3 概述
頸部包含頸椎、咽、喉、氣管、食管及重要血管和神經，有下頜骨、胸骨、鎖骨、肩、頸椎等給予支撐保護，但其開放性損傷仍不少見。
導致頸部開放性損傷的因素，多爲切割傷和穿入傷。平時多爲銳器所傷（自傷和他傷），戰時多爲火器所傷（彈傷和彈片傷等）。
頸部開放性損傷（open injury of neck）常可致喉氣管、咽食管、頸脊等部分或完全斷裂，並引發頸部氣腫、氣胸、血胸甚至心包壓塞和大出血休克等。病情非常兇險，死亡率2%～10%。因此，必須立即現場急救處理。轉運中注意保護頸椎，防止再度操作損傷。
10 發病機制
頸部切割傷好發於甲環區，穿入傷則以頸側爲最多（圖1）。頸部損傷按解剖部位可分爲3個區（圖2）：Ⅰ區爲胸骨上窩至環狀軟骨；Ⅱ區爲環狀軟骨至下頜角之間；Ⅲ區爲下頜角至顱底。
損傷部位不同，病理改變亦有區別，常見病理改變有：
1.喉氣管、咽食管連續性中斷：連續性被破壞，可有喉軟骨骨折移位，並致喉前後徑變短，聲門閉合異常。喉氣管、咽食管軟組織水腫，或黏膜下血腫。從喉氣管或咽食管破口逸出的空氣未能順利排出，或因刺激性咳嗽可致氣體直接進入頸部結締組織間隙及皮下組織，發生皮下氣腫、縱隔氣腫甚至心臟壓塞。
2.胸膜頂破裂：若破口未能迅速被凝血塊、結締組織或破裂肌片所閉塞，則空氣將進入胸膜腔，影響肺的呼吸運動。進入氣體不多，呼吸運動部分受限，呼吸困難不明顯或很輕微。若胸膜頂破口未閉塞呈活瓣狀，吸氣時空氣易進入胸膜腔，呼氣時空氣不能逸出，則胸膜腔內壓力逐漸增高，形成張力性氣胸，壓縮肺組織並發生縱隔向健側移位。此時氣體交換嚴重障礙。發生大量出血時，還會導致血胸。
11 頸部開放性損傷的臨牀表現
11.1 喉氣管損傷
11.1.1 （1）逸氣、失聲
損傷時傷口有氣泡逸出，或有聲嘶或失聲的表現。若喉軟骨骨折移位，則喉正常輪廓不清，喉前後徑變短，可立即發生聲嘶或失聲。因骨折片重疊，聲帶移向外側，聲門閉合不全或完全不能閉合，致大量空氣漏失，失去聲門下足夠氣壓，此時只能發出氣息性語音。
11.1.2 （2）吞嚥困難、轉頭受限
杓狀軟骨脫位及聲門或聲門上下血腫也有聲嘶或失聲現象，有時在吸氣時出現喉鳴。患者常訴吞嚥疼痛，吞嚥困難，咳嗽無力，不能轉動頭部。
11.1.3 （3）呼吸困難
因吸入血液、唾液、嘔吐物和破碎組織片等，或因異物阻塞，喉、氣管軟骨骨折移位，喉水腫，喉黏膜下血腫等，均可出現呼吸困難，有時爲進行性。
11.1.4 （4）皮下氣腫和縱隔氣腫
頸部腫脹，可捫到捻發音。嚴重者頸部皮下氣腫可向上、下擴展。向上可至髮際，向下可至胸壁、腹壁，甚至整個軀幹，直至上、下肢。頸部組織間隙內的氣體，可擴展至縱隔，形成縱隔氣腫及氣胸。嚴重的縱隔氣腫可阻礙腔靜脈血液的迴流，影響血液循環，繼而發生呼吸困難。
捫診頸部無捻發音，叩診胸骨前實音消失；胸骨側位X線片可見胸骨後有空氣存在。
11.1.5 （5）心臟壓塞
縱隔內空氣亦可進入心包腔，引起心臟壓塞。此時患者靜脈壓升高，心音變弱，血壓下降，脈搏變慢，心臟亦變大。
縱隔氣腫、氣胸或心臟壓塞可致患者迅速死亡，應及早發現，及時抽氣或引流前上縱隔，並請胸外科急會診，作出恰當處理，以挽救患者生命。
11.1.6 （6）體檢
①喉氣管軟骨骨折移位的早期，可見喉軟骨變平或一側塌陷，喉的正常標誌消失；捫診時甲狀軟骨上切跡和喉結消失；有時可捫到折斷軟骨的摩擦音，或可摸清骨折移位情況。
②皮下氣腫時頸部腫脹，可捫到捻發音。凡遇有頸部皮下氣腫者，應警惕有無縱隔氣腫的發生。
③判斷喉氣管傷情。如系切割傷，應從敞開的傷口，瞭解軟骨受傷程度、喉氣管斷離程度及氣管斷端的退縮情況等。
氣管有時可完全斷離，向上下退縮。氣管向下收縮，則呈現重度呼吸困難與發紺。喉氣管損傷者，吞嚥時出現嗆咳，可能爲食物墜入呼吸道，或爲氣管食管瘻所引起的。
