網站發佈。
3 發佈通知
國衛辦醫函[2017] 537號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委持續推進臨牀路徑管理工作，委託中華醫學會組織專家制（修）定了23個專業202個病種的臨牀路徑。上述臨牀路徑已在中華醫學會網站（網址http://WWW.cma.org.cn/kjps/jsgf/）上發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。
國家衛生計生委辦公廳
2017年5月31日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、膽囊癌臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲膽囊癌（ICD-10： C23.051）
行膽囊癌根治術（ICD-10:51.225，81.225，81.226）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）
1.症狀和體徵：右上腹疼痛，消化不良，黃疸，發熱，右上腹腫塊。
2.實驗室檢查：可有肝功能異常、血膽紅素升高、血腫瘤標記物CEA、CA19-9等升高表現。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）,《黃家駟外科學》（第7版，人民衛生出版社）
4.1.3.1 1.手術治療：
根據不同T分期的腫瘤侵犯肝臟的途徑和範圍確定肝切除範圍，包括肝楔形（距膽囊牀2 cm）切除、肝S4b＋S5切除、右半肝或右三肝切除。
（1）Tis或T1a期膽囊癌侵犯膽囊黏膜固有層。此期多爲隱匿性膽囊癌，行單純膽囊切除術後5年生存率可達100%，不需再行肝切除術或二次手術[1,26,27]。
（2）T1b期膽囊癌侵犯膽囊肌層。由於膽囊牀側膽囊沒有漿膜層，腫瘤細胞可通過膽囊靜脈迴流入肝造成肝牀微轉移。T1b期腫瘤肝牀微轉移距離不超過16 mm，故需行距膽囊牀2 cm以上的肝楔形切除術[28]。
（3）T2期膽囊癌侵犯膽囊肌層周圍結締組織，未突破漿膜層或未侵犯肝臟。此期膽囊癌細胞經膽囊靜脈迴流入肝範圍平均距膽囊牀2～5 cm，且至少有一個方向範圍>4 cm，僅行肝楔形切除術不能達到R0切除，應至少行肝S4b＋S5切除術[29]。
（4）T3期膽囊癌突破膽囊漿膜層，和（或）直接侵犯肝臟，和（或）侵犯肝外1個相鄰的臟器或組織。此期膽囊癌侵犯肝實質主要途徑包括：①直接浸潤至鄰近膽囊牀附近的肝實質；②經膽囊靜脈途徑進入肝臟侵犯肝S4b和S5；③通過肝十二指腸韌帶淋巴結經肝門途徑沿淋巴管道和Glisson系統轉移至肝臟。治療方法包括：①對於T3N0期肝牀受累<2 cm的膽囊癌，其侵犯肝臟僅有前2條途徑而無肝十二指腸韌帶淋巴結轉移，行肝S4b＋S5切除術即可達到R0切除[30]；②對於肝牀受累>2 cm、腫瘤位於膽囊頸部、侵犯膽囊三角或合併肝十二指腸韌帶淋巴結轉移者（T3N1期），提示癌細胞沿淋巴管道或Glisson系統轉移至整個右半肝，需行右半肝或右三肝切除術。
（5）T4期膽囊癌侵犯門靜脈主幹或肝動脈，或2個以上的肝外臟器或組織。有研究結果表明：T4期膽囊癌行擴大根治術，切除率爲65.8%，手術組患者5年生存率爲13.7%，其中聯合肝胰十二指腸切除術後5年生存率爲17%；聯合門靜脈切除重建者1、3、5年生存率分別爲48%、29%和6%；非手術組患者5年生存率爲0，手術組預後明顯優於非手術組（P<0.05）[31]。因而，本指南認爲：對T4N0～1M0期膽囊癌患者行聯合臟器切除的擴大根治術仍可能達到R0切除，能改善患者預後，肝切除範圍爲右半肝或右三肝切除。
AJCC今年已經是第8版了，實行時間爲2018年開始，是否需要修改T分期的表述
4.1.3.2 2.化療治療：
術中經胃網膜動脈插管至肝動脈，留置藥物泵於皮下後，經藥物泵給藥，常用的化療藥爲5-Fu，MMC。
這種術中化療目前臨牀應用極少
4.1.3.3 3.放療治療：
術中放療、術後定位放療及分期內照射等，根治性放療劑量照射，對晚期膽囊癌有一定的效果，可使癌細胞變性壞死和抑制其生長，可延長晚期膽囊癌病人的生存期。
膽囊癌放療極少，這裏表述比較含糊，而且用的是膽管癌的百度百科內容
4.1.4 （四）標準住院日爲14-18天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10： C23.051膽囊癌疾病編碼。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）5-7天。
4.1.6.1 1.所必須的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學指標檢測（乙肝五項、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）；
（3）胸片、心電圖、腹部超聲、腹部MRCP、腹部CT（增強及血管重建）、ERCP。
4.1.6.2 2.根據患者情況選擇：
4.1.7 （七）選擇用藥。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。
4.1.8 （八）手術日爲入院第6-8天。
3.術中用藥：麻醉常規用藥、術後鎮痛泵。
4.輸血：視術中情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復7-10天。
1.必須複查的檢查項目：血常規 、肝腎功能、電解質、血氨、凝血五項、腹部增強CT。
