尖銳溼疣

1 拼音

jiān ruì shī yóu

2 概述

本病又稱尖圭溼疣、生殖器疣或性病疣。是由人類乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的一種性傳播疾病。HPV有多種類型，引起本病的主要類型爲HPV1、2、6、11、16、18、31、33及35型等，其中HPV16和18型長期感染可能與女性宮頸癌的發生有關。

3 診斷

1．不潔性交史。

2．典型皮損爲生殖器或肛周等潮溼部位出現丘疹，乳頭狀、菜花狀或雞冠狀肉質贅生物，表面粗糙角化。

3．醋酸白試驗陽性，病理切片可見角化不良及凹空細胞。

4．核酸雜交可檢出HPV-DNA相關序列，PCR檢測可見特異性HPV-DNA擴增區帶。

4 治療措施

由於目前沒有特效的抗病毒藥物，尖銳溼疣的治療必須採用綜合治療。

（一）治療誘因：（白帶過多，包皮過長、淋病）。

（二）提高機體免疫力。

（三）應用抗病藥物。一般只要堅持規則的綜合治療都可治癒。

1．  手術療法

對於單發、面積小的溼疣，可手術切除；對巨大尖銳溼疣，可用Mohs氏手術切除，手術時用冷凍切片檢查損害是否切除乾淨。

2．  冷凍療法

利用-196℃低溫的液體氮，採用壓凍法治療尖銳溼疣，促進疣組織壞死脫落，本法適用於數量少，面積小的溼疣，可行1-2次治療，間隔時間爲一週。

3．  激光治療

通常用CO2激光，採用燒灼法治療尖銳溼疣，本療法最適用女陰、陰莖或肛周的溼疣。對單發或少量多發溼疣可行一次性治療，對多發或面積大的溼疣可行2-3次治療，間隔時間一般爲一週。

4．  電灼治療

採用高頻電針或電刀切除溼疣。方法：局部麻醉，然後電灼，本療法適應數量少，面積小的溼疣。

5．  微波治療

採用微波手術治療機，利多卡因局麻，將桿狀輻射探頭尖端插入尖銳溼直達疣體基底，當看到就體變小、顏色變暗、由軟變硬時，則熱輻射凝固完成，即可抽出探頭。凝固的病竈可以用鑷子挾除。爲防止復發，可對殘存的基底部重複凝固一次。

6．  β-射線治療

我們應用β-射線治療尖銳溼疣取得了較爲滿意的效果，該方法療效高，無痛苦、無損傷、副作用少，複發率低，在臨牀上有推廣價值。

7．  藥物療法

（1）足葉草脂：本療法適用溼潤區域的溼疣，例如發生於包皮過長而未曾作包皮環切除手術的龜頭及會陰部的溼疣。但對宮頸尖銳溼疣不能用足葉草脂治療。用20%足葉草脂酊劑塗到皮損處或用藥前，先有油質抗菌藥膏保護皮損周圍的正常皮膚或粘膜 ，然後塗藥，用後4-6小時，用30%硼酸水或肥皂水清洗，必要時3天後重複用藥，該藥是國外用於本病治療的首先藥，一般用一次可愈。但有很多缺點，如對組織破壞性大，使用不當可引起局部潰瘍。毒性大，主要表現爲噁心、腸梗阻、白細胞及血小板減少，心動過速、尿閉或少尿，故使用時必須謹慎，發現上述反應時，應立即停藥。

（2）抗病毒藥：可用5%酞丁胺霜劑，或用0.25%皰疹淨軟膏，每日2次，外塗。無環鳥苷口服，每日5次，每次200mg，或用其軟膏外用，α-干擾素每日注射300萬單位,每週用藥五天。或干擾素300萬單位注入疣體基部，每週2次。連用2-3周，主要副作用爲流感樣綜合症，局部用藥副作用較少且輕微。

（3）腐蝕劑或消毒劑：常用有30%-50%三氯醋酸或飽和二氯醋酸，或18%過氧乙酸。用10%水楊酸冰醋酸或40%甲醛、2%液化酚、75%乙醇蒸餾水100ml混合溶液，點塗局部，用於龜頭、肛周溼疣，每日或隔日一次，效果甚好。消毒劑可用20%碘酊外塗，或2.5-5%碘酊注射於疣體基部，每次0.1-1.5ml，或用新潔爾滅外塗或以0.1-0.2%外敷，後者需配合全身療法。