11.2 咽食管損傷
11.2.1 （1）嘔血、吞嚥困難
11.2.2 （2）漏物、漏氣
吞嚥時唾液、食物或空氣可自咽食管破口處漏出。亦可出現頸部皮下氣腫、氣胸和縱隔氣腫。
11.2.3 （3）感染
11.2.4 （4）體檢
明確咽食管損傷情況。視診不能明確咽食管有無破裂時，可用無菌生理鹽水灌入頸部軟組織傷口，令患者大口吞氣。頸部傷口中有氣泡逸出，即表示有咽食管破裂。亦可用甲紫或亞甲藍稀液，使患者吞下，如發現頸部傷口有染料顏色，即表示有咽食管破口。行纖維食管鏡檢查可直接觀察咽食管損傷情況。
在切割傷中，易發現破口，有時食管完全被切斷，向上下退縮可在切口深處看到頸椎體。但頸部穿入傷所致咽食管破口，有時易被忽視，甚至需作頸部切開探查術，才能發現。
11.3 血管損傷
11.4 胸導管損傷
胸導管起於第2腰椎體前方的乳糜池，由左、右腰乾和腸幹匯合而成，向上穿膈入胸腔，在奇靜脈和胸主動脈之間沿脊柱前面上行，漸向左斜到左頸根部，匯入左靜脈角（圖3）。因此胸導管在第5胸椎以上破裂時，發生左側乳糜胸，第5胸椎以下破裂時，則出現右側乳糜胸。
左頸根部損傷時，易合併胸導管損傷。此時傷口可有乳糜液流出，或在胸膜穿刺時抽出乳糜液才確診，或在頸部切開探查術時才發現有胸導管損傷。胸導管損傷的乳糜液逸出量，在24h內可達l～3L之多，含高脂肪和高蛋白質，以致常引起患者嚴重脫水和營養不良。胸膜腔內大量積蓄乳糜液，可以導致嚴重的呼吸困難。
11.5 甲狀腺損傷
甲狀腺損傷在切割傷患者中，易於查出。腺體可能被切破，也可能被切去一部分；但穿入傷常在頸部切開探查時，才能發現此類損傷。甲狀腺血管豐富，受傷後失血較多，且容易形成血腫，甚至引起窒息。
11.6 唾液腺損傷
11.7 胸膜頂損傷
胸膜頂損傷主要表現爲呼吸道通暢，但存在呼吸困難。檢查即可發現氣胸或血氣胸。肺呼吸運動部分受限，呼吸困難可不明顯，只需密切觀察，暫不作特殊處理。如進入胸膜腔的空氣甚多，呼吸困難很明顯，應即抽出胸膜腔內的空氣或血液。形成張力性氣胸伴縱隔移位時，患者呼吸極度困難，發紺脈微，情況十分危急，須立即抽氣抽血，隨後作封閉式胸腔引流，以挽救患者生命。
11.8 頸椎損傷
頸椎損傷時，輕者可無症狀，或訴輕微頸痛，頭頸保持固定位置，運動受障礙，頸椎可能有壓痛、叩痛或畸形。頸椎損傷較重者，可出現高位截癱（四肢癱瘓），或在損傷以下脊神經分佈區有感覺障礙。
對疑有頸椎損傷的患者，要謹慎搬動。搬運時應固定頭位，不可過度仰頭，以免增加脊髓的損傷，致突然發生高位截癱或死亡。
11.9 舌骨或鎖骨骨折
舌骨或鎖骨骨折有局部腫脹、淤血或畸形等，捫之有壓痛，有骨摩擦或骨折重疊現象。吞嚥時劇烈疼痛，伸舌時疼痛加重，是舌骨骨折的特徵。
11.10 合併損傷的檢查
12 頸部開放性損傷的併發症
1.頸深部組織和器官及全身感染：咽食管損傷時易並頸部蜂窩織炎、咽旁間隙膿腫、咽後間隙膿腫、下頜下腺炎、進行性食管周圍炎、食管周圍膿腫、咽食管頸部瘻、喉氣管頸部瘻和食管氣管瘻等。細菌毒素吸收入血，可引致敗血症。
2.血胸和心包積血：大量出血沿組織間隙進入胸腔和心包等，可導致肺葉和心臟的壓塞，出現呼吸困難、心律失常。
3.呼吸系統感染：口腔分泌物、嘔吐物誤吸入氣道，引起支氣管肺炎和吸入性肺炎。
4.動脈瘤、假性動脈瘤、動靜脈瘻和頸部靜脈血栓性靜脈性靜脈炎等。
5.神經損傷：因頸椎移位或局部腫脹壓迫脊神經或脊髓橫斷，或頸動脈損傷和出血性休克使腦組織長時間缺氧等，均可致脊神經和腦神經損害。如休克後腦缺血性神經系統功能紊亂，聲帶癱瘓，Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ腦神經損傷，膈肌癱瘓，Horner綜合徵，臂叢輕癱，頸動脈損傷後腦缺血性偏癱，頸脊髓損傷後高位截癱和腦膜炎等。
