7 疾病概述
澱粉樣變性(amyloidosis)是一種不同病因所致的澱粉樣蛋白纖維以不可溶的形式在細胞外沉積，導致多器官組織結構與功能損害的全身性疾病。多見於50 歲以上患者，男性多於女性。老年(＞60 歲)腎病綜合徵中15%的病因爲腎澱粉樣變，是老年繼發性腎病綜合徵中最主要的病因之一。
8 疾病描述
澱粉樣變性(amyloidosis)是一種不同病因所致的澱粉樣蛋白纖維以不可溶的形式在細胞外沉積，導致多器官組織結構與功能損害的全身性疾病。澱粉樣物質沉積於腎臟引起的腎病變稱腎澱粉樣變性(renal amyloidosis)。腎病綜合徵爲其主要臨牀表現，晚期可導致腎衰竭和死亡。
17 世紀Bonet 首先報道澱粉樣變性。1854 年Virchow 首先描述了在本病組織中沉積的物質並根據其對碘及硫酸的顯色反應與澱粉相似而命名爲“澱粉樣物質”。近代的研究證實，此類物質是組織細胞所合成與分泌的多種蛋白質而非澱粉樣碳水化合物，但仍然沿用“澱粉樣變性”這一傳統命名。歷史上曾將澱粉樣變性分爲兩大類，即原發性澱粉樣變性和繼發性澱粉樣變性，前者是指原因不明的澱粉樣變，後者指繼發於慢性感染、炎症及其他可以引起澱粉樣變性的疾病。後來又發現了家族內發病的遺傳性澱粉樣變性。在臨牀實踐中，學者們又總結出如內分泌澱粉樣變性、老年澱粉樣變性、長期透析相關澱粉樣變性等。實際上，儘管導致本病的澱粉樣蛋白在組織細胞外沉積後，均表現爲一種無定型、玻璃樣透明物質，剛果紅染色呈磚紅色，在偏光顯微鏡下出現蘋果綠雙摺光現象，在X線衍射下呈纖維狀並具有β片層結構，但是上述蛋白質的產生機制迥異，化學組成及生化性質也不相同，合併的臨牀情況各異，相應的治療對策也有所不同。這些蛋白質不同的生化組成已成爲現代澱粉樣變性分類的基礎。
9 症狀體徵
澱粉樣變性病爲一種全身性疾患，除有腎臟受累外，尚有其他臟器受累；由於受累的臟器不同，輕重程度及病變部位不同，故臨牀表現亦不同；繼發性者由於基礎疾病不同，其臨牀表現各異。亦有全身受累不明顯，而以腎受累爲首發表現者。
1.分型 澱粉樣變有幾種類型，每一種可通過澱粉樣蛋白纖維的免疫化學性質來區分。這些基本的特徵是：在X 線衍射檢查的β片層結構；電子顯微鏡下的細纖維非分枝表現；在剛果紅染色後，在偏光顯微鏡下的蘋果綠雙折射。根據這些生化特點，結合病理特徵及臨牀表現分爲6 型。
(1)AL 型(即原發性澱粉樣變性病)：原發性澱粉樣變性病是指病因不明、無存在其他疾患而發生的澱粉樣變性病，主要侵犯心臟、消化道、舌、皮膚和神經系統，腎受累者佔40%。
(2)AA 型(即繼發性澱粉樣變性病)：繼發性澱粉樣變性病是指在其他疾病過程中發生的。常見的有關原因有：
①慢性感染佔50%，多爲反覆發作的慢性化膿性感染，如肺膿腫、膿胸、支氣管擴張、骨髓炎等；此外亦可見於結核、梅毒、麻風等感染性疾病。
④糖尿病。
⑤天皰瘡。
⑥潰瘍性結腸炎。
繼發性澱粉樣變性的主要受累臟器爲腎臟，佔25%，此外肝、脾、腎上腺亦爲常見受累的臟器。
(3)漿細胞病伴澱粉樣變性病：多發性骨髓瘤和其他漿細胞病伴發澱粉樣變性者佔6%～15%。
(4)遺傳性家族性澱粉樣變性病：遺傳性家族性澱粉樣變性綜合徵少見，其包括多種疾病，常見爲家族性地中海熱(Familial Mediterranean Fever FMF)，屬常染色體隱性遺傳病，腎小球澱粉樣變性以蛋白尿(常爲腎病綜合徵)和進展性腎功能不全爲常見，常有反覆發作的蕁麻疹和耳聾症狀。其他有FinnishAmyloidosis 等。遺傳性家族性澱粉樣變性病可分爲腎病型、神經病變型和混合型。
(5)侷限性澱粉樣變性病：侷限性澱粉樣變性病是指澱粉樣病變僅見於個別器官或組織，如大腦、心血管、皮膚及尿道。前兩者多見於老年患者。
(6)血液透析相關性澱粉樣變性病(dialysis associated amyloidosis，orβ2-microglobulin amyloidosis)：長程血透患者由於β2-M 蓄積，常沉積在滑膜和長骨中，引起囊性骨病、損傷性關節病及腕管綜合徵，但很少沉積在內臟。