（4）抗癌藥

① 5-氟脲嘧啶(5-F u)：一般外用5%軟膏或霜劑，每日2次，3周爲一療程。2.5%~5%氟脲嘧啶溼敷治療陰莖、肛周尖銳溼疣，每次敷20分鐘，每日一次，6次爲一療程。也可用聚乙二醇作基質，加入佔其幹質5%的5- F u粉劑製成栓劑，治療男女尿道內尖銳溼疣，也可用5- F u基底注射，多者可分批註射。

② 噻替哌：主要用於5-F u治療失敗的尿道內尖銳溼疣，每日用栓劑（每個含15mg），連用8天，也可將本品60mg加入10-15ml消毒水中，每週向尿道內滴注，保持半小時，副作用有尿道炎。亦可用本品10mg加入10ml浸泡患處，每日3次，每次半小時，治療陰莖、龜頭冠狀溝溼疣，主要用於經其它方法治療後，尚有殘存疣體或復發者。也可將此溶液再稀釋兩倍浸泡局部，以預防復發。

③ 秋水仙礆：可用2-8%的生理鹽水溶液外塗，塗兩次，間隔72小時治療陰莖溼疣，塗後可出現表淺糜爛。

④ 爭光黴素或平陽黴素：用0.1%的生理鹽水溶液作皮損內注射，每次總量限制在1毫升（1 mg），大多一次可愈。平陽黴素爲爭光黴素換代品，用法基本相同，亦有用平陽黴素10 mg溶於10%普魯卡因20ml內注射。

8．免疫療法

① 自體疫苗法:用病人自己的疣體組織勻漿(融冷滅活病毒)，並進行加熱處理（56℃一小時）收集上清液注射，可用於頑固性肛周溼疣。

② 干擾素誘導劑：可用聚肌胞及梯洛龍。聚肌胞每日注射2 ml，連用10天，停藥1-2月後，再繼續用藥。梯洛龍每日3次，每次300 mg，停藥4天，或隔日口服600 mg。

③ 干擾素、白介Ⅱ，靈桿菌素，利百多聯合應用，療效較佳。

5 病原學

HPV在皮膚上引起疣贅、在咽部、肛周、生殖器粘膜上形成增殖性病變，其病毒型爲小型DNA病毒。感染HPV發生病變多數屬於良性，能自行消退，但也有惡化病例。如肛周、生殖器粘膜上形成扁平上皮癌的報道。還有罕見的遺傳性皮膚疾患、疣贅狀表皮發育異常症（EV）續發的皮膚癌等，在癌細胞中檢出HPV。

HPV爲乳多空病毒科A屬成員，病毒顆粒直徑50-55nm無被膜的正20面體構成的病毒殼體，具有7900鹼基對的環狀雙鏈DNA組成，電鏡下病毒顆粒的大小、形態與口多瘤病毒極爲相似。乳頭瘤病毒（PV）具有種屬特異性，HPV尚未能在組織培養或實驗動物模型中繁殖。

病毒的結構蛋白組成：85%的PV顆粒，經十二烷基硫酸鈉聚丙烯酰胺凝膠電泳（SDS——PAGE）可確定病毒有主要衣殼蛋白、分子量爲56.000；次要衣殼蛋白，分子量遷移於76.000處，發現4種細胞組蛋白與病毒DNA相關。

所有HPV病毒的基因組結構相似，根據在嚴格條件下進行DNA雜交的程序可確定病毒的型和亞型，不同的HPV型DNA與其他類型病毒DNA僅50%出現交叉雜交，迄今已發現60多種HPV類型，隨着研究的深入，將會鑑定出更多HPV新的類型。

6 發病機理

尖銳溼疣的HPV感染通過性接觸傳播，接觸部位的小創傷可促進感染，三種鱗狀上皮（皮膚、粘膜、化生的）對HPV感染都敏感。每一型HPV與特殊的臨牀損害有關，且對皮膚或粘膜鱗狀上皮各有其好發部位。當含有比較大量病毒顆粒的脫落表層細胞或角蛋白碎片進入易感上皮裂隙中時，感染就可能產生，它可因直接接觸或少見的自動接種或經污染的內褲、浴盆、浴巾、便盆感染。