13 檢查
13.1 X線檢查
（1）胸部側位片：縱隔氣腫時，胸骨側位X線片可見胸骨後有空氣存在。
（4）CT掃描。
（5）必要時作頸部血管造影。
13.2 行纖維食管鏡檢查
13.3 間接喉鏡、纖維喉鏡和氣管鏡檢查
15 頸部開放性損傷的治療
15.1 急救處理
頸部開放性損傷的主要危險爲出血、休克、窒息、截癱及昏迷等。急救處理應執行創傷復甦的ABC原則，即首要注意氣道（airway），出血（bleeding）和循環（circulation）狀況，挽救生命，減輕病殘。
15.1.1 （1）止血
頸部開放性損傷常傷及頸部大血管，出血快而多，是頸部損傷最重要的致死原因。
15.1.1.1 ①指壓止血法
指壓止血法用於頸總動脈緊急止血。以拇指在胸鎖乳突肌的前緣，齊環狀軟骨平面，向第6頸椎橫突施壓，可閉合頸總動脈。亦可將手指伸入傷口內緊壓出血血管。
15.1.1.2 ②臂頸加壓包紮止血法
臂頸加壓包紮止血法用於單側小血管出血。將健側上肢舉起，貼於頭側。以舉起的手臂爲支柱，將舉起的手臂和頸一起加壓包紮（圖4）。此法不致壓迫呼吸道，有壓迫止血作用。加壓包紮止血時切不可單獨將繃帶圍繞頸部加壓包紮，以免壓迫呼吸道，造成呼吸困難。小血管出血，亦可採用填塞止血法。
15.1.1.3 ③加壓包紮
頸部大靜脈破損時，應立即加壓包紮。因爲頸部大靜脈與筋膜密切相連，靜脈破裂後，破口不能閉合，反而張開。當吸氣時，胸腔負壓可將空氣吸入靜脈破口中，發生空氣栓塞。故傷後應立即加壓包紮，嚴密觀察患者的呼吸情況。
注意：初步處理時，忌用止血鉗盲目鉗夾止血。特別是頸總和頸內動脈出血時，盲目鉗夾會導致同側大腦供血不足。此外，出血點不明時切勿盲目鉗夾止血。因易損傷頸部重要的血管、神經等，造成不良後果。
15.1.1.4 ④手術探查
初步處理無效，須立即手術，進行氣管插管術及頸部切開探查術止血。有作者認爲，頸部大血管損傷的處理，可按頸部3區分別對待。
A.血流動力學不穩定者，病情危急，無論損傷何區，均需即刻手術探查止血。
B.血流動力學穩定者，可行選擇性處理：Ⅰ區鄰近胸腔，Ⅲ區鄰近顱底，解剖複雜，處理較難，多需輔助檢查（血管造影、內鏡檢查等）確定損傷部位和性質，決定手術進路和措施。Ⅱ區損傷，以往多采取立即手術探查血管，由於陰性率較高，近年主張亦行選擇性處理，效果較好。
15.1.2 （2）抗休克
①出血雖已止住，但因失血過多，出現或即將出現休克時，應立即測量血壓。收縮壓低於12.0kPa（90mmHg），脈搏高於100次/min，應考慮休克的存在。應迅速雙側靜脈輸液。給予乳酸林格液2 000ml，一般可使丟失10%～20%血容量的成年人恢復血容量。嚴重血容量降低、重症休克或嬰幼兒休克及原有肝臟功能損害者，可改用碳酸氫鈉林格液或碳酸氫鈉與等滲鹽水的混合液，或葡萄糖加碳酸氫鈉溶液。
②嚴重血容量不足或中等血容量不足，而有繼續出血者，必須加輸全血，使血紅蛋白達到100g/L以上，以維持正常血容量及重要器官的生理功能。然後繼續輸入平衡電解質溶液。
③動脈輸血能迅速恢復血壓，對大量失血性休克者確爲有效的方法。
④其他：如給予吸氧、鎮痛、鎮靜、保暖和頭低位等。
15.1.3 （3）解除呼吸困難
頸部開放性損傷時，必須密切觀察呼吸情況。呼吸困難時立即採取有效通暢措施。
15.1.3.1 ①排除氣道異物
用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉氣管破口內的血液和分泌物等。如發現異物，應立即取出。
15.1.3.2 ②防止舌後墜
舌後墜者，應用舌鉗將舌體牽出口外。或托起下頜骨，或插入通氣管，以解除呼吸困難。
15.1.3.3 ③氣管插管與斷端縫合