2.腎臟的表現 超出3/4 的澱粉樣變患者有腎臟病的表現，腎臟受累者的臨
牀表現分4 期。
(1)臨牀前期(Ⅰ期)：無任何自覺症狀及體徵，化驗亦無異常，僅腎活檢方可作出診斷。此期可長達5～6 年之久。
(2)蛋白尿期(Ⅱ期)：見於76%患者。蛋白尿爲最早表現，半數以上者主要爲大分子量、低選擇性蛋白尿，程度不等。蛋白尿的程度與澱粉樣蛋白在腎小球的沉積部位及程度有關，可表現爲無症狀性蛋白尿，持續數年之久。鏡下血尿和細胞管型少見。伴高血壓者佔20%～50%，直立性低血壓是自主神經病變的特徵表現。
(3)腎病綜合徵期(Ⅲ期)：大量蛋白尿、低白蛋白血癥及水腫，高脂血症較少見，少數僅有長期少量蛋白尿。腎靜脈血栓是腎病綜合徵之最常見併發症，大多起病隱匿，表現爲難治性腎病綜合徵，少數病例爲急性起病，有腹痛、血尿加重、蛋白尿增多及腎功能惡化，腹平片或B 超檢查發現腎臟較前明顯增大。腎病綜合徵由AA 蛋白所致者佔30%～40%，AL 蛋白所致者佔35%。一旦腎病綜合徵出現，病情進展迅速，預後差，存活3 年者不超過10%。
(4)尿毒症期(Ⅳ期)：繼腎病綜合徵之後，出現進行性腎功能減退，多達半數者有氮質血癥，重症死於尿毒症。腎小管及腎間質偶可受累，後者表現爲多尿，甚至呈尿崩症表現，少數病例有腎性糖尿、腎小管酸中毒及低鉀血癥等電解質紊亂。由腎病綜合徵發展到尿毒症需1～3 年不等。腎小球的澱粉樣沉積的程度與腎功能的相關性很差。
3.腎外器官的表現
(1)原發性澱粉樣變性病：常見體重減輕、虛弱和疲乏無力，常見多臟器受累。
①腎臟最常見，爲佔50%。
②心臟(40%)受侵犯，引起心肌病變、心臟擴大、心律失常及傳導阻滯，嚴重者可猝死，50%死於充血性心力衰竭及心律失常，爲原發性AL 蛋白型者的最常見死因。
③胃腸道黏膜受累可引起便祕、腹瀉、吸收不良及腸梗阻等症狀，黏膜下血管受累可伴發消化道出血，甚至大出血致死。舌受累出現巨舌，患者言語不清，吞嚥困難，仰臥時巨舌後垂而發出響亮的鼾聲。胃受累時症狀如胃癌，反覆嘔吐難以進食。
④自主或周圍神經受累(19%)表現爲多發性周圍神經炎、肢端感覺異常(手套或襪子樣分佈的感覺減退麻木)及肌張力低下和腱反射低下；尺神經損害及周圍肌腱因澱粉樣物沉積表現爲腕管綜合徵；可導致自主神經功能失調，表現爲直立性低血壓、胃腸功能紊亂、膀胱功能失調或陽萎。老年患者中樞神經系統受累表現爲癡呆。
⑤骨髓受累可引起代償性紅細胞增多症。平滑肌及骨骼肌受累表現爲肌無力。
⑥關節受累表現爲多發關節腫、痛，或由於骨受累表現爲骨囊性變。
(2)繼發性腎澱粉樣變性病：腎臟病的症狀常被原發病症狀所掩蓋，肝脾亦爲主要受累臟器，肝、脾多腫大，肝區痛，重者肝功能減退、門脈壓升高，可出現腹水，黃疸罕見，多見於病程之晚期。此外，腎上腺亦常受累，病變以接近髓質的皮質層最爲嚴重，腎上腺皮質腫大，常因腎上腺靜脈血栓形成而引起組織壞死，功能減退，表現爲艾迪生病。
(3)多發性骨髓瘤伴發的腎澱粉樣變性病：主要症狀爲難忍的骨痛。X 線片見骨質破壞或骨折現象。因骨破壞常引起血鈣升高，繼發性高尿酸血癥，血清球蛋白異常增多，尿中出現凝溶蛋白。
(4)老年性澱粉樣變性病：多發生於腦、心、胰腺、主動脈、精囊及骨關節組織，由於澱粉樣蛋白沉積致使沉積器官的細胞功能紊亂和死亡。病變部位的血管壁可見嗜剛果紅染色的澱粉樣纖維沉積所致的血管炎。血管壁受累爲老年澱粉樣變性的特點，故認爲這種澱粉樣蛋白來源於循環系統，因基礎病不同，澱粉樣蛋白的化學結構亦不同。
(5)血液透析相關性澱粉樣變性病：長程血透析患者血中β2 微球蛋白多聚體的澱粉樣蛋白(Aβ2-M)異常增高，與患者的骨、關節併發症密切相關。其臨牀表現如下：
①腕管綜合徵(carpal tunnel syndrome，CTS)：患者1 隻手或雙手疼痛、麻木和運動障礙。透析小於5 年者發病率低，透析9 年者發病率爲5 年的13 倍，透析超過17 年者發病率爲100%。腕管組織、尺神經及其周圍肌腱鞘中均有Aβ2-M 沉積。
②澱粉樣關節炎：長程透析患者的肩、髖、膝、腕、胸鎖、指骨間、踝、肘，頸椎及腰椎關節均可受累，以前四者受累最多。關節腫痛、功能受限、強直。X線片示關節腔變窄，骨質破壞，關節附近可見囊性透光區的骨損害。手指關節受累時可因肌腱鞘炎引起“扳機指”、肌腱斷裂。
③病理性骨折：囊性骨損害發生在股骨頭、股骨頸或髖臼處可發生病理性骨折。
④Aβ2-M 骨外沉積：少見。Aβ2-M 可沉積於胃腸道、心、肝、脾、肺、腎上腺、前列腺、睾丸等骨外組織，受累部位的血管壁可見Aβ2-M 澱粉樣蛋白沉積，因沉積部位不同引起的病狀亦不同。
10 疾病病因
近年來，學者們對病變組織中的沉積物進行了細緻的化學分析與研究，發現所有澱粉樣沉積物中85%～95%爲纖維成分，該纖維成分即爲澱粉樣物質的前體蛋白，可溶於水和低離子強度的緩衝液，分子量介於4000～25000Da。迄今已鑑定出20 餘種澱粉樣物質的前體蛋白(表1)，這些蛋白質的一級結構各不相同，既可以以溶解的形式也可以以纖維的形式存在。以纖維形式存在時，X 線衍射可以見到這些澱粉樣纖維具有共同的核心結構，即與澱粉樣纖維長軸垂直的反平行β片層樣結構，因此，也有些學者認爲澱粉樣變性是一種蛋白質二級結構病。研究還發現，明確這些蛋白質不僅具有病因學意義，與臨牀表現、相關疾病、治療與預後也有直接的關係，因此建議臨牀醫生在確立澱粉樣變性的診斷以後，要進一步分析澱粉樣沉積物質的化學組成。
以下簡要介紹幾種主要的澱粉樣變前體蛋白。AL 蛋白(amyloid-protein light chain derived，AL)是一種來源於單克隆免疫球蛋白輕鏈或其部分片段異常結構蛋白質，分子量5000～16000Da，可隨尿排出。最常見的輕鏈成分爲輕鏈的Lamda(λ)型，少數爲Kappa(κ)型，前者大約是後者的2 倍。研究發現，並非輕鏈的所有片段均有相同的致澱粉纖維形成的特性，以其中的可變區Ⅴλ 與澱粉樣變關係最爲密切，而且，具有Ⅴλ 單克隆免疫球蛋白的患者更易有腎臟的受累且較少與骨髓瘤相關。90%患者沉積的輕鏈成分中包含有恆定區序列，因此臨牀可採用可與恆定區特異性結合的抗輕鏈血清用於對本病進行檢測。對另外10%沉積物不含恆定區的患者，可用抗λ鏈或抗κ鏈抗血清進行檢測。AL 蛋白所致澱粉樣變是最常見的系統性澱粉樣變性，本病可併發於B 細胞克隆的漿細胞病，如多發性骨髓瘤、淋巴瘤、巨球蛋白血癥。AL 型澱粉樣變性患者近15%伴有骨髓瘤。大多數AL 性澱粉樣變患者具有惡性程度很低的單克隆免疫球蛋白病，利用敏感方法如濃集尿液的免疫固定法，可在86%患者尿液中查到一種單克隆成分。AA 蛋白(amyloid-protein A，AA)是從循環急性期反應物血清澱粉樣變A 蛋白(serum amyloid protein A，SAA)衍變而來，分子量爲4500～9200Da，纖維肽鏈亞單位是由76 個氨基酸N 端分裂片段組成。SAA 是一種高密度脂蛋白，在肝臟合成，在炎症發作時，SAA 蛋白與由肝臟產生的C 反應蛋白的血中濃度同時升高。SAA 蛋白的產生受白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF)等細胞因子的調節。Benditt 等報道，AA 蛋白的氨基酸組成和氨基端的氨基酸殘基排列順序與AL 蛋白不同，排列順序爲精氨酸-絲氨酸-苯丙氨酸-苯丙氨酸-絲氨酸-，或絲氨酸-苯丙氨酸-苯丙氨酸-絲氨酸-。這種AA 蛋白缺乏半胱氨酸和蘇氨酸成分，而脯氨酸和纈氨酸含量也極少，從而確定AA 蛋白與免疫球蛋白無關。AA 蛋白所致澱粉樣變可見於任何一個有持續的血清急性期反應物產生的患者，如慢性炎症所繼發性的澱粉樣變性病、家族性地中海熱、Muckle-Well 綜合徵等。澱粉樣甲狀腺轉運蛋白(amyloid-transthyretin，A-TTR)是家族性澱粉樣多神經病(familial amyloidotic polyneuropathy，FAP)、家族性澱粉樣心肌病(familialamyloidotic cardiomyopathy，FAC)、玻璃體澱粉樣變性等疾病組織沉積的澱粉樣蛋白纖維。