病毒感染人體後，可潛伏在基底角朊細胞間，在表皮細胞層複製，HPV侵入細胞核，引起細胞迅速分裂，同時伴隨病毒顆粒的繁殖與播散，形成特徵性的乳頭瘤。晚期基因表達結構多肽，即出現結構蛋白裝配顆粒，病毒主要集中在顆粒層中的細胞核內，在表皮的顆粒層出現凹空細胞增多，組織學上正常的上皮細胞也有HPV，治療後殘餘的DNA常可導致疾病的復發。

宿主對HPV感染引起的免疫應答，包括細胞免疫與體液免疫兩個方面。

一、細胞免疫

人體細胞免疫狀態是影響CA發生、轉歸的重要基礎之一。細胞免疫比體液免疫更爲重要。臨牀上伴細胞免疫缺陷的尖銳溼疣患者皮疹常持續不退，其外周血中抑制性T細胞數增多NK細胞功能低下，r-干擾素和白細胞介素2產生減少，而消退疣皮損中常常出現活化T細胞和NK細胞的浸潤，部分角朊細胞HLA-DR陽性。

免疫抑制或免疫缺陷時，生殖器HPV感染和HPV相關疾病的發生率均增加。尖銳溼疣中輔助性T細胞耗竭，CD4/CD8比值倒置，其值＜1。在CA病人的外周血中，發現抑制/細胞毒性T細胞百分率顯著增高，輔助/誘導性T細胞的比值和輔助/抑制T細胞比值均降低。宮頸CA和宮頸上皮內瘤樣病變（CIN）病損中朗格罕細胞明顯減少。CA中NK細胞 產生r-干擾素和白介素-2減少。鮑溫樣丘疹病和肛門生殖器癌者中NK細胞對含有HPV-16的角朊細胞的溶解活性下降，可能是對疾病特異性靶細胞的識別缺陷所致，宮頸CA的角朊細胞不表達MHCⅡ型抗原(HLA-DR)，無此抗原提呈功能可以破壞免疫監視作用。

二、體液免疫

目前血清學檢測結果顯示：①抗晚期蛋白抗體產生率爲25%-65%，較抗早期蛋白抗體產生率高；②檢測出的HPV抗體似有型特異性，無交叉反應；③抗HPV-16E7抗體與宮頸癌的存在有密切關係；④抗HPV-16E4抗體也是發生宮頸癌、復發或近期HPV感染的標誌；⑤估計成人和兒童產生IgG抗體的陽性率相同，不同型別陽性率在10%-75%之間；⑥已證明HPV-16或18型腫瘤抗體陽性患者中，僅50%-70%可檢出該抗體。

三、尖銳溼疣自然消退

對CA自然消退尚無系統評估，然而以安慰劑對照研究發現其自然消退率在0%，17%、18%和69%之間，CA消退或治癒後，仍有45%患者存在潛伏感染，其中67%患者復發。

7 流行病學

一、流行情況

尖銳溼疣爲人類乳頭瘤病毒所引起。目前一致認爲此病在增多，成爲STDS中的最常見疾病，在年輕成人中患病率可達0.5%-1%。英國尖銳溼疣發病率從1970年的30/10萬增到1988年的260/10萬，幾乎增加了8倍，美國此病發病率從1966年到1984年增加了6倍。和艾滋病相似，有症狀的尖銳溼疣僅代表感染者的“冰山”之頂，所以如考慮亞臨牀感染在內，人類乳頭瘤病毒感染可能是發病率佔第一位的性病。此感染的傳播方式包括直接與間接傳播，但以性接觸最爲常見，而且越是近期損害越有傳染性，一次性接觸估計有50%被傳染的可能性；其次爲直接非性接觸，如自體傳染以及新生兒經產道受染；再其次爲間接接觸，通過污染傳染、推測有可能，但因此病病毒尚不能培養，未能證實。