喉氣管破裂時，可經破口處暫時插入氣管套管，或適宜的塑料管和橡皮管等。如喉氣管斷離，應立即將向下退縮的氣管向上拉起並作暫時縫合固定，在斷口內暫時置入適當的管子，以維持呼吸道通暢。
15.1.3.4 ④低位氣管切開
待頸部開放性損傷患者運抵有條件的醫療機構後，應立即進行低位氣管切開術，以免傷口內長期置管，造成喉氣管瘢痕性狹窄。
15.1.3.5 ⑤環甲膜切開
在緊急情況下，也可作環甲膜切開術，插入氣管套管或塑料管、橡皮管等，以暫時解除患者呼吸困難（圖5）。待情況穩定後，再行低位氣管切開術。
此外，Mosher急救管，麻醉喉插管或氣管鏡，如能迅速插入，可有效解除呼吸困難，但有些頸部開放性損傷的喉腔黏膜或頸部軟組織高度腫脹，或頸部有大血腫，無法仰頭致不易插管，此時須立即施行緊急氣管切開術或環甲膜切開術。
若呼吸道通暢後，仍有呼吸困難，應想到氣胸或血胸的可能，需立即進行胸部檢查及處理。
15.1.3.6 ⑥急症喉部探查術
頸部開放性損傷波及喉部，應視情況行急症喉部探查術及低位氣管切開術。
A.喉部探查術適應證：呼吸道阻塞和頸部皮下氣腫進行性加重者；喉腔內可見大塊粉碎撕裂的喉軟骨片者；喉軟骨塌陷或骨折致喉部嚴重變形；雙側喉返神經損傷者。
B.氣管切開的作用：解除呼吸困難，創造搶救和進一步診斷治療的機會，避免死亡；若發生突然窒息（如血液或血塊進入呼吸道）時，易行緊急處理，減少上呼吸道無效腔；易於呼吸道分泌物經短路（氣管套管）無阻礙地咳出，或經氣管套管抽吸，減少頸部感染和氣腫發生的機率；方便有效的給氧；減輕咳嗽時的氣道內壓力，減小傷口的縫合張力，促進傷口癒合，防止破裂；促進傷喉的休息和功能的恢復。
15.1.4 （4）頭部制動
如有頸椎疼痛、壓痛、血腫或畸形，應想到頸椎損傷（骨折和移位）的可能性。若患者高位截癱，說明脊髓受到損傷。急救時切忌伸屈和扭轉頭頸；搬運時用雙手托起肩部和頭部；靜臥時應去枕平臥或俯臥，頭部兩側應置沙袋等。
忌行氣管切開術、麻醉喉插管和內鏡手術。必須時，應在不仰頭的情況下施行。
15.1.5 （5）昏迷的處理
昏迷提示合併有顱腦損傷或失血過多，應立即急救，並請神經外科及內科醫生協助處理。
15.1.6 （6）異物的處理
在急救時一般可以不取出傷口內異物，除非異物造成呼吸障礙，而且又容易取出。還須注意取出異物是否會發生再度大出血，如有出血可能，可留待手術處理時再摘取異物。
15.1.7 （7）合併傷的急救
急救場所的搶救設備有限，頸部開放性損傷患者經初步處理即應迅速轉送到有條件的醫療機構，以便更好地作進一步處理。爲了避免血液、唾液、嘔吐物吸入呼吸道，造成呼吸困難，在運送時，應將頭部轉向患側，亦可採取俯臥位。若患者昏迷或下呼吸道分泌物較多，應行氣管切開術後再轉診，但頸椎骨折者，氣管切開要特別慎重。
15.2 一般手術處理
15.2.1 （1）清創縫合術
15.2.1.1 ①清創、止血
以無菌紗布塞住傷口，用無菌肥皂水及生理鹽水洗滌傷口周圍的皮膚（圖6A）。更換手套和無菌布單後，經創緣外皮膚注射l%普魯卡因溶液作浸潤麻醉，用無菌生理鹽水洗滌傷口並仔細檢查傷口。已喪失活力的組織，可予切除（圖6B）。但對重要結構組織的切除應慎重。仔細尋找出血點，尤其是潛在的出血點，予以結紮。以防休克糾正後，因血壓恢復，或術後換藥、咳嗽、血塊感染等，再度誘發活動性出血，甚至大出血。
15.2.1.2 ②取除異物
對創口內異物，原則上應及時取除，這是減少併發症和病死率的關鍵。異物的存留，不僅增加了傷口的感染機率，還會進一步損傷頸部的重要結構。取除異物需結合術前檢查和術中所見，對其位置、大小和形狀等，進行深入的檢查和研究，擬定安全取出的方法和步驟後再行取除。
15.2.1.3 ③創口縫合
