脾破裂臨牀路徑（2019年版）

日期

住院第1天

主

要

診

療

工

作

□  詢問病史及體格檢查

□  開實驗室檢查單及超聲檢查（或CT掃描）

□  診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗

□  配血及輸血

□  補液及抗休克治療

□  完成必要的相關科室會診

□  進行營養篩查與評估

□  上級醫師查房並判斷是否需要急診手術，並作術前評估

□  申請急診手術並開手術醫囑

□  完成住院病歷、首次病程記錄、上級醫師意見及術前小結

□  完成術前總結、手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等

□  向患者及家屬交代病情及手術安排，圍術期注意事項

□  簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或籤授權委託書

重

點

醫

囑

長期醫囑

□  脾臟損傷護理常規

□  一級護理

□  禁食

□  營養治療藥物（視評估情況）

□  其他醫囑

臨時醫囑

□  血常規、血型、尿常規

□  肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查

□  配血及輸血

□  X線胸片和心電圖（視情況）

□  腹部超聲（或腹部CT）

□  深靜脈置管

□  腹腔穿刺或腹腔灌洗

□  擴容、補液

□  心電、血壓、血氧飽和度監測

□  術前醫囑：

1）擬急診氣管內全身麻醉下行剖腹探查、脾切除術

2）備皮

3）術前禁食、禁水

4）麻醉前用藥

5）術前留置胃管和尿管

□  術中特殊用藥

□  帶影像學資料入手術室

主要

護理

工作

□  入院介紹

□  入院評估

□  治療護理

□  靜脈抽血、配血（必要時）

□  建立靜脈通道，補液、擴容

□  密切觀察患者情況

□  填寫營養篩查評估表

□  營養治療護理（遵醫囑）

□  健康教育

□  活動指導：限制

□  飲食指導：禁食

□  疾病知識指導

□  用藥指導

□  患者相關檢查配合的指導

病情

變異

記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第1天（手術日）

住院第2～3天

（術後第1～2天）

術前與術中

術後

主

要

診

療

工

作

□  陪送患者入手術室

□  麻醉準備，監測生命體徵

□  施行手術

□  保持各引流管通暢

□  麻醉醫師完成麻醉記錄

□  完成術後首次病程記錄

□  完成手術記錄

□  向患者及家屬說明手術情況

□  監測生命體徵

□  保持腹腔引流管通暢引流

□  術後切除脾臟標本送病理學檢查

□  上級醫師查房

□  觀察病情變化

□  觀察引流量和性狀，視引流情況拔除引流管及尿管

□  觀察手術傷口

□  分析實驗室檢驗結果

□  維持水電解質平衡

□  住院醫師完成常規病程記錄

重

點

醫

囑

長期醫囑

□    脾臟損傷護理常規

□    一級護理

□    禁食

臨時醫囑

□    術前0.5小時開始滴抗菌藥物

□    術中冰凍檢查

□    術前營養治療藥物（視評估情況）

長期醫囑

□  按剖腹探查、脾切除術後常規護理

□  一級護理

□  禁食

□  心電監護

□  常規霧化吸入，一天兩次

□  胃管接負壓瓶吸引並記量（根據手術情況決定）

□  尿管接尿袋

□  腹腔引流管接負壓吸引並記量

□  記錄24小時出入總量

□  化痰藥、制酸劑（必要時）

□  抗菌藥物

臨時醫囑

□  吸氧

□  急查血常規和血生化

□  補液治療

□  使用止血藥

□  使用血管活性藥物（必要時）

長期醫囑

□    醫囑同左

臨時醫囑

□    葡萄糖液和鹽水液體支持治療

□    營養治療藥物

□    傷口換藥

□    停心電監護

□    複查血常規和血生化等檢查

□    無感染證據時停用抗菌藥物

主要

護理

工作

□  術前健康教育

□  術前禁食、禁水

□  指導術前更衣、取下義齒等飾物

□  告知患者及家屬術前流程及注意事項

□  進行備皮、配血、停留胃管、尿管等術前準備

□  術前手術物品準備

□  安排陪送患者入手術室

□  心理支持

□  營養治療護理（遵醫囑）

□  術後活動：平臥，去枕6小時，協助改變體位及足部活動

□  吸氧（必要時）

□  禁食、禁水

□  密切觀察患者病情

□  疼痛護理、皮膚護理

□  管道護理及指導

□  生活護理（一級護理）

□  記錄24小時出入量

□  營養治療護理

□  用藥指導

□  靜脈抽血（遵醫囑）

□  心理支持

□  體位：協助改變體位、協助取斜坡臥位

□密切觀察患者情況

□  疼痛護理

□管道護理

□生活護理（一級護理）

□皮膚護理

□  記錄24小時出入量

□  飲食：禁食、禁水

□  營養治療護理

□  用藥指導

□  心理支持（患者及家屬）

□  康復指導（運動指導）

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第 4～6 天

（術後第3～5天）

住院第7 天

（術後第6天）

住院第8～15天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化

□    引流量減少後拔除引流管

□    拔除深靜脈置管

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    傷口換藥

□    拔除胃管（視情況）

□    拔除尿管（視情況）

□    上級醫師查房

□    觀察有無手術併發症和切口癒合不良情況

□    觀察腹部情況

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    再次進行營養篩查與評估

□  上級醫師查房

□  傷口拆線

□  明確是否符合出院標準

□  完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□  通知出入院處

□  通知患者及家屬

□  向患者告知出院後注意事項，如康復計劃、返院複診、後續治療及相關併發症的處理等

□  出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者

重

點

醫

囑

長期醫囑

□    二級護理

□    流質或半流質飲食

臨時醫囑

□    減少營養治療或液體治療

□    傷口換藥

□    拔胃管、尿管和引流管

長期醫囑

□    半流質飲食

臨時醫囑

□    營養治療藥物（視評估情況）

□    換藥

□    血常規、血液生化、肝功能組合（出院前）

□    必要時行腹部超聲

臨時醫囑

□    傷口拆線

出院醫囑

□    出院後相關用藥

主要

護理

工作

□  體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導牀上或牀邊活動

□  飲食：拔除胃管後指導流質或半流質飲食

□  密切觀察患者情況，包括觀察腹部體徵、胃腸功能恢復情況、傷口敷料等

□  疼痛護理

□  遵醫囑拔除胃管、尿管等

□  記錄腹腔引流量，遵醫囑拔除深靜脈置管、引流管

□  生活護理（一級或二級護理）

□  皮膚護理

□  營養治療護理

□  用藥指導

□  心理支持（患者及家屬）

□  康復指導

□    體位與活動：自主體位，指導下牀活動

□    飲食：指導半流質飲食

□    觀察患者病情變化，包括生命體徵、傷口敷料、腹部體徵

□    協助或指導生活護理

□    靜脈抽血

□    營養治療護理

□    康復指導

□    心理支持

□    出院指導

□    辦理出院手續

□    複診時間

□    服藥指導

□    日常保健

□    清潔衛生

□    疾病知識及後續治療

□    營養、防護等健康宣教

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名