二、尖銳溼疣發生的危險因素

（一）性行爲：性伴數及過早性交是造成發生HPV感染的因素。

（二）免疫抑制：HPV感染和與HPV有關的癌似乎是慢性免疫功能抑制的晚期併發症。腎異體移植者中患CA的危險性增加。

（三）HIV感染：HIV陽性發生HPV感染及HPV相關腫瘤的機率增加。

（四）年齡，妊娠：在婦科塗片中檢測HPV高峯流行率的年齡爲20-40歲，隨着年齡增加，流行率穩步下降；妊娠期間的HPV檢出率高，產後HPV檢出率下降。

8 臨牀表現

潛伏期3周到8個月，平均3個月，多見於性活躍的青、中年男女，發病高峯年齡爲20-25歲，病程平均在3-5個月的男女患者，在性接觸後不久即發病，而病程平均12個月的男性患者，其性接觸者可不發病。多數患者一般無症狀。損害大小及形狀不等。可僅爲數個，亦可爲多數針頭樣大的損害：在陰肛部可長成大的腫瘤樣物，有壓迫感；有惡臭味；有時小的溼疣可出現陰部痛癢不適，病人可出現尿血和排尿困難；直腸內尖銳溼疣可發生疼痛、便血，而直腸內大的溼疣則可引起裏急後重感。

男性患者好發於包皮繫帶、冠狀溝、包皮、尿道、陰莖、肛門周圍和陰囊。病初爲淡紅或污紅色粟狀大小贅生物，性質柔軟，頂端稍尖，逐漸長大或增多。可發展成乳頭狀或囊狀，基底稍寬或有帶，表面有顆粒。在肛門部常增大，狀如菜花，表面溼潤或有出血，在顆粒間常積存有膿液，散發惡臭氣味，搔抓後可繼發感染。位於溼度較低乾燥部位的生殖器疣，損害常小而呈扁平疣狀。位於溼熱溼潤部位的疣常表現爲絲狀或乳頭瘤狀，易融合成大的團塊。有嚴重肝病的患者溼疣可增大。妊娠可使溼疣復發或生長加快。

亞臨牀感染是指臨牀上肉眼不能辨認的病變，但用3%-5%醋酸液局部外塗或溼敷5-10分鐘可在HPV感染區域發白，即所謂“醋酸白現象”。

HPV感染和腫瘤的發生：

（一）HPV與皮膚腫瘤的發生有關

它在皮膚癌和其他解剖部位的腫瘤似乎起決定作用。口腔良性贅生物和癌前病變，皮膚鱗狀細胞癌組織中可發現HPV-11、16、18型DNA，曾報道喉部HPV-6乳頭瘤惡變成喉癌，皮膚疣狀表皮發育不良（EV）是HPV潛在致癌作用的證據，EV皮損中發現多種HPV型DNA，並在患者皮膚鱗狀細胞癌中檢出HPV-5、8、14、17及20型，皮膚鱗狀細胞癌似乎是由先已存在的病毒性損害惡變而來。

（二）尖銳溼疣與肛門生殖器癌

生殖器癌與HPV類型有一定的關係。利用DNA雜交技術發現生殖器癌組織中存在HPV-6、11、16、18型等。

1．宮頸癌：根據HPV與宮頸癌的關係，可將其分爲兩大類型：低危型主要指HPV-6、11型，高危型是指HPV-16、18型，Gissmann等觀察到在侵襲性宮頸癌中，有57.4%患者存在着HPV-16、18型，其他學者也有相同發現。還有人從侵襲性宮頸癌中分離出HPV-33和35型。

2．皮膚鱗狀細胞癌（SCC）：HPV感染而發生的CA也可能是癌前損害，並可發展成肛門生殖器SCC，這表明HPV是女陰、陰莖及肛門生殖器SCC的重要因素。CA，巨大CA和疣狀SCC組成一個生殖器癌前病變和癌的損害病譜，有些部位生殖器癌病例在其周圍皮膚有CA存在，有時肉眼見爲典型的CA，但組織學檢查中發現SCC的孤立病竈。

3．鮑溫樣丘疹病：常見於陰莖、女陰或肛門周圍，曾在皮損內發現HPV-16型DNA。

9 輔助檢查

一、醋酸白試驗

用3-5%醋酸外塗疣體2-5分鐘，病竈部位變白稍隆起，肛門病損可能需要15分鐘。本試驗的原理是蛋白質與酸凝固變白的結果，HPV感染細胞產生的角蛋白與正常的未感染上皮細胞產生的不同，只有前者才能被醋酸脫色。醋酸白試驗檢測HPV的敏感性很高，它比常規檢測觀察組織學變化還好。但偶爾在上皮增厚或外傷擦破病例中出現假陽性、假陽性變白跡象顯得界限不清和不規則。美國CDC提示，醋酸白試驗並不是特異試驗，且假陽性較常見。