A.污染不嚴重的傷口經仔細探查和修復，可以縫合關閉：充分清洗傷口，將肌肉斷端拉攏，予以縫合；縫合皮下組織及皮膚，在縫合創口的低處放入橡皮膜條或捲菸式引流條；術後配合應用抗生素。
B.有明顯感染的創口，必須敞開換藥：去除傷口的膿性分泌物，清洗傷口後蓋上凡士林紗布塊及敷料，結束手術（圖6C）。術後每日用呋喃西林液或抗生素換藥，使創口肉芽由底部逐漸向外生長。待創口長平後植皮，或任其上皮化，或予二期縫合（圖6D）。
15.2.2 （2）頸內重要結構損傷的處理
頸部大血管、重要神經、喉氣管和咽食管等重要結構的損傷，常發生危險的併發症，使病死率增加。因此必須及時予以恰當的處理。
15.2.2.1 ①喉氣管損傷的手術處理
頸部開放性損傷的診斷明確後，及早在全麻下（必要時採用喉氣管插管麻醉）進行清創縫合。
15.2.2.1.1 A.軟骨縫合
喉氣管切割傷，多系橫切口，可採用吸收縫合線（4-0號鉻制腸線）或Dexon縫線，將喉氣管破口的外軟骨膜縫合。如軟骨只有一處被橫行切開，並無碎軟骨片，則只需將外軟骨膜間斷縫合，軟骨和黏膜即可對合復位，良好固定。若軟骨切口較大，只縫好軟骨膜不能很好地對合固定切斷的軟骨，則可用極細不鏽鋼絲（28號），將軟骨鑽幾個小孔，對準縫合固定。如軟骨系粉碎性骨折，不可隨便取出軟骨碎片，必須很好地復位、縫合和固定。
15.2.2.1.2 B.放置喉擴張管
爲了預防喉氣管瘢痕性狹窄，復位後要放置喉擴張管。
喉擴張管（喉模）可用刺激性較小硅橡膠管制成。術中根據需要修成一定的形狀，通過氣管切開口，送入氣管和喉腔，放在喉氣管腔的適當位置，然後將穿過喉擴張管下端的細不鏽鋼絲拴在氣管套管上以固定之。
摘取喉擴張管時，先剪斷拴在氣管套管上的鋼絲，然後在直接喉鏡下，用鉗子鉗住喉擴張管抽出。
手術時也可將喉擴張管置於喉氣管腔內適當的位置，再把軟骨碎片很好地對合復位，以4-0號鉻制腸線或Dexon縫線將外軟骨膜縫合。如喉氣管破口較大，管壁缺損較多，放置喉擴張管後，可以鬆鬆地把軟組織縫攏一些，再用鄰近可利用的肌肉組織或甲狀腺覆蓋，並用縫線固定。最後縫合斷裂肌肉、皮下組織和皮膚，置橡皮膜條或捲菸式引流於縫合傷口的最低處，予以包敷，結束手術。
15.2.2.1.3 C.嚴重污染化膿創口的處理
對於嚴重污染化膿的創口，修復喉氣管破口後，可用肌肉或甲狀腺蓋在縫合破口處，並予以縫線固定。頸部傷口讓其敞開，不予縫合，術後每天用呋喃西林液或敏感的抗生素換藥，待其逐漸癒合。
15.2.2.1.4 D.會厭軟骨被切斷時的處理
會厭軟骨被切斷，如有黏膜聯繫在一起，可用28號不鏽鋼絲縫合軟骨l～2針，使之復位，並用4-0鉻制腸線或Dexon縫線間斷縫合黏膜。如會厭軟骨已被切斷有根蒂相連，可間斷縫合軟骨及破損黏膜即可。
縫合軟骨片時，多使用三角針和28號不鏽鋼絲。一般青年人和中年人的軟骨尚未鈣化，可以用三角針縫合。老年人的軟骨已鈣化，須用0.5mm直鑽頭鑽孔，然後穿好鋼絲用鉗子鉗住。待全部鋼絲穿好以後，再行打結。
15.2.2.1.5 E.氣管大缺損的處理
大缺損可用皮片或筋膜包在喉氣管擴張管表面，置入缺損處，環狀軟骨前壁和氣管前壁缺損過多，可用自體軟骨片或帶蒂方骨片進行移植修補。如氣管完全切斷退縮，要將氣管上、下端遊離後拉攏，進行對端吻合。
15.2.2.1.6 F.穿入傷手術
如繫頸部穿入傷，喉氣管損傷診斷一經確定，就應及早在局麻或氣管插管麻醉下切開頸部，查明損傷，予以修復。可採用頸中線縱行切口，或通過甲狀軟骨中點作一微弧形橫切口，即沿皮紋切開，術後切口瘢痕不明顯。無論採用何種切口，可不切斷胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，在遊離皮下組織以後，向兩側拉開，使手術野寬敞。縫合喉氣管軟骨和置放喉擴張管都很方便。
喉氣管破口的修復很重要，應該做到細緻、牢靠，使氣體和分泌物不能外漏防止併發症的發生，使術後迅速痊癒。
