3 發佈通知
關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕142號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排,我部繼續推進臨牀路徑管理工作,在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上,結合我國縣醫院醫療實際,組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結石合併膽管炎、膽囊結石合併急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門靜脈高壓症、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄症、鎖骨骨折、肱骨幹骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、踝關節骨折、腦挫裂傷、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際,在我部制定的臨牀路徑原則內,指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施,有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑(2009年-2012年版)實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗,將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人:衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話:010-68792413、68792840
郵 箱:mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年11月8日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、脾破裂臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲脾破裂(ICD-10:D73.5/S36.0)
行脾破裂修補、部分脾切除及脾切除術(ICD-9-CM-3:41.43/41.5/41.95)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《黃家駟外科學》(第7版,人民衛生出版社出版)等。
2.左上腹疼痛,可伴有內出血表現(脾被膜下或中央型破裂,內出血表現可不明顯)。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)、《黃家駟外科學》(第7版,人民衛生出版社出版)等。
4.1.4 (四)標準住院日爲8-15天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:D73.5/S36.0脾破裂疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備1-2天。
1.急診必需的檢查項目:
(1)血常規、尿常規;
(2)肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)腹部B超或腹部CT;
(4)胸片、心電圖(休克時可行牀邊心電圖,必要時待血流動力學穩定後行胸片檢查)。
(5)診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。建議使用第一、二代頭孢菌素。明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人:0.5g-1g/次,一日2-3次;
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;
④使用本藥前須進行皮試。
①成人:1.5g-3.0g/次,2-3次/日;
②兒童:平均一日劑量爲60mg/Kg,嚴重感染可用到100mg/Kg,2-3次/日;
③ 腎功能不全患者按肌酐清除率制定給藥方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min者,每日2次,每次0.75g;肌酐清除率<10ml/min者,每次0.75g,一日一次;
④對本藥或其他頭孢菌素過敏者,對青黴素類藥有過敏性休克者禁用;肝腎功能不全者,有胃腸道疾病史者慎用;
⑤ 使用本藥前必須進行皮試。
2.預防性用抗菌藥物,時間爲術前0.5小時,手術超過3小時加用1次抗菌藥物;總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。
4.1.8 (八)手術日爲入院第1-2天。
2.手術方式:根據脾破裂損傷情況選擇脾破裂修補、部分脾切除及全脾切除術等。
3.術中用藥:麻醉常規用藥和補充血容量藥物(晶體、膠體)、止血藥、血管活性藥物。
4.1.9 (九)術後住院恢復7-14天。
2.術後用藥:
(1)抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)選用藥物;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
3.根據患者病情,儘早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。
4.指導患者術後飲食。
5.傷口處理。
4.1.10 (十)出院標準。
3.飲食恢復,無需靜脈補液。
4.無需要住院處理的其它併發症或合併症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.觀察和治療過程中發現合併其他腹腔臟器損傷者,影響第一診斷的治療時,需同時進行治療,進入相關路徑。