二、免疫組織學檢查

常用過氧化物酶抗過氧化物酶方法（即PAP），顯示溼疣內的病毒蛋白，以證明疣損害中有病毒抗原。HPV蛋白陽性時，尖銳溼疣的淺表上皮細胞內可出現淡紅色的弱陽性反應。

三、組織化學檢查

取少量病損組織製成塗片，用特異抗人類乳頭瘤病毒的抗體作染色。如病損中有病毒抗原，則抗原抗體結合。在過氧化物酶抗過氧化物酶（PAP）方法中，核可被染成紅色。此法特異性強且較迅速，對診斷有幫助。

四、病理檢查

主要爲角化不全，棘層高度肥厚，乳頭瘤樣增生，表皮突增厚，延長，其增生程度可似假性上皮瘤樣。刺細胞和基底細胞並有相當數量的核分裂、頗似癌變。但細胞排列規則，且增生上皮和真皮之間界限清楚。其特點爲粒層和刺層上部細胞有明顯的空泡形成。此種空泡細胞較正常大，胞漿着色淡、中央有大而圓，深嗜鹼性的核。通常真皮水腫、毛細血管擴張以及周圍較緻密的慢性炎性浸潤。Bushke-loewenstein巨大型尖銳溼疣，表皮極度向下生長，代替了其下面的組織、易與鱗狀細胞相混，故須多次活檢。若有緩慢發展之傾向， 則爲一種低度惡變的過程，即所謂疣狀癌。

五、基因診斷

迄今，HPV難於用傳統的病毒培養及血清學技術檢測，主要實驗診斷技術是核酸雜交。近年來發展的PCR方法具有特異、敏感、簡便、快速等優點，爲HPV檢測開闢了新途徑。

（一）標本的採集及處理

1．標本的採集和預處理：用刮板或生理鹽水浸潤的棉棒從陰道和宮頸外口取分泌物和細胞。在作細胞學檢查的同時，將標本放入5ml含有0.05%硫柳汞的PBS中，用PBS離心（3000g，10min）洗滌2次，沉積細胞重懸於1mlPBS中，取0.5ml細胞懸液抽提DNA。

2．標本核酸的提取：按1體積細胞懸液加10倍體積的細胞裂解液（10mmol/L Tris-HCl，pH 7.4，10mmol/L EDTA，150mmol/L NaCl，0.4%SDS，1.0mg/ml蛋白酶K）37℃下處理過夜;且等體積酚/氯仿(1:1)，氯仿/異戊醇（24:1）各抽提2次；加1/10體積3mol/L NaAc（pH 5.2）及2.5倍體積無水乙醇置-20℃ 2h或過夜沉澱DNA；加1體積乙醇洗滌1次；用60μl含RNA酶(100μg/ml)的TE液(10mmol/L Tris-HCl，pH 8.0，1.0mmol/L EDTA)溶解DNA，37℃溫育30min。

（二）PCR擴增

1．  引物設計和合成：HPV基因組可分爲早期區（E）和晚期區（L），每區含一系列開放讀碼框架（ORF）。序列分析表明，各型HPV的非編碼區及E1、E6、E7和L1區均有保守序列。Manos等從HPVL1區中選擇保守序列設計合成引物MY11和MY09見表1，該引物與HPV 6、11、16、18及33型有互補序列，也可擴增其它型HPV。

Manos等設計的HPVL1通用引物

MY11：GCMCAGGGWCATAAYAATGG

MY09：CGTCCMARRGGAWACTGATC

表1

M=A+C， R=A+G，W=A+T，Y= C+T

表2列述了Manos等設計的寡核苷酸探針。公用混合探針序列選自HPVL1區中另一保守序列，可與       MY11和MY09引物產生的多種HPVL1 PCR擴增產物雜交：型特異探針只與相應HPV型有互補序列，用於檢出的HPV分型。