15.2.2.2 ②咽食管損傷的手術處理
手術前放入鼻胃管，不僅可以供給營養，且對辨認和查明咽食管破口很有幫助，若術前未能插入鼻胃管，可在手術開始時或術中，插入鼻胃管。
15.2.2.2.1 B.咽食管肌層的縫合
爲了防止咽食管內容物漏入頸部傷口，對咽食管肌層也要予以仔細縫合，還可用鄰近的結締組織或其他肌肉或甲狀腺蓋在縫合破口處，並予以縫線固定，以加強破口修復的機會。咽食管損傷時間較長的，也要予以縫合，並引流傷口。
如咽食管破口很大，無法進行初期縫合時，可用細腸線鬆鬆地間斷縫合幾針，將破口適當地拉攏。如能癒合最爲理想；若不能癒合，也希望破口儘量變小，日後也較易修復。頸部傷口可讓其敞開，以便充分引流，有利於破口癒合。已感染化膿的傷口，也應修復咽食管破口，將頸部傷口敞開。如咽食管破口修復成功則頸部傷口也會慢慢地癒合。
15.2.2.2.2 C.食管斷離的處理
15.2.2.2.3 D.創口引流
咽食管損傷易併發頸部和縱隔感染，常由於手術修復不妥或頸部引流不暢等原因所致。所以，頸部傷口充分引流是修復成功的關鍵，否則，將造成頸部和縱隔嚴重感染，甚至死亡。必要時，縫合切口的兩端都要放置引流條，但須注意引流條不能放置在咽食管破口修復處，以免影響修復處的癒合。
15.2.3 （3）胸導管損傷的手術處理
15.2.3.1 ①清創縫合
清創縫合時，需查明乳糜液漏出的破口或斷離情況，將胸導管破口處的遠近兩端，予以絲線結紮，這是最可靠的處理。結紮胸導管後，不致發生後患，因其與右側淋巴管間有許多交通支，且有許多淋巴靜脈通道。如繫頸部穿入傷，在頸部切開探查術時，也要仔細尋找乳糜液漏出的部位，予以同樣處理。
如經上述處理乳糜漏復發者，需再度開放頸部傷口，再行結紮止漏。術前15min囑患者進食含脂肪的飲食或適量脂溶性染料，術中即可見到涌出的乳白色液體和染料，有助於胸導管破損處的辨認。
15.2.3.2 ②乳糜胸處理
發生乳糜胸時，需進行胸腔穿刺抽液，必要時作閉式胸腔引流。無論是頸部乳糜瘻或是乳糜胸，可發生長時間、多量乳糜液漏出，患者常有嚴重脫水和消瘦，應積極處理，每天給予足量靜脈輸液補充電解質、蛋白質及脂肪。如頸部開放性損傷患者能夠進食，應給予高脂肪、高蛋白飲食。
15.2.4 （4）甲狀腺損傷的手術處理
甲狀腺破損的主要問題是頑固性出血，難以止住，有時可形成頸部大血腫，壓迫呼吸道，引起呼吸困難，甚至死亡。應立即止血，將破碎的甲狀腺切除，予以貫穿結紮。如左右兩葉甲狀腺均有破損出血，可均予切除，將甲狀腺峽留在原位，一般不致有甲狀腺功能不足或黏液性水腫出現。如甲狀腺破損嚴重，界限模糊不清，出血難以止住，切除破損甲狀腺又無法進行，此時可以壓住頸外動脈，減少出血，立即找到甲狀腺上下動脈，予以結紮，方能止血。雖結紮兩側上、下甲狀腺動脈，亦不致發生甲狀腺壞死。
15.2.5 （5）唾液腺損傷的手術處理
一般可進行縫合，若破口內有明顯腺管可見，則應結紮。如下頜下腺破損嚴重，難於修復，或修復後有造成唾液瘻的可能時，可將下頜下腺切除。一般唾液瘻在3個月之內可自行封閉，如長久不愈，則可考慮行瘻管切除術或修復術。傷及腮腺總管者較少見，如已斷離，需用小塑料管自口腔內插入腮腺總管兩斷端內，然後再作對端吻合術。待連接處癒合後，即將小塑料管拔出。
15.2.6 （6）胸膜頂損傷的手術處理
胸膜頂損傷多併發氣胸或血氣胸。手術中發現胸膜頂破口，應予以結紮，如不能查明，可用頸部結締組織或肌肉填塞在胸膜頂損傷處，以阻止空氣繼續進入胸膜腔，並可促使其癒合。此外，還應抽出胸膜腔內空氣，如系張力性氣胸，須立即進行閉式胸膜腔引流術。
胸膜腔積血一經發現須立即施行胸膜腔穿刺，抽出積血。如血液不斷進入胸膜腔內，則需作閉式胸膜腔引流，同時進行止血，給予止血藥，必要時輸血。如胸膜腔內有大量血液凝固，心肺受壓，則須進行開胸術取出其中血塊。