在TTR 分子127 個位點中目前已知至少達70 餘種突變體與澱粉樣變有關，其中與FAP 有關的突變最常見是第30 位上的纈氨酸被蛋氨酸所取代，而與FAC 有關的是122 位纈氨酸被異亮氨酸所替代。需要注意的是，在一些老年人中累及心臟的系統性澱粉樣變是由於正常固有的甲狀腺轉運蛋白在血液中存在的時間延長，野生型甲狀腺轉運蛋白作爲澱粉樣蛋白沉積於心肌和其他組織所致，稱爲老年系統性澱粉樣變性(senilesystemic amyloidosis，SSA)。澱粉樣載脂蛋白AI(amyloid-apolipoprotein AI，AApoAI)是高密度脂蛋白的主要成分，目前已知有10 種該蛋白澱粉樣變的前體蛋白，其中7 種爲單鹼基替換，其他變異方式有插入或缺失。所致疾病是一種常染色體顯性遺傳病，臨牀突出表現內臟澱粉樣變，主要爲心肌病變以及多神經病變，肝臟的病變也較爲廣泛但肝功能良好，腎臟損害明顯，大部分最終發展爲腎衰竭。澱粉樣纖維蛋白原α鏈(amyloid-fibrinogen α chain，AFib)突變體編碼澱粉樣變原纖維，已知有4 種突變體與疾病有關。其中兩種爲移碼突變，包括524 位密碼子第3 個鹼基缺失及522 密碼子缺失，從而導致554 位精氨酸被亮氨酸取代。其他突變有526 位穀氨酸被纈氨酸替代。臨牀表現爲遺傳性腎臟澱粉樣變，但家族史並不明顯，多數患者中年時出現蛋白尿或高血壓，4～10 年進展爲慢性腎衰竭。
澱粉樣β2 微球蛋白(amyloid-β2 microglobilin，A-β2M)其前蛋白是β2-微球蛋白，分子量約1.2 萬Da，是MHCⅠ型分子的恆定鏈，在所有有核細胞中表達，在正常循環中呈遊離狀態，可由腎小球濾過，被近曲小管重吸收和分解。1980年首次報道β2 微球蛋白澱粉樣變，發生於長程血液透析患者。長期透析尤其是血液透析，導致血中β2 微球蛋白蓄積，透析器清除β2 微球蛋白少，蓄積的β2-M沉積於尺神經及腕關節附近的肌腱處，受累的骨骼出現囊性變，臨牀表現主要爲腕關節的運動障礙，逐漸累及其他關節。除上述蛋白原纖維成分外，組織澱粉沉積物均含有一些非纖維成分，主要包括血清澱粉樣P 物質(setum amyloid P-component，SAP)、載脂蛋白E、肝素硫酸蛋白多糖等。
SAP 蛋白爲一種胞質糖蛋白，爲非纖維的澱粉樣蛋白，分子量爲2.35 萬Da。它由肝細胞產生並只在肝細胞分解，循環半衰期爲24h。SAP 與C-反應蛋白有同源結構，但在炎症時SAP 在血中濃度並不升高，此點與SAA 蛋白不同。SAP 有特異性的五聚體結構，有一個陽離子配體結合位點，單體可通過鈣依賴的方式與配體結合。澱粉樣變時，血清中SAP 持續保持在高濃度，提示其可能參與澱粉樣變的致病過程。SAP 五聚體的結構可結合澱粉樣蛋白並抑制其降解，利用SAP 基因CDD 敲除的小鼠證實了SAP 對澱粉樣變的促進作用，在沒有SAP 存在時澱粉樣物質的沉積率明顯下降。靜脈注射純化的SAP 可選擇性地結合於澱粉樣沉積物，這一特點已被應用於臨牀，使用放射標記的SAP 對澱粉樣變性患者體內的澱粉樣沉積進行定位並量化。
載脂蛋白E 見於所有澱粉樣變性患者的澱粉沉積物中，載脂蛋白E4 與Alzheimer 病密切相關，也是其他形式澱粉樣變的高危遺傳因子，但其致病機制仍不清楚。肝素硫酸蛋白多糖是一種基底膜成分，也見於所有的澱粉樣沉積物中，目前仍不清楚它的病理作用，一種能與其結合的陰離子硫酸鹽能夠降低豚鼠獲得性澱粉樣變的澱粉纖維沉積，將來可用來作爲一種有效的治療藥物。
11 病理生理
1.澱粉樣變性病可能與機體的免疫功能異常、蛋白質代謝異常和結締組織的變性分解有關，但現認爲是由於一族蛋白質沉積所致，這組蛋白具有共同的特性，這些蛋白的過量產生有助其沉積，尤其在AL 型澱粉樣變性病伴發多發性骨髓瘤患者。