表2   Manos等設計的HPVL1 PCR產物探針

H=A+C+T，R=A+G，W=A+T，Y=C+T

2．PCR反應試劑：Taq DNA聚合酶（2U/ml）、10mmol/L dNTP貯備液（dATP、dCTP、dGTP、dTTP各10mmol/L），10×PCR緩衝液(500mmol KCl、40mmol/L MgCl2、100mmol/L Tris-HCl、pH 8.5)，100μmol/L MY11和MY09貯備液，滅菌的玻璃蒸餾器製備的蒸餾水。

3．PCR擴增方法和程序：以100μl PCR反應液,用無菌0.5ml硅化塑料離心管爲反應管進行擴增反應。

（1）實驗前配製預混反應試劑並分裝。預混反應試劑包括除標本DNA外的其它各種PCR反應試劑。每支反應管中含有的PCR反應試劑見表3。

表3    每支反應管中的PCR反應試劑

（2）各反應管依次加入10μl標本和90μl預混反應試劑。

（3）加入80-100μl石蠟油，在臺式離心機上快速離心數秒鐘，使各反應試劑收集於油層下。目前，PCR試劑已商品化，反應體積爲25μl。使用時只加入標本DNA即可。

（4）將反應管置PCR擴增儀上，循環參數爲95℃ 30s，55℃ 40s，72℃ 50s循環35次，最後72℃延伸5min。

4．每次試驗應設陽性及陰性對照。以載有HPV的重組質粒（每反應爲100pg）或含有HPV的細胞系（如Caski、HeLa）DNA爲陽性對照，以無HPV的人細胞系DNA爲陰性對照。

（三）擴增產物的檢測和分析

1．  凝膠電泳：擴增反應結束後，取出反應管，冷卻至室溫，取10μl擴增產物用5%-7%聚丙烯酰胺凝膠或1.5%瓊脂糖電泳，溴化乙錠染色，紫外分析儀下分析結果，分子量約爲450bp處出現明顯的DNA帶。

2．  核酸雜交：如果凝膠電泳無清楚的DNA或需確定DNA帶的特異性時，可用標記的公用混合探針和（或）型特異探針作Southern吸印雜交、斑點雜交驗證。

按照標準方法制32P ATP標記的寡核苷酸探針，需達到約107cpm/pmol特異活性。雜交液中需含有2×106-5×106cpm探針/ml。在55℃緩慢振盪下雜交2-3h，隨後於30-55℃下用洗滌液（2×SSC、0.1%SDS）迅速沖洗雜交膜，除去多餘探針。然後進行洗膜，其條件依所用探針而異：公用混合探針，55℃洗膜10min；MY12、MY13及MY16探針，56-57℃下10 min，並換液重洗1次；MY14及WD74探針，58-59℃下10min，亦換液重洗1次。

用PCR方法檢測HPV比核酸雜交方法優越。其敏感性高，GP-PCR方法以凝膠電泳直接分析結果，可檢出標本中200個拷貝的HPV DNA，若以核酸雜交檢測PCR產物，敏感性提高，能檢出10個拷貝的HPV DNA。

鑑於PCR技術的高度敏感性，以生殖道脫落細胞爲檢材足以滿足試驗要求，避免了活檢取材、研磨組織繁雜操作。一般情況下，PCR擴增產物經凝膠電泳，觀察產生的DNA可直接作出診斷。因此，PCR技術檢測HPV實驗週期短、簡便快速。

10 鑑別診斷

1．生殖器鱗癌；多見於40歲以上或老年人，皮損向下浸潤，發生潰瘍，組織病理有特徵性改變。

2．扁平溼疣：爲多個溼丘疹融合成片狀的皮損，多見於肛周，皮損處可查到梅毒螺旋體，梅毒血清試驗呈陽性反應。

3．珍珠狀陰莖丘疹病：爲沿冠狀溝排列，針頭及粟粒大小的皮色或淡粉紅色丘疹。組織病理無凹空細胞。

4．假性溼疣；損害爲侷限於小陰脣的粟粒大呈魚卵狀淡紅色小丘疹或絨毛狀改變，皮損表面光滑，醋酸白試驗陰性，病理上無具有診斷意義的凹空細胞。

5．鮑溫樣丘疹病；爲棕紅色或色素性小丘疹，組織病理可見異型鱗狀細胞及類似原位癌的組織象。

11 預防

控制性病是預防CA的最好方法。發現治療患者及其性伴；進行衛生宣教和性行爲的控制；陰莖套具有預防HPV感染的作用，目前尚無有效疫苗。