15.2.7 （7）頸椎損傷的手術處理
如頸部開放性損傷患者出現進行性神經功能障礙，或者椎管內有骨折片和彈片存在時，應進行頸部椎管切開探查術，由脊柱專科醫師處理。頸椎骨折移位或壓迫脊髓時，應採用顱骨牽引法，使之復位和固定。
15.3 頸部切開探查術
15.3.1 （1）適應證
疑有重要結構損傷者，須擴大原有傷口，進一步探查。穿入傷系高速度槍彈所致，或有明顯頸部重要結構損傷，則應作頸部切開探查術。若爲戳傷或系低速度槍彈所致，無明顯的頸部重要結構損傷者，是否作頸部切開探查術，意見尚不一致。但已穿過頸闊肌的穿入傷，均應作頸部切開探查術。
如穿入傷位於頸後三角區，多無重要結構損傷，可觀察6～10h，如仍無深層結構受傷的證據，亦應繼續觀察。如在觀察過程中出現大出血、流血不止、血腫形成、脈弱、兩臂血壓有差別、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、血胸、唾液漏出、氣泡逸出、喉軟骨骨折、氣管移位、唾液帶血、咳痰帶血、吞嚥困難、呼吸困難、聲嘶、神經功能障礙、偏癱、四肢癱瘓、頸椎骨折脫位等，在急救處理的同時，應進行間接喉鏡、纖維喉鏡、氣管鏡、食管鏡、頸或胸X線攝片及CT掃描等檢查，必要時作頸部血管造影或其他檢查，以便及時瞭解情況，然後進行頸部切開探查術。
如頸部切開探查術後，不久又出現頸內重要結構的損傷徵象，應迅速採取有關的診斷措施，以查明損傷的情況，還可以進行第2次頸部切開探查術。
15.3.2 （2）麻醉方法
多采用氣管內插管乙醚吸入麻醉，便於手術中進行比較廣泛的探查及擴大傷口。伴有頸椎損傷時，不宜進行氣管插管，可採用靜脈麻醉法。若頸部有大血腫，喉氣管被擠壓偏向一側，不易插入氣管插管，應在麻醉插管前，作氣管切開術。
15.3.3 （3）手術方法
15.3.3.1 ①插入鼻胃管
皮膚消毒前，先插入鼻胃管，以便抽吸胃內容物，防止胃擴張，同時可探查食管有無損傷。
15.3.3.2 ②切開探查
消毒皮膚後，自胸骨切跡起，沿胸鎖乳突肌前緣，到乳突尖處爲止，切開皮下組織和頸闊肌，並切開胸鎖乳突肌前緣筋膜，將胸鎖乳突肌向外側牽開，暴露頸動脈鞘內的頸動脈、靜脈和迷走神經。將胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌向中線牽拉。必要時，可切斷以上兩肌，亦可切斷肩胛舌骨肌，使手術野暴露更好。如需探查雙側頸部，可以作領式橫行切口，與甲狀腺切除術的切口相似，但其位置較高較長。
鎖骨上及鎖骨後血管損傷時，若無胸腔內損傷的證據，不必作緊急處理。暴露鎖骨下動脈損傷，可切除鎖骨內半，作初期動脈損傷修復。
如右側鎖骨下動脈損傷靠近起源處，則須從第3或第4肋間進入胸腔，暴露其近心端加以處理。右鎖骨下動脈、無名動脈及左頸總動脈損傷，則宜作胸骨正中劈開切口，以控制出血，進行修復（圖8）。
如頸部傷口嚴重出血，在緊急情況下，可用手指插入傷口內，壓迫血管暫時止血。然後從下向上劈開胸骨，在血管遠近兩端，用滌綸帶或臍帶線圍繞迅速止血。當患者休克逐漸恢復後，可延長切口至頸部，然後處理血管及其他損傷。
如出血漏入胸膜腔，則應作胸側切口，以手指壓住出血處，即用滌綸帶或臍帶線，控制出血的動脈遠近兩端。如系左側開胸，暫時阻斷胸主動脈，有助於急救。然後可在胸鎖乳突肌前緣或鎖骨上，另作一切口，以處理頸部創傷。如創傷累及縱隔，上述兩切口不能暴露，可再劈開胸骨全長，以利操作（圖9）。
頸內靜脈破口應立即壓住或結紮，以免吸入空氣，造成循環系統內空氣栓塞。頸內靜脈上端出血，宜採用乳突鑿開術，暴露乙狀竇，用碘仿紗布條或凡士林紗布條填塞，壓住乙狀竇，可以止血。
