1 概述
A鏈球菌羣（group A streptococci）又稱化膿性鏈球菌（streptococcus pyogenes），是人類細菌感染中最重要的病原之一。引起的感染主要有急性咽炎、急性扁桃體炎，也可致肺部感染、猩紅熱、皮膚軟組織感染，並可致全身性感染。該菌也是變態反應性疾病風溼熱和急性腎小球腎炎的間接原因。近年來由A組鏈球菌所引起的嚴重感染，侵襲性A鏈球菌羣（invasive group A streptococcus infections）的發病率的增長，也引起了人們對該類細菌感染更大的關注。
A鏈球菌羣可侵襲任何年齡的人，但發病者多爲兒童。正常人鼻咽部、皮膚可帶菌，並有肛門、陰道帶菌而引起暴發流行的報告。呼吸道與直接接觸均可傳播。亦有進食被污染食物曾引起咽峽炎暴發的報道。生活貧困、衛生條件差、居住擁擠、密切接觸等均有助於鏈球菌感染的發生。
青黴素爲A鏈球菌羣感染的首選藥物，考慮到可能有耐藥菌株，應加大劑量或改用他藥，如紅黴素，克林黴素，第一代、二代頭孢類抗生素等。最好參照當地藥敏結果選用。早期應用青黴素治療後，預後良好，風溼熱及腎小球腎炎的發病亦減少。侵襲性A組鏈球菌感染目前病死率高，如能儘早診斷及治療中應用抗毒素或細胞因子，其預後可能改觀。
7 流行病學
7.1 傳染源
患者和帶菌者。正常人鼻咽部、皮膚可帶菌，並有肛門、陰道帶菌而引起暴發流行的報告。
7.2 傳播途徑
呼吸道與直接接觸均可傳播。亦有進食被污染食物曾引起咽峽炎暴發的報道。生活貧困、衛生條件差、居住擁擠、密切接觸等均有助於鏈球菌感染的發生。
7.3 人羣易感性
8 病因
A鏈球菌羣呈乙型溶血反應，故過去稱其爲乙型溶血性鏈球菌（β-hemolytic streptococcus）。生化分類法此菌爲化膿鏈球菌。依其表面抗原的不同又可分爲90多種血清型。目前對錶面抗原R、T、S蛋白成分的作用還不瞭解，M蛋白則是鏈球菌有致病能力的重要因素。它可抵抗機體白細胞對它的吞噬作用，如無M蛋白則無毒力。機體感染後可獲得對M蛋白的特異性免疫力，且可保持數年。細胞壁有脂磷壁酸質（lipoteichoic acid）也是一種重要毒力因子，能使細菌附着到宿主黏膜及細胞膜上。A鏈球菌羣的致病力還來自產生的毒素和細胞外蛋白。毒素有：①致熱性外毒素（pyrogenic exotoxin）亦即紅斑毒素，爲一種耐熱蛋白，有抗原性，除可使皮膚發生猩紅熱樣皮疹外，尚有化膿、細胞毒、增強內毒素毒性等作用，還具有超抗原作用。至少有A，B，C三種（有人認爲有四種）不同的抗原型。原不產生紅斑毒素的菌株與能產生紅斑毒素的噬菌體作用後可變爲產毒株。②鏈球菌溶血素（streptolysin）有溶解紅細胞殺傷白細胞、血小板以及損傷心臟的作用。有O和S兩種鏈球菌溶血素。O鏈球菌溶血素有抗原性，感染後可產生相應的抗體，可保持數月之久，故可作爲鏈球菌新近感染的標誌之一。S鏈球菌溶血素無抗原性或抗原性不強，體內尚未查到其抗體。A鏈球菌羣產生的細胞外蛋白有①透明質酸酶（hyaluronidase），可溶解組織間質的透明質酸，使細菌易於在組織中擴散。②鏈激酶（streptokinase）又名溶纖維蛋白酶，能使血液中的纖維蛋白溶酶原（plasminogen）轉變爲纖維蛋白溶酶（plasmin），從而阻止血液凝固或可溶解已凝固的血塊。③鏈道酶，又稱脫氧核糖核核糖核酸核糖核酸酶（DNase），能溶解具有高度黏性的DNA。此酶有A，B，C，D四種不同的血清型。有抗原性可產生抗體。④煙酰胺腺嘌腺嘌呤二核苷腺嘌呤二核苷酸核苷酶（NADase），能分解相應的組織成分，從而破壞機體的某些防衛能力，例如白細胞可被殺滅。⑤血清混濁因子（opacity factor，OF），是一種α脂蛋白酶。可使馬血清變混濁。有抑制機體產生特異性及非特異性免疫反應的作用。
9 發病機制