2.在繼發性澱粉樣變性病和家族性地中海熱，部分在急性期合成增加的血清AA 阿樸脂蛋白可作爲AA 澱粉樣物質沉積；在β2-M 引起的澱粉樣變性病，β2-M的血清水平增加，是由於產生過多或分泌或降解減少所致，但沉積與血清水平無關，而有人認爲β2-M 的血清水平增加，足以在組織中積累引起澱粉樣變。長程血透患者Aβ2-M 沉積的可能發病機制如下：
(1)尿毒症血透患者的腎功能喪失，腎小球濾出的β2-M 減少，血β2-M 蓄積升高。長期應用一般透析器作血液透析者，因銅仿膜及纖維素膜對β2-M 清除極少。如換用PAN 膜、聚碸膜或碳酸甲脂膜透析器，因對流清除Aβ2-M 蓄量增加，且膜表面對β2-M 的吸附增加，可使Aβ2-M 清除增加，使血中β2-M 水平降低。
(2)透析液內毒素污染及透析膜作用可激活單核巨噬細胞及淋巴細胞，致使細胞因子如白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)及轉化生長因子(TGF)產生增加，並釋放入骨基質和軟骨中，促使Aβ2-M 在骨沉積而致病。它們促進骨質吸收作用比甲狀旁腺激素更大。
3.在一些澱粉樣蛋白，尤其是ASC 蛋白或AE 蛋白，由於單個氨基酸的替代，使得沉積蛋白不同於正常的相似物，因此認爲沉積可能直接與由於肽順序的改變
而引起的分子生化特性變化有關。在AL 型澱粉樣變，沉積的輕鏈常是原輕鏈的水解片段，偶爾爲原輕鏈。
4.由於澱粉樣沉積的可能媒介的部分突變和分解，在β2-M 沉積中，所涉及的蛋白質比正常的β2-M 更偏酸性和高級糖基化的特徵，糖基化β2-M 可引起TNF-α、IL-1 和單核細胞趨化呈短暫性升高。
12 診斷檢查
診斷：由於對本病症狀的多樣性常多缺乏認識，臨牀醫生必須經常留心本病出現的可能性，對於骨髓瘤或其他漿細胞疾病以及經過長期治療未能治癒的炎症，尤其要考慮本病的可能。應在懷疑本病時及時進行組織活檢以明確診斷。腎臟是澱粉樣變最常見和早期受累的器官，凡有以下情況應作進一步檢查，以確定有無腎臟澱粉樣變：
1.多發性骨髓瘤患者或不明原因在血清或尿中出現M 蛋白的患者，同時出現大量蛋白尿、腎功能不全、充血性心力衰竭、外周神經感覺或運動障礙、腕管綜合徵或肝脾腫大。
2.中老年患者出現不明原因蛋白尿、腎病綜合徵、慢性腎衰竭而腎臟體積未縮小者。
3.有明確類風溼關節炎、血清陰性脊柱關節病或慢性感染性疾病或炎症(如結核、支氣管擴張、骨髓炎、慢性腎盂腎炎、結節性多動脈炎等)，出現蛋白尿或腎病綜合徵以及其他澱粉樣變相關臨牀表現。
病理學檢查是最可靠的確診方法。85%～95%爲腎活檢陽性，肝活檢陽性率較低，又有大出血的危險，故應慎重。直腸黏膜、牙齦、舌、口腔黏膜、皮膚及肌腱、抽吸的腹壁脂肪等標本易得，陽性率可達90%，也可優先考慮。活檢組織剛果紅染色陽性，在偏光顯微鏡下呈現特徵性的紅綠雙摺光，這是診斷本病的關鍵指標。組織電鏡檢查表現爲無分枝的細纖維絲樣結構有一定的特徵性，應同時檢查。由於組織病變範圍與程度的不同，活檢陰性不能排除本病。
SAP 放射顯像始於1988 年，用來檢測全身澱粉樣蛋白沉積具有敏感、特異、全面、無創且可定量的特點。以123I 標記高度純化的SAP 後靜脈注射，能夠特異地顯示澱粉樣蛋白的沉積部位，對AA 蛋白的敏感率達100%，對AL 蛋白的敏感率爲90%。在放射劑量允許的範圍內未顯示不良反應。是澱粉樣變比較理想的篩選試驗。進一步明確組織沉積物的化學組成與性質是診斷的重要環節，有助於確定相關的治療選擇以及對預後的判斷。若組織標本經5%高錳酸鉀處理後再進行剛果紅染色，此法可用以間接區分澱粉樣AA 蛋白及AL 蛋白，簡便易行。AL 蛋白剛果紅着色且不易退色，而AA 蛋白與剛果紅親和力差，故不易着色。更爲準確的方法爲免疫組化，能可靠、特異地顯示各種澱粉樣前體蛋白，目前大多數前述澱粉樣蛋白(如AL、AA、TTR、β2-M、κ輕鏈、λ輕鏈、Alys、Afib 等)的單克隆抗體已商品化。
實驗室檢查：
1.尿液檢查 可見尿蛋白，尿中出現M 蛋白的患者同時出現大量蛋白尿，而尿檢查發現單克隆異常蛋白的陽性率可到86%，偶見鏡下血尿，尿沉渣有顆粒或脂肪管型。