在頸內重要結構修復妥善以後，仔細沖洗傷口，再進行詳細檢查。要查明手術傷口內有無異物存在。最後將胸鎖乳突肌前緣筋膜縫合，然後再縫合切斷的肌肉。將胸鎖乳突肌的胸骨頭肌腱與鎖骨頭肌腱合併在一起，縫合固定於胸骨上緣的骨膜上，然後縫合皮下組織和皮膚，關閉傷口。傷口兩頭各置入橡皮膜條或捲菸式引流物。已開胸的還應縫合胸壁切口，並作胸腔閉式引流。
15.4 手術後處理
15.4.1 （1）術後觀察
術後應嚴密觀察頸部傷口內腔和全身情況，注意其傷口有無紅腫、壓痛等感染現象，有無積液或血腫體徵。
15.4.2 （2）傷口處理
傷口無感染或積液情況，可術後24h取除引流條；如有感染，需每12～24小時換引流條1次，直到感染消退爲止。如有明顯化膿和積液或積血現象，應及時拆除全部或部分縫線，用止血鉗開放傷口，置入引流條，以後每日換藥數次。如系嚴重感染的未縫合傷口，應敞開傷口，每天1次或多次用抗生素液紗條換藥。膿液較多者，可用無刺激性的生理鹽水、硼酸液或稀淡的抗生素溶液沖洗，然後用抗生素液紗條放在傷口內，再予以包紮。待感染被控制，傷口長出健康肉芽時，可作第2次縫合或植皮。
15.4.3 （3）抗生素應用
除傷口的清潔、換藥處理外，術後應給予有效抗生素，直到炎症得到控制時爲止。
15.4.4 （4）加強營養
頸部開放性損傷患者多用鼻胃管或輸液維持其營養。鼻胃管留置時間，一側1～2周，到期後換新管，從另一鼻孔插入。使用鼻胃管並不排斥輸液，可補充輸入高滲葡萄糖、脂肪乳劑注射劑注射液、血漿、全血或其他營養液等，同時可注入治療藥物。鼻胃管供食超過l～2月者，如病情需要可作胃造口或空腸造口術，插入橡皮管，注入飲食，以達到長期維持營養的目的。
15.4.5 （5）氣管套管的拔除
16 預後
頸部開放性損傷的死亡率爲2%～10%。其致死原因有：
16.1 大量失血
特別是大血管破裂大量出血可立即死亡。其他如總失血量很大、深度不可逆轉的休克；出血性休克後致急性腎功能衰竭；大血管管壁糜爛引起大出血、動脈瘤或動靜脈瘻突然破裂、持續性胸腔出血未能及時止住；心包積血引起的心臟壓塞等。還有少見的頸根部大血管破口與氣管破口通連，當時被血凝塊堵住，未及時查出，術後血凝塊脫落，突然大出血而窒息死亡。
16.2 感染
頸部損傷後併發肺炎、縱隔炎、縱隔膿腫、食管氣管瘻所致的吸入性肺炎、肺膿腫、膿胸、肺水腫等。
16.3 氣道阻塞
常因呼吸道損傷，血塊堵塞呼吸道所致。亦可因頸部大血腫或大動脈瘤壓住呼吸道引起窒息。張力性氣胸亦可致死。
16.4 腦組織和腦功能異常
頸部大血管損傷後，大腦血管內血栓形成，頸內動脈或頸部大血管損傷後結紮所致嚴重腦缺血；頸部大靜脈破口後，空氣吸入循環系統，形成空氣栓塞；大出血後腦水腫，外傷後腦膜炎等，均可引起死亡。
16.5 頸椎脊髓損傷
16.6 合併其他部位重要器官的損傷可致死
16.7 其他原因
上述致死性併發症的突然出現，如未能採取有效措施，患者可立即死亡。因此及早注意到這些致死性併發症的可能性，及時採取有效措施，往往可以挽救患者生命。
病死率的高低與止血關係極大，如能及時止血，常可以挽救患者生命。同時也與及時預防和治療休克有密切關係。有人報道入院時收縮壓低於12.0 kPa（90mmHg）者，病死率約20%；高於12.0 kPa者，病死率約5%。休克愈深，持續時間愈長，病死率亦愈高。又據統計，輸入全血l000ml以上者，病死率爲5%；而輸血少於1000ml者，病死率爲18%。足見休克的預防和治療是很重要的。
迅速準確地查明損傷情況和及時恰當地施行頸部切開探查術，亦是很重要的。有報道，傷員到達醫院後6h內施行頸部切開探查術者，病死率約10%；而6h以後施行頸部切開探查術者，病死率約30%。足見儘早施行頸部切開探查術可以減少病死率，而延遲探查手術，往往會增加病死率。