細菌落到呼吸道黏膜或其他組織上，繁殖很快。由於M蛋白有抵抗機體白細胞的吞噬作用，若當時機體抵抗力低下，難以將細菌很快消滅，細菌在增生過程中，可產生溶血素，使宿主的血細胞分解、死亡。鏈激酶和透明質酸酶可破壞宿主的組織屏障而使感染擴散。鏈道酶（streptodornase）可降解宿主細胞的核酸，使之成爲炎性竈中有利於細菌的營養成分。炎症物質的堆積以及鏈球菌的增生，導致局部組織pH下降，更有利於細菌蛋白酶活性增強，進一步加重組織破壞。加上機體的炎症滲出反應，形成了局部組織的化膿變化。進而可引起菌血症、敗血症，出現腦膜炎、腹膜炎等疾病。鏈球菌致熱性外毒素（SPE）除可引起發熱、化膿、皮疹外，近年認爲還具有超抗原（superantigen）作用，可非特異性地刺激T細胞增生，釋放TNF，IL-1，IL-6，IFN-γ等細胞因子，大大增強內毒素休克作用，同時減低機體的吞噬細胞及B細胞產生抗體的功能，導致臨牀出現中毒性休克樣綜合徵（toxic shock-like syndrome，TSLS），也可稱作鏈球菌中毒性休克綜合徵（streptococcal toxic shock syndrome,STSS）。有實驗證明致熱性外毒素A（SPEA）的毒性明顯大於SPEB和SPEC。在TSLS的發病中起着更爲重要的作用。A鏈球菌羣感染的2～4周部分患者可出現風溼病和腎小球腎炎。心臟可出現心肌炎、心包炎和心內膜炎，其後造成心瓣膜損害。其發病機制尚不清楚。多發性關節炎及腎小球腎炎的發生，可能與鏈球菌抗原抗體複合物有關。近來認爲鏈球菌M蛋白和外毒素均爲超抗原，超抗原可能爲引起感染後自身免疫原因之一。
10 A鏈球菌羣感染的臨牀表現
A鏈球菌羣可引起全身各處的化膿性疾病，最常見的有以下幾種（猩紅熱在另節介紹）。
10.1 急性咽喉炎、急性扁桃體炎
患者以兒童爲多。多發生於冬春季節。患者可有發熱、咽痛、頭痛等症狀。檢查可見咽部及扁桃體充血、水腫以及膿性滲出物，可形成僞膜。恢復期部分患者可出現風溼病或腎炎。
10.2 丹毒
皮膚有微小損傷（如足癬）或發生退化時（老年）有利於丹毒的發生。細菌進入破損處後可經淋巴擴散。患者可有發熱、頭痛、全身不適等全身性症狀。數小時內局部皮膚出現紅斑，邊界清楚，且高出正常皮膚。嚴重者可出現含有膿性液體的大皰和組織壞死，附近淋巴結可腫大且有壓痛。
10.3 皮膚及軟組織感染
新生兒臍部感染；嬰幼兒可患膿皰病；手術傷口感染等。蜂窩織炎常可導致菌血症。最嚴重的爲壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis），爲皮下深部筋膜及脂肪進行性壞死性感染過程。感染多起始於創傷（不顯眼的外傷）或手術。局部出現紅、腫、熱、痛，很快向外擴展，24～48h病變處顏色由紅變紫，繼而變藍，形成含有黃色液體的水皰和大皰。在第4～5病日時紫色區開始壞死，7～10天時邊界清楚，壞死的皮膚脫落，顯露出皮下廣泛的壞死組織。患者發高熱、衰弱、反應遲鈍，極易引起菌血症、敗血症，實際上TSLS患者多伴有嚴重的軟組織感染。尚有患者可患肌炎，但多與壞死性筋膜炎並存，單發者少見。
10.4 中毒性休克樣綜合徵（TSLS）
從20世紀80年代後期，本已少見的嚴重A羣菌感染又明顯增多。患者多爲20～50歲身體健康者。病原菌多爲A組菌M1和M3型，還有M12和M28型，均能產生外毒素A和B。入侵門戶多爲皮膚和軟組織，特別重要的是蜂窩織炎和壞死性筋膜炎（可佔70%）。肺部感染亦爲重要來源。患者發冷、高熱，伴有某部位劇烈疼痛，如肢體、胸部、心臟（可似心肌梗死）、關節、腹部（像腹膜炎樣）等處。均有低血壓乃至休克，嗜睡，意識模糊甚至精神錯亂，出現幻覺等；腎功能受損甚至急性腎衰竭；肝功能可異常，ALT及血膽紅素可增高；還可出現急性呼吸窘迫綜合徵。不少患者血清蛋白減低、血鈣血鈉減少等。雖經現代化搶救及治療，病死率仍在30%以上。總之TSLS的臨牀表現與葡萄球菌引起的TSS無何區別，均有：①發熱；②低血壓；③猩紅熱樣或紅斑樣皮疹，後期脫皮；④伴有3個以上重要器官的損害，如腎衰竭，成人呼吸窘迫綜合徵、肝功受損以及腦功能異常等。
10.5 其他感染