2.血液生化檢查 可見纖維蛋白原減少、纖溶亢進及凝血因子缺乏，外周血發現Howell-Jolly 小體，提示脾臟受累。重者可見肝功異常，出現黃疸少見。
3.約2/3 患者的血清電泳或免疫電泳可發現單克隆的異常蛋白，免疫電泳和免疫固定有時用來測定血或尿中的微量蛋白。免疫球蛋白濃度測定有助於多發性骨髓瘤的分型診斷，患者尿中有本-周蛋白，能與κ鏈和λ鏈的抗血清起反應，而不能與任何一種免疫球蛋白的重鏈起反應。
4.測定血中SAA 蛋白水平，AA 蛋白由其前身SAA 蛋白演變而來，血中SAA 濃度升高提示爲AA 蛋白所致繼發性澱粉樣變性。在類風溼關節炎、潰瘍性結腸炎、結核、腫瘤，及慢性感染急性期時，SAA 均升高且同時伴C-反應蛋白升高，故SAA 高低可用以區別感染是否活動期，SAA＞0.2μg/ml 見於活動炎症，感染控制後SAA 水平降低。長程透析患者有骨病表現時，血中β2-M 異常升高可助澱粉樣變性的骨病診斷。
其他輔助檢查：
1.病理學檢查 病理學檢查是確診的最可靠方法。內臟穿刺活檢使生前診斷率大爲提高。蛋白尿明顯者，腎臟活檢陽性率接近爲100%。腎活檢後易出血，但不如肝活檢出血嚴重，故目前認爲腎活檢較肝活檢更爲可取，已成爲診斷腎澱粉樣變性病的主要手段。肝活檢陽性率低，僅爲50%，有導致大出血的危險，應慎重。骨髓活檢的陽性率約爲50%。直腸黏膜活檢取材要深，應包括黏膜的固有層，陽性率爲73%。在AL、或AA 型澱粉樣變性病，抽吸的腹壁脂肪亦可見澱粉樣蛋白沉積，診斷陽性率爲70%～80%。其他可能的組織檢查部位有牙齦、皮膚(低敏感性)、胃黏膜和小腸，通過內鏡下刷擦細胞學和活檢，可提高胃檢查的陽性率，腕管放鬆後切除的滑膜組織肯定是陽性的，但通常這些組織不作診斷評價。活檢標本經5%高錳酸鉀處理後再進行剛果紅染色，AA 蛋白對高錳酸鉀敏感，與剛果紅之親和力小，着色試驗爲陰性，而AL 蛋白與剛果紅之親和力大，着色試驗爲陽性，故可用此法鑑別病變系由AA 蛋白或AL 蛋白所致，故有助於區分原發性與繼發性澱粉樣變性。骨活檢是早期診斷Aβ2-M 沉積於骨的最好方法，高錳酸鉀-剛果紅染色爲陽性。而在AA 或AF 澱粉樣蛋白則染色陰性有助於鑑別診斷。電鏡下如見到排列彎曲不規則，直徑爲8～10nm 的澱粉樣纖維則可確診。
(1)光學顯微鏡檢查：原發性與繼發性澱粉樣變性病的腎臟組織學表現是相似的，早期腎小球的變化不明顯，只根據特殊的染色作出正確診斷，在腎小球膜、外周毛細血管壁和血管的沉積物，用剛果紅染色呈磚紅色，在偏光顯微鏡下爲蘋果綠色雙析光現象。蘇木精-紫羅蘭染色呈變色現象，硫黃素-T 染色在紫外線下可見熒光。在直腸、葉間血管、小動脈、集合管和細胞間質，應用厚片可觀察到相近的澱粉樣沉積物，細胞間質的沉積物可能與小管功能不全有關，如腎性糖尿或損害小管重吸收HCO3-。在HE 染色片上，腎小球膜表現爲一種凝固的嗜曙紅的物質，隨着病情的加重，腎小球變成少細胞和被澱粉樣沉積物所代替。在此階段，標準光學顯微鏡下，不易區分糖尿病腎小球硬化症、輕鏈沉積病和非特異性慢性腎小球腎炎。在一些患者，毛細血管壁明顯增厚，銀染色陽性呈釘狀，爲假特發性膜性腎病。在家族性Ostertaag 變體病中，澱粉樣沉積物周圍有巨細胞。腎小管內有澱粉樣管型。
(2)熒光免疫檢查：其表現各異，但最常見的是在毛細血管內和腎小球膜發現對Ig、輕鏈和C3 弱染色的無定形團塊。Gallo 等應用熒光免疫檢查和抗Ig 血清、抗輕鏈蛋白血清和抗AA 蛋白血清進行鑑別AA 和AL 型。其他蛋白包括白蛋白及纖維蛋白原，也在沉積物中發現。熒光免疫檢查的表現對診斷沒有足夠的特異性，而在原發性澱粉樣變性病的沉積物中，可發現相應的輕鏈。
(3)電鏡檢查：超微結構的表現對澱粉樣變的確診有重大的價值。其特徵的病變是見直徑爲8～10nm 細纖維呈雜亂或成束排列，由於其缺乏週期性，因而很易與膠原纖維鑑別，其可出現在腎小球膜、上皮下或內皮下的基底膜內。輕微病變時，只有腎小球膜受累，隨着病情的加重，澱粉樣纖維沉積之處的毛細血管壁也受累。在內皮下偶爾有針刺狀排列的沉積物。一組研究認爲纖維狀的澱粉樣沉積物很可能是由AA 型澱粉樣變組成，顆粒狀澱粉樣沉積物很可能是由AL 型組成。
