4 概述
慢性腎功能衰竭又稱慢性尿毒症。慢性腎功能衰竭（CRF）是由各種原因造成的慢性進行性腎實質不可逆損害，以尿毒素瀦留、水電解質紊亂、腎性貧血和鈣磷代謝紊亂等爲主要表現的一組綜合徵。慢性腎功能衰竭是腎功能不全的嚴重階段。
5 臨牀表現
慢性腎功能衰竭以腎功能減退，代謝產物瀦留，水、電解質及酸鹼平衡失調爲特點。各種慢性腎臟疾病都可導致腎功能不全。
臨牀表現：
（1）由於尿毒症時積聚的氮質代謝產物自胃腸道分泌，經細菌作用產生氨、二甲基胺及甲基尿素等物質，刺激胃腸粘膜，因此產生嘔吐、腹瀉等一系列消化道症狀。（
2）可出現動脈硬化、高血壓，甚至出現高血壓腦病症狀；尿毒症性心肌病，可出現心力衰竭、心律失常；尿毒性心包炎，是病情危重的表現之一。
（3）酸中毒時呼吸深長。
（4）貧血、重者血紅蛋白可下降至2～3g/dl，有出血傾向。
（5）頭暈、乏力、嗜睡、譫妄、昏迷、抽搐等中樞神經系統表現，運動、感覺障礙或反射異常等周圍神經病變。
（7）水電解質平衡紊亂，可出現低鈉血癥和鈉瀦留；低鈣血癥和高磷血癥致尿毒症性骨病；低鉀或晚期高鉀血癥。
（9）免疫功能障礙，易感染。治療主要是除去誘因，調整飲食，糾正水、電解質、酸鹼平衡失調及解除或減輕尿毒症症狀。化驗尿比重低，多在1.018以下。蛋白尿、尿沉渣有紅、白血球及蠟樣管型。血肌酐清除率和酚紅排泄率下降，血尿素氮和肌酐增高，伴有代謝性酸中毒。
6 診斷
6.1 病史及症狀
既往多有各種腎小球腎炎、腎盂腎炎、高血壓病、糖尿病及痛風病等病史。早期常有納差、噁心嘔吐、頭痛、乏力和夜尿多，逐漸出現少尿、浮腫或血壓高。多數病人口中有異味、口腔粘膜潰瘍、鼻出血或消化道出血等，可有注意力不易集中、反應遲鈍、肢體麻木、嗜睡或躁動不安等神經精神症狀，嚴重者大小便失禁甚至昏迷；有胸悶、氣短、心前區不適者，提示併發尿毒症性心肌病，咳嗽、咯痰或咯血、夜間不能平臥者，提示併發肺水腫或尿毒症性肺炎；少數病人胸悶、持續性心前區疼痛，或伴有不同程度發熱，可能爲心包積液；如皮膚瘙癢、骨痛或肌肉抽搐，甚至行走不便，提示併發繼發性甲旁亢或腎性骨病；病人易罹患各種感染，如呼吸道感染、泌尿道感染或皮膚感染等。
6.2 體格檢查
多數血壓高、貧血貌或面色黝黑，顏面部或下肢浮腫。可有精神神志異常、全身或局部出血、呼吸淺快或端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺部乾溼性羅音、心界擴大、胸膜或心包摩擦音、心率或心律改變、肝腫大及腹水等體徵。
6.3 實驗室檢查
（一）尿常規：
（二）血常規：
血紅蛋白和紅細胞計數減少，紅細胞壓積和網織紅細胞計數減少，部分病人血三系細胞減少。
GFR50～80ml/min，血尿素氮、肌酐正常，爲腎功能不全代償期；GFR50～20ml/min，血肌酐186～442μmol/L，尿素氮超過7.1mmol/L，爲腎功能不全失代償期；GFR20～10ml/min，血肌酐451～707μmol/L，尿素氮17.9～28.6mmol/L爲腎功能衰竭期； GFR小於10ml/min，血肌酐高於707μmol/L，尿素氮28.6mmol/L以上，爲腎功能衰竭終末期。腎功能衰竭時，常伴有低鈣高磷血癥、代謝性酸中毒等。
（四）影象學檢查：
B超示雙腎體積縮小，腎皮質回聲增強；核素腎動態顯象示腎小球濾過率下降及腎臟排泄功能障礙；核素骨掃描示腎性骨營養不良徵；胸部X線可見肺淤血或肺水腫、心胸比例增大或心包積液、胸腔積液等。
6.4 鑑別診斷
當無明顯腎臟病史、起病急驟者應與急性腎衰相鑑別。嚴重貧血者應與消化道腫瘤、血液系統疾病相鑑別。此外還應重視對原發病及誘發因素的鑑別，判定腎功能損害的程度。
7 治療措施
治療的目的在於緩解症狀、延緩CRF病程的進展。具體措施如下：