A鏈球菌羣可引起內眼炎、鼻竇炎、陰道炎、子宮內膜炎、肺炎等。機體免疫力不足者可發展成菌血症，進而出現腦膜炎、心內膜炎、腹膜炎、關節炎、骨髓炎、產褥熱、血栓性靜脈炎等。
11 A鏈球菌羣感染的併發症
11.1 化膿性併發症
感染直接侵襲鄰近組織器官或蔓延至管腔，此類併發症多見於兒童，常見者有化膿性頜下或頸部淋巴結炎、化膿性中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、扁桃體周膿腫、咽後壁膿腫等。鏈球菌通過篩板蔓延致腦膜炎、腦膿腫和顱內靜脈竇栓塞者偶見。由A組鏈球菌所致肺炎、肺膿腫、縱隔炎、心包炎等目前均甚少見。
11.2 遷徙性併發症
由細菌血源性播散可產生化膿性關節炎、心內膜炎、腦膜炎或腦膿腫、骨髓炎和肝膿腫等。目前此類併發症在有效抗菌藥物治療以來已罕見。
11.3 非化膿性併發症
除某些“皮膚”型菌株外，A組鏈球菌均可引起風溼熱，一般在急性扁桃體炎或咽峽炎後3周時起病，但亦有短至2～3天，長至1個月左右發病。風溼熱在扁桃體炎和猩紅熱病人中的發生率約爲2.8%。丹毒後引起風溼熱的發生率不詳，膿皰瘡後不發生風溼熱，但可致腎小球腎炎。
急性腎小球腎炎多在鏈球菌感染後第3周起病，A組鏈球菌的某些型別感染與腎炎發病有關，如呼吸系感染菌12型以及致膿皰瘡的49型均爲引起腎炎的常見菌株，其他尚有1、4、25、55、57、60和61型等。在可引起腎小球腎炎的鏈球菌感染中，併發該病者可達10%～15%。
12 實驗室檢查
12.1 周圍血象
白細胞總數及中性粒細胞均增高，有化膿性併發症者更高，感染嚴重者，如TSS病人細胞分類可呈左移，猩紅熱者出疹後嘈酸性粒細胞可增高至5%～10%。TSS病人血小板計數起病時可正常，繼而下降。
12.2 尿常規
高熱病人可出現蛋白尿，併發腎炎時尿蛋白增加，並出現紅細胞和管型，無併發症者尿液異常在熱退後消失。
12.3 細菌培養
咽拭或傷口等處分泌物或滲出物有A組鏈球菌生長。恢復期血清可檢測抗鏈球菌溶血素O等抗體。由侵襲性A組鏈球菌所致TSS，其血培養陽性率可高達60%。
12.4 其他
15 鑑別診斷
1.咽白喉 起病較緩，發熱較本病爲低，咽部充血不著，覆蓋灰白色假膜，並可波及軟齶、懸雍垂及咽壁等部位，假膜不易拭去，剝離時可留下出血面，咽拭培養及塗片檢查有助於診斷。
2.傳染性單核細胞增多症 咽部體徵可與鏈球菌感染相仿，但發熱持續時間長，抗菌藥物無反應，周圍血象中異常淋巴細胞顯著增多，嗜異性凝集試驗陽性。
3.樊尚（奮森）咽峽炎 口臭著，扁桃體及軟齶上有污灰色假膜、繼發性壞死。並有壞死組織脫落後形成的淺潰瘍，周圍組織無明顯充血或水腫。病變多爲一側性，全身症狀輕、熱度低、白細胞計數正常。滲出物塗片可找到樊尚螺旋體和梭形桿菌。
4.藥疹 可呈猩紅熱樣皮疹，有服藥史及一定潛伏期，無咽峽炎及“草莓舌”改變，中毒症狀輕。
5.麻疹 起病初有明顯卡他症狀及口腔麻疹黏膜斑，起病後4天出疹，爲斑丘疹，分佈廣，皮疹之間皮膚正常。
18 A鏈球菌羣感染的預防
由於A組鏈球菌感染與風溼熱的密切關係，風溼性心臟病或風溼熱病人宜預防應用抗菌藥防止鏈球菌呼吸系感染的發生。青黴素爲首選預防用藥，可應
用苄星青黴黴黴素，成人每月肌內注射120萬U，小兒60萬～120萬U，療程數年以上，直至病情穩定爲止。對青黴素過敏者可予紅黴素250mg，每天2次，長期服用。如病人不能堅持長療程者，可定期作咽拭培養，發現A組鏈球菌時則按急性鏈球菌咽炎予青黴素或紅黴素治療一療程，劑量同前述。
對猩紅熱病人應予以隔離治療以控制傳染源，隔離期6天，咽拭培養轉陰，無併發症者即可出院，亦可家庭隔離。幼托機構或學校發生猩紅熱流行時，對急性咽炎和扁桃體炎者，均應按猩紅熱隔離治療，對易感人羣中密切接觸者檢疫7～12天，也有主張給予青黴素預防用藥者。
對帶菌者亦應予青黴素治療，直至培養轉陰，以控制傳染源，此對幼托機構的工作人員尤爲重要。
鏈球菌呼吸道感染流行時應避免到擁擠的公共場所，減少飛沫傳播病原而致感染機會。改善環境和注意個人衛生則可避免傷口污染，降低皮膚、傷口感染的發生率。