2.剛果紅試驗 此法可用以間接區分澱粉樣AA 蛋白及AL 蛋白，爲簡便易行的輔助診斷試驗。澱粉樣蛋白用5%高錳酸鉀氧化後，再加剛果紅染色，因AL 蛋白與剛果紅親和力大，故剛果紅着色且不易褪色，但AA 蛋白與剛果紅親和力差，故用剛果紅染色則不易着色。注入一定量的剛果紅後，正常人1h 吸收率爲10%，腎小球腎炎1h 吸收率爲20%，腎病時爲40%。而腎澱粉樣變者，20min 吸收率爲30%，如1h 吸收率大於60%爲陽性。對早期原發性澱粉樣變性病的診斷意義不大，因早期受累臟器的澱粉樣物質沉積少，對剛果紅的吸收少，故常爲陰性結果。此外，肝病血清白蛋白低時影響吸收率；大量蛋白尿者計算吸收率時應排除尿中吸收的剛果紅的量。該方法可靠性較差，現已很少應用。
3.澱粉樣蛋白的氨基酸序列分析 澱粉樣蛋白的氨基酸組成及殘基的排列順序有助於鑑別AL 蛋白和AA 蛋白。
4.其他檢查
(1)X 線腹部平片、超聲波檢查或靜脈腎盂造影：如見腎影增大(特別是合併腎靜脈血栓時)可助診斷，但腎影大小正常或晚期腎影縮小，亦不能排除診斷。
(3)放射性核素掃描：已應用來確定澱粉樣變性。99mTc-dimercaptosuccinate(9mTc-DMSA)可被近端腎小管重吸收。當腎小管及腎間質受累時，近端小管重吸收功能減退，對99mTc-DMSA 的攝取減少，但缺少分析的敏感性而不用。應用123I 標記的血清澱粉樣P 物質來診斷AA 和AL 型澱粉樣變，有很好的前景。有報道靜脈內注射放射性β2-M 來檢測包含β2-M 的澱粉樣變。
13 鑑別診斷
1.AL 型澱粉樣變性病與多發性骨髓瘤 AL 型澱粉樣變性的骨髓檢查常表現爲漿細胞計數增加，且兩者的澱粉樣蛋白均爲AL 型，使其一時很難與多發性骨髓瘤鑑別。如果骨髓漿細胞數少於25%，血或尿中存在少量單克隆蛋白，無相關的貧血、高鈣血癥和溶骨性損害，則AL 型澱粉樣變性的可能性更大。
14 治療方案
1.一般治療 急性期臥牀休息，補充足夠的熱卡和維生素，同時穿用彈力襪和緊身衣可能有一定的防治作用。腎功能不全者應限制蛋白質的攝入，對腎病綜合徵患者進行限鹽和利尿治療，常用呋噻米，應用時要注意預防直立性低血壓，嚴重水腫時，輸入人血白蛋白可短期減輕水腫，但療效短暫且價格昂貴，不應常規頻繁使用。合併心臟澱粉樣變的患者對鈣離子阻滯藥非常敏感，應避免使用。對於反覆發生心衰者，可適當應用地高辛，主要處理仍是利尿治療，對嚴重心功能不全、低血壓的患者要注意血流動力學的變化。
2.特殊治療
(1)AL 蛋白相關澱粉樣變：治療AL 澱粉樣變的關鍵在於抑制單克隆漿細胞的增殖，從而抑制免疫球蛋白輕鏈的產生。前瞻性研究結果顯示應用潑尼松(強的松) 0.8mg/(kg?d)＋氧芬胂(馬法蘭) 0.15mg/(kg?d)，連續7 天，每6 周1 次，可使約1/3 有腎病綜合徵的患者尿蛋白減少或消失，且多數患者腎功能穩定。也有研究表明氧芬胂(馬法蘭)＋潑尼松(強的松)聯合治療療效優於單獨使用氧芬胂(馬法蘭)、潑尼松(強的松)或秋水仙鹼，使患者存活期延長。長期使用氧芬胂(馬法蘭)要注意有誘發白血病和骨髓異常增生的可能。也可參照多發性骨髓瘤的其他化療方案，如採用長春新鹼、多柔比星(阿黴素)、地塞米松等。已證實單獨使用腎上腺皮質激素治療本病無效，但如果合併有急性新月體腎炎則可考慮予以皮質激素衝擊治療。另外，如有腎上腺受累後功能低下者也爲使用糖皮質激素的適應證。近年來，一種羥道諾紅黴素的蒽環類似物新藥用於治療AL 澱粉樣變顯示了顯着的化療效果，相信不久會應用於臨牀。近年有報道採用外周造血幹細胞移植配合氧芬胂(馬法蘭)強化治療(氧芬胂70～120mg/m2 單次靜脈給藥)本病也顯示了較好的效果。需要注意的是，澱粉樣變的消退是一個漸進的過程，即使有效抑制了漿細胞的增殖，臨牀症狀改善或器官功能的恢復仍需數月或數年的時間，心臟澱粉樣變的恢復尤其緩慢，化療期間要注意權衡化療療效與對器官功能進一步損傷之間的平衡，嚴格控制適應證。