7.1 原發病治療
堅持長期對原發或繼發性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病腎病等合理的治療；避免或消除使CRF惡化的因素，如血容量不足、嚴重感染、泌尿道梗阻、腎毒性藥物的使用等。
7.2 飲食治療
熱量30～35kcal/kg.d，腎功能不全代償期可予優質低蛋白(0.6～0.8g/kg.d)、低磷（<750mg/d）飲食，必要時加用必需氨基酸或α-酮酸。晚期非透析的病人應予優質低蛋白飲食（<0.6g/kg.d）加用必需氨基酸或α-酮酸。
7.3 控制高血壓
首選ACEI 和鈣離子拮抗劑，但要防止功能性GFR下降，當血肌酐大於350μmol/L 而未透析的病人慎用或不用ACEI；酌情合用利尿劑、選擇性β-受體阻滯劑及血管緊張素II受體拮抗劑等藥；對於早期腎功能急驟惡化者，可試用多巴胺、前列腺素E1等；頑固性高血壓可口服長壓定、靜滴酚妥拉明或硝普鈉等；對容量性高血壓並有心力衰竭時，應及時透析。注意不能降壓過快或使血壓過低，應控制在16.0/11.3kPa(120/85mmHg)左右。
7.4 維持水電解質平衡及糾正代謝性酸中毒
早期有脫水者應適當補液，但不能過多過快；少尿、浮腫及高血壓者，應限制水、鹽攝入，間斷靜注速尿，若劑量大於400mg/d仍無反應者不必再用；嚴重水腫或心力衰竭者應儘早透析脫水。高血鉀者應限制鉀的攝入，按“鉀代謝紊亂”處理，若無效或無尿伴有心肌損害者應急診血透；少數病人可有缺鉀，應謹慎口服補鉀。輕度代謝性酸中毒口服碳酸氫鈉；嚴重酸中毒時，尤其是伴有深大呼吸或昏迷者，應靜脈補鹼或急診透析，迅速糾正酸中毒，同時靜注葡萄糖酸鈣，以免發生手足抽搐。
7.5 清除毒素治療
輕症口服包醛氧澱粉、口服透析鹽、尿毒清或腎衰寧等藥；部分病人利用甘露醇鹽水製劑或中藥灌腸；終末期腎衰需要替代治療（透析或腎移植），可參見有關章節。
7.6 併發症的治療
（一）心功能不全者應積極去處病因，限制水、鹽攝入，靜注速尿，酌情用洋地黃、血管擴張劑等，若無效應儘早透析。
（二）心肌病應除去致病因素，糾正貧血和電解質紊亂、控制高血壓及抗感染。
（三）心包積液根據原因決定治療方案。不超過100ml的心包積液無需特殊治療，常規血液透析可消除；容量負荷引起的心包積液，應嚴格限制水、鹽和進行強化透析以超濾脫水治療；因透析不充分，致使長期代謝產物瀦留引起的心包炎，除強化透析外，要用高效能透析器以除去中分子量物質或甲狀旁腺素，多可獲效。如出現心包填塞應緊急穿刺或心包切開引流。
（四）重組人類紅細胞生成素（r-HuEPO）是治療腎性貧血的特效藥，一般用量50u/kg，3次/w，皮下注射或靜注，用4周後紅細胞壓積上升幅度小於0.03，或血紅蛋白增加少於10g/L，則增至5u/kg，使血紅蛋白在100-120g/L和紅細胞壓積達到33-38%，然後改爲維持量50-100u/kg，3次/w，同時應給予補鐵和葉酸；若有嚴重貧血（血紅蛋白< 60g / L）、症狀明顯者可小量間斷輸紅細胞；腎移植是治療腎性貧血最有效的措施。
（五）腎性骨病首先應低磷飲食、口服磷酸鹽結合劑，血透等可迅速降低血磷的濃度，血磷濃度應控制在1.4 ～2.4mmol/L；酌情口服鈣劑，維持正常的血鈣濃度；早期應用1，25（OH）2D3 0.25～1.0μg/d或1α（OH）D30.5～2.0μg/d治療。
（六）對症治療：噁心嘔吐者，可口服嗎叮啉、普瑞博斯或肌注胃復安等；頭痛、失眠、煩躁，可用安定等藥，出現抽搐者可試補鈣；皮膚瘙癢，除了治療鈣磷代謝紊亂外，可外用爐甘石洗劑、口服撲爾敏等；伴有高尿酸血癥者，應給予低嘌呤飲食，必要時口服別嘌呤醇。其它還應注意抗感染、止血等。