2.術後用藥：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇抗菌藥物，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。
4.1.10 （十）出院標準。
1.一般情況好，可進半流食。
2.傷口癒合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除。
3.膽囊癌已切除。
4.沒有需住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.有影響手術的合併症，需要進行相關的診斷和治療，住院時間、費用延長。
2.出現手術併發症，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長、費用增加。
3.考慮行肝移植者，退出本路徑。
4.2 二、膽囊癌臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲膽囊癌（ICD-10： C23.051）行膽囊癌根治術（ICD-10: 51.225，81.225，81.226）
患者姓名： 性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日，出院日期：年月日，標準住院日：14-18天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-7天 （手術準備日） | 住院第6-8天 （手術日） | |||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 上級醫師查房 □ 完成上級醫師查房記錄 □ 確定診斷和初定手術日期 | □ 上級醫師查房 □ 術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 患者及/或其家屬簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血知情同意書 □ 術前小結和上級醫師查房紀錄 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 向病人及/或其家屬交待手術情況和術後注意事項 | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 低脂軟食 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學指標檢測、感染性疾病篩查 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 術前醫囑：常規準備明日在全麻下行：膽囊癌根治術 □ 術前禁食水 □ 今晚明晨各洗腸一次 □ 抗菌藥物：術前30分鐘使用 根據目前ERAS的要求，不常規留置胃管、尿管，不灌腸了 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 一級護理 □ 禁食水 □ 胃腸減壓接負壓吸引記量 □ 尿管接袋記量 □ 腹腔引流管接袋記量 □ 記24小時出入量 □ 抗菌藥物 □ 抑酸劑×3天 □ 支鏈氨基酸 臨時醫囑： □ 心電監護、吸氧（必要時） □ 補液 □ 其他特殊醫囑 | |||
主要護理 工作 | □ 入院護理評估及計劃 | □ 早晨靜脈取血 □ 術前沐浴、更衣、備皮 □ 術前腸道準備、物品準備 □ 術前心理護理 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 | |||
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |||
護士 簽名 | ||||||
簽名 | ||||||
時間 | 住院第7-10天 （術後第1-2天） | 住院第11-12天 （術後第3-4天） | 住院第13-18天 （出院日） | |||
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房，對手術及手術切口進行評估，確定有無早期手術併發症和切口感染 □ 完成病程紀錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成日常病程記錄和上級醫師查房紀錄 | □ 上級醫師查房，確定出院日期 □ 通知患者及其家屬出院 □ 向患者及其家屬交待出院後注意事項，預約複診日期及拆線日期 □ 完成出院小結，將“出院小結”的副本交給患者或其家屬 □ 完成病歷書寫 | |||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 一級護理 □ 禁食、禁水 □ 胃腸減壓接負壓吸引記量 □ 尿管接袋記量 □ 腹腔引流管接袋記量 □ 記24小時出入量 □ 抗菌藥物 臨時醫囑： □ 換藥 □ 對症處理 □ 補液 | 長期醫囑： □ 普通外科術後護理常規 □ 二級護理 □ 飲食根據病情 □ 停引流記量 □ 停抗菌藥物 臨時醫囑： □ 換藥 □ 對症處理 □ 補液 □ 肝及膽道系統CT檢查 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 門診隨診 | |||
主要護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 手術後心理與生活護理 | □ 出院準備指導（辦理出院手續、交費等） □ 出院宣教 | |||
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | |||
護士 簽名 | ||||||
簽名 | ||||||
