3 發佈通知
關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕142號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排，我部繼續推進臨牀路徑管理工作，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國縣醫院醫療實際，組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結石合併膽管炎、膽囊結石合併急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門靜脈高壓症、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄症、鎖骨骨折、肱骨幹骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、踝關節骨折、腦挫裂傷、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施，有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人：衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年11月8日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、踝關節骨折臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲踝關節骨折（ICD-10：S82.80）
行踝關節切開復位內固定術（ICD-9-CM-3：79.36）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨牀醫學專用，人民衛生出版社）。
1.病史：外傷史。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
根據《臨牀技術操作規範-骨科學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社），《外科學（下冊）》（8年制和7年制教材臨牀醫學專用，人民衛生出版社）。
2.無手術禁忌證。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤16天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：S82.80踝關節骨折疾病編碼。
3.除外病理性骨折。
4.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備0-3天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規;
（2）電解質、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;
2.根據患者病情可選擇：
（1）骨科CT檢查、超聲心動圖、血氣分析和肺功能（高齡或既往有心、肺部病史者）；
4.1.7 （七）選擇用藥。
1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
④使用本藥前須進行皮試。
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②兒童：平均一日劑量爲60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg，分3-4次給予；
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；
⑤使用本藥前須進行皮試。
①成人：1g/次，一次肌內注射或靜脈滴注；
③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。
2.預防性使用抗菌藥物，時間爲術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物，術中出血量大於1500ml時加用1次；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。
3.預防靜脈血栓栓塞症處理：參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》。
4.1.8 （八）手術日爲入院第0-3天。
3.手術內植物：接骨板、螺釘、張力帶、鋼絲、髓內釘。
4.輸血：視術中具體情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復5-13天。
3.術後處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行；
（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
（4）預防靜脈血栓栓塞症處理：參照《中國骨科大手術後靜脈血栓栓塞症預防指南》，多采用低分子肝素鈣等；
（5）術後康復：以主動鍛鍊爲主，被動鍛鍊爲輔。
4.1.10 （十）出院標準。
1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。
2.傷口癒合良好：引流管拔除，傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況）、無皮瓣壞死。
3.術後X線片證實復位固定滿意。
4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症：深靜脈血栓形成、傷口感染、脫位、神經血管損傷等，造成住院日延長和費用增加。
2.內科合併症：老年患者常合併內科疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手術可能導致基礎疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。
3.植入材料的選擇：由於骨折類型不同，使用不同的內固定材料，可能導致住院費用存在差異。
4.1.12 （十二）參考費用標準：5000-9000元。
4.2 二、踝關節骨折臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲踝關節骨折（ICD-10：S82.80）
行踝關節切開復位內固定術（ICD-9-CM-3：79.36）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤16天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第0-3天（術前日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 上級醫師查房 □ 初步的診斷和治療方案 □ 完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫 □ 完善術前檢查 □ 患肢臨時石膏/牽引固定 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成術前化驗檢查 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 上級醫師查房，觀察患肢皮膚軟組織情況，術前評估和決定手術方案，完成各項術前準備 □ 完成上級醫師查房記錄等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患肢石膏/牽引固定 □ 患肢抬高 □ 消腫治療（必要時） 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 胸片、心電圖 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患肢石膏/牽引固定 □ 患肢抬高 □ 消腫治療（必要時） □ 既往內科基礎疾病用藥 臨時醫囑： □ 根據會診科室要求開檢查和化驗單 □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑：同前 臨時醫囑： □ 術前醫囑：準備明日在◎神經阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行踝關節切開復位內固定術 □ 術前禁食水 □ 術前抗菌藥物皮試 □ 術前留置導尿管 □ 術區備皮 □ 術前灌腸 □ 其他特殊醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 做好備皮等術前準備 □ 提醒患者術前禁食水 □ 術前心理護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第1-4天 （手術日） | 住院第2-5天 （術後第1日） | 住院第3-6天 （術後第2日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 完成術後病程 □ 上級醫師查房 □ 觀察有無術後併發症並做相應處理 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高、制動 □ 留置引流管並記引流量 □ 抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 今日在◎神經阻滯麻醉◎椎管內麻醉◎全麻下行踝關節切開復位內固定術 □ 心電監護、吸氧（必要時） □ 補液（必要時） □ 止吐、鎮痛等對症處理（酌情） □ 傷口換藥（必要時） | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高、制動 □ 留置引流管並記引流量 □ 抗菌藥物 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 傷口換藥 □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 一級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高、制動 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 複查血常規（必要時） □ 鎮痛等對症處理（酌情） |
主要護理 工作 | □ 觀察患者病情變化並及時報告醫生 □ 術後心理與生活護理 | □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 |
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-7天 （術後第3日） | 住院第5-8天 （術後第4日） | 住院第6-16天 （術後第5-13日，出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 □ 傷口換藥（必要時） | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 □ 傷口換藥（必要時） | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷。 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高、制動 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 傷口換藥（必要時） □ 鎮痛等對症處理 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患肢抬高、制動 □ 其他特殊醫囑 臨時醫囑： □ 傷口換藥（必要時） □ 鎮痛等對症處理 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 日後拆線換藥（根據傷口癒合情況，預約拆線時間） □ 一月後門診複查 □ 如有不適，隨時來診 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 □ 出院宣教 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