(2)AA 蛋白相關澱粉樣變：對繼發於慢性炎症或感染性者，首先應治療原發病，某些病例在控制慢性化膿感染竈後或切除、控制結核病竈後，常可使本病停止發展或好轉，沉積的澱粉樣物質可被吸收，臨牀症狀明顯好轉，蛋白尿消失。秋水仙鹼對家族性地中海熱產生的澱粉樣變性有效，用量1～2g/d，可使退熱，增大的腎臟縮小，腎功能好轉，血SAA 水平下降，作用機制尚不明瞭，可能與抑制炎症細胞聚集，阻斷澱粉樣物質的沉積有關，使用時最好能根據血清SAA 濃度調整藥物劑量。該藥對非家族性地中海熱的AA 澱粉樣變者是否有效尚無定論。1988 年有作者報道二甲基亞碸(dimethylsulfoxide，DMSO)可溶解澱粉樣纖維絲，使沉積消失，腎間質炎性病變減輕，尿蛋白減少或消失，腎功能改善，血肌酐下降，肌酐清除率上升。該藥爲氧自由基清除劑，亦有助於腎組織細胞的修復。適用於繼發性者，包括類風溼性關節炎繼發者。口服或靜脈注射5g，3 次/d，可使類風溼關節疼痛減輕，活動好轉，血中SAA 及C-反應蛋白濃度減少。但也有無效的報道，療效有待進一步觀察。
英國學者報道採用苯丁酸氮芥治療類風溼關節炎和青少年炎症性關節炎所致的AA 澱粉樣變，2/3 患者經治療後腎病綜合徵好轉，腎功能得到穩定或恢復，長期隨訪存活率也大大提高。
(3)β2-M 相關澱粉樣變：應用高通量透析器，可有效降低血β2-M 水平，經常進行高流量血液濾過，可清除較多的β2-M，僅適合血流動力學穩定的患者。早期應用對本病有延緩和預防作用，但無助於改善已發生的骨病。對於因腕管綜合徵及骨侵蝕導致的骨與關節疼痛，可採用非甾體消炎藥，也可應用糖皮質激素關節內封閉治療。而慢性腎衰竭患者一旦出現透析相關澱粉樣變，惟一有效的治療是腎移植，移植後血清β2-M 水平可迅速下降，臨牀症狀很快改善。有報道移植1 年後約20%患者移植腎可再發澱粉樣變，可能與患者具有持續澱粉樣蛋白產生有關，在選擇腎移植時要分析相關病因以權衡利弊。
3.腎臟替代療法 腎臟澱粉樣變發展到尿毒症階段時，透析療法和腎移植術是延長患者生命最有效的措施。經維持性血液透析治療者平均存活期遠高於未作透析者，但存活率各家報道相去甚遠。對於具有心臟澱粉樣變的患者，血液透析應特別注意心臟合併症如心力衰竭、心律失常、低血壓等，選擇透析方案時要注意血流動力學的平穩。也有學者認爲低血壓與澱粉樣變累及腎上腺有關，建議在血液透析過程中適當補充糖皮質激素。腹膜透析對血流動力學的影響小，且有助於中分子輕鏈蛋白的排出，可能更適合這一類患者。腎移植可顯着改善澱粉樣變的臨牀症狀，但患者遠期存活率提高並不明顯。積極治療原發病以及化療減少澱粉樣蛋白的產生是改善預後的關鍵。
16 預後及預防
預後：與其他腎小球疾病比較，腎澱粉樣變性預後不良，生存期與原發病以及重要器官受累的範圍和程度有關。原發性AL 蛋白所致者的中位數存活期爲1～2 年，標準美法侖加激素治療可延長生存期10 個月，但腎臟、心臟功能恢復困難。對841 例原發性澱粉樣變患者的長期隨訪表明，1 年生存率51%，5 年爲21%，10 年只有4.7%。其存活期縮短與氮質血癥的存在有強相關性。最長存活期，AL 型者爲22 年，AA 型者爲18 年。AL 蛋白所致者，心力衰竭、心律失常、猝死爲其主要原因，佔63%；繼發性AA 蛋白所致者平均存活期爲45 個月，存活5 年以上者僅爲6%，多死於腎衰竭，佔35%。
預防：本病的預防應以積極治療能誘發本病的原發疾病爲主。近年來伴結核、膿胸者已少見，說明預防爲有效的措施。侷限型有時可手術切除；AL 伴骨髓瘤者用烷化劑和潑尼松治療50%～60%可緩解，原發性AL 亦可試以上述治療或同時用二甲亞碸(dimethyl sulfoxide)及烷化劑。秋水仙鹼對家族性地中海熱引起的AA 澱粉樣變有積極預防的作用，但對其他AL，AA 治療效果不一致。支持療法有助於延長存活期，包括合理使用利尿劑可改善心腎功能，抗生素使用可改善因感染所致的後果等。