2.手術後出現傷口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘻等併發症,可適當延長住院時間,費用增加。
3.非手術治療患者住院時間可延長至2-3周。
4.1.12 (十二)參考費用標準:8000-15000元。
4.2 二、脾破裂臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲脾破裂(ICD-10:D73.5/S36.0)
行脾破裂修補、部分脾切除及脾切除術(ICD-9-CM-3:41.43/41.5/41.95)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:8-15天
日期 | 住院第1天 | |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗 □ 配血及輸血 □ 補液及抗休克治療 □ 完成必要的相關科室會診 □ 申請急診手術並開手術醫囑 □ 完成住院病歷、首次病程記錄、上級醫師意見及術前小結 □ 完成術前總結、手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等 | |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 禁食 □ 其他醫囑 臨時醫囑: □ 血常規、尿常規 □ 配血及輸血 □ 胸片和心電圖(視情況) □ 腹部B超(或腹部CT) □ 深靜脈置管 □ 腹腔穿刺或腹腔灌洗 | □ 擴容、補液 □ 術前醫囑: □ 2)備皮 □ 3)術前禁食、禁飲 □ 4)麻醉前用藥 □ 5)術前留置胃管和尿管 □ 術中特殊用藥 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 □ 治療護理 □ 靜脈抽血、配血(必要時) □ 密切觀察患者情況 | □ 健康教育 □ 活動指導:限制 □ 飲食指導:禁食 □ 疾病知識指導 □ 用藥指導 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第1天(手術日) | 住院第2-3天 (術後第1-2天) | |
術前與術中 | 術後 | ||
主 要 診 療 工 作 | □ 施行手術 | □ 完成術後首次病程記錄 □ 完成手術記錄 □ 向患者及家屬說明手術情況 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化 □ 觀察手術傷口 □ 住院醫師完成常規病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一級護理 □ 禁食 臨時醫囑: □ 術前0.5小時開始滴抗菌藥物 | 長期醫囑: □ 按剖腹探查、脾切除術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食 □ 心電監護 □ 常規霧化吸入Bid □ 胃管接負壓瓶吸引並記量(根據手術情況決定) □ 尿管接尿袋 □ 腹腔引流管接負壓吸引並記量 □ 記錄24小時出入總量 □ 化痰藥、制酸劑(必要時) □ 抗菌藥物 臨時醫囑: □ 吸氧 □ 補液治療 □ 使用止血藥 | 長期醫囑: □ 醫囑同左 臨時醫囑: □ 葡萄糖液和鹽水液體支持治療 □ 傷口換藥 □ 停心電監護 |
主要 護理 工作 | □ 術前健康教育 □ 術前禁食、禁飲 □ 指導術前更衣、取下假牙等飾物 □ 進行備皮、配血、停留胃管、尿管等術前準備 □ 術前手術物品準備 □ 心理支持 | □ 吸氧(必要時) □ 禁食、禁飲 □ 密切觀察患者病情 □ 管道護理及指導 □ 生活護理(一級護理) □ 記錄24小時出入量 □ 營養支持護理 □ 用藥指導 □ 靜脈抽血(遵醫囑) □ 心理支持 | □密切觀察患者情況 □ 疼痛護理 □管道護理 □生活護理(一級護理) □皮膚護理 □ 記錄24小時出入量 □ 飲食:禁食、禁飲 □ 營養支持護理(遵醫囑) □ 用藥指導 □ 康復指導(運動指導) |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第 4-6 天 (術後第3-5天) | 住院第 7 天 (術後第6天) | 住院第 8-15天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化 □ 引流量減少後拔除引流管 □ 拔除深靜脈置管 □ 住院醫師完成常規病程記錄 □ 傷口換藥 □ 拔除胃管(視情況) □ 拔除尿管(視情況) | □ 上級醫師查房 □ 觀察有無手術併發症和切口癒合不良情況 □ 觀察腹部情況 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 傷口拆線 □ 明確是否符合出院標準 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 □ 通知出入院處 □ 通知患者及家屬 □ 向患者告知出院後注意事項,如康復計劃、返院複診、後續治療及相關併發症的處理等 □ 出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 流質或半流飲食 臨時醫囑: □ 減少營養支持或液體支持 □ 傷口換藥 | 長期醫囑: □ 半流質飲食 臨時醫囑: □ 換藥 | 臨時醫囑: □ 傷口拆線 出院醫囑: □ 出院後相關用藥 |
主要 護理 工作 | □ 密切觀察患者情況,包括觀察腹部體徵、胃腸功能恢復情況、傷口敷料等 □ 疼痛護理 □ 遵醫囑拔除胃管、尿管等 □ 生活護理(一或二級護理) □ 皮膚護理 □ 營養支持護理 □ 用藥指導 □ 康復指導 | □ 飲食:指導半流飲食 □ 協助或指導生活護理 □ 靜脈抽血 □ 營養支持護理 □ 康復指導 □ 心理支持 | □ 出院指導 □ 辦理出院手續 □ 複診時間 □ 作息、飲食、活動 □ 服藥指導 □ 日常保健 □ 清潔衛生 □ 疾病知識及後續治療 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |