3 發佈通知
關於印發結節性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫院版臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2012〕142號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
按照深化醫藥衛生改革有關工作安排,我部繼續推進臨牀路徑管理工作,在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上,結合我國縣醫院醫療實際,組織有關專家研究制定了結節性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結石合併膽管炎、膽囊結石合併急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門靜脈高壓症、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄症、鎖骨骨折、肱骨幹骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、踝關節骨折、腦挫裂傷、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫院26個常見外科病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際,在我部制定的臨牀路徑原則內,指導轄區內縣醫院細化各病種的臨牀路徑並組織實施。縣級醫院開展臨牀路徑管理工作時應當參照本通知下發的縣級醫院版臨牀路徑實施,有條件的縣級醫院亦可參照我部下發的臨牀路徑(2009年-2012年版)實施。請及時總結臨牀路徑管理工作經驗,將有關情況反饋我部醫政司。
請從衛生部網站下載外科26個病種縣級醫院2012年版臨牀路徑。
聯繫人:衛生部醫政司 陳海勇、胡瑞榮、焦雅輝
電 話:010-68792413、68792840
郵 箱:mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年11月8日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、肛裂臨牀路徑標準住院流程。
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲肛裂(ICD-10:K60.0-K60.2)
行肛裂切除術(ICD-9-CM-3:49.04)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。
2.體格檢查:肛門視診可見單純肛管皮膚全層潰瘍,可伴有“前哨痔”、肛乳頭肥大,稱爲肛裂“三聯徵”。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社)。
行肛裂切除術。
4.1.4 (四)標準住院日爲≤9天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:K60.0-K60.2肛裂疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
3.表淺的、經過保守治療可以治癒或症狀嚴重,需要加行內括約肌切斷術的肛裂患者,不進入本路徑。
4.1.6 (六)術前準備(術前評估)1-2天。
1.必需的檢查項目:
(2)肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
4.1.7 (七)預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.預防性抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟,可加用甲硝唑;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
①成人:0.75g-1.5g/次,一日三次;
②兒童:平均一日劑量爲60mg/kg,嚴重感染可用到100 mg/kg,分3-4次給予;
③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案:肌酐清除率>20ml/min者,每日3次,每次0.75-1.5g;肌酐清除率10-20ml/min患者,每次0.75g,一日2次;肌酐清除率<10ml/min患者,每次0.75g,一日1次;
④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者,對青黴素類藥有過敏性休克史者禁用;肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用;
⑤使用本藥前須進行皮試。
2.預防性使用抗菌藥物,總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。
4.1.8 (八)手術日爲入院第3天。
1.麻醉方式:局麻、腰麻或連續硬膜外麻醉,特殊情況可選用靜脈麻醉。
2.手術行肛裂切除術。
3.必要時標本送病理。
4.1.9 (九)術後住院恢復4-6天。
2.連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉者,術後去枕平臥、禁食6小時,補液治療;術後6小時可下牀活動,可進流食。
3.每天切口換藥1-2次,創面較深時,放置紗條引流並保持引流通暢;創面變淺後可改爲坐浴。
4.術後用藥:局部用藥(栓劑、膏劑、洗劑)、口服藥物和物理治療等。
6.術後異常反應處理:
(2)術後尿瀦留的預防及處理:理療、鍼灸或導尿;
4.1.10 (十)出院標準。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.手術後出現繼發感染或大出血等併發症時,導致住院時間延長與費用增加。
2.伴發其他基礎疾病需要進一步明確診斷,導致住院時間延長與費用增加。
4.1.12 (十二)參考費用標準:2000-4000元
4.2 二、肛裂臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲肛裂(ICD-10:K60.0- K60.2)
行肛裂切除術(ICD-9-CM-3:49.04)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:≤9天
日期 | 住院第1-2天 | 住院第3天(手術日) | |
術前與術中 | 術後 | ||
主要 診療 工作 | □ 病史詢問和體格檢查 □ 完成首次病程記錄、住院病歷 □ 開出常規檢查、化驗單 □ 手術醫囑 | □ 麻醉和手術 □ 術前0.5小時使用抗菌藥物 | □ 向患者及家屬說明手術情況 □ 開術後醫囑 □ 確定有無麻醉、手術併發症 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 流質飲食 臨時醫囑: □ 血常規、尿常規 □ 術前準備(通便灌腸、術前鎮靜、備皮等) □ 藥物過敏試驗 | 長期醫囑: □ 肛裂常規護理 □ 禁食 臨時醫囑: □ 液體治療 □ 相應治療(視情況) | 長期醫囑: □ 肛裂切除術後常規護理 □ 二級護理 □ 半流質飲食 □ 口服相應對症處理藥物 臨時醫囑: □ 必要時液體治療 □ 必要時使用止血藥 □ 視情況靜滴或口服抗菌藥物 □ 口服止痛藥 □ 創面滲出物較多時,傷口換藥 |
主要 護理 工作 | □ 環境介紹 □ 護理評估 □ 制定護理計劃 □ 靜脈取血(明晨取血) □ 飲食、心理、生活指導 □ 服藥指導 □ 術前準備 | □ 觀察手術創面有無滲血 □ 術後心理、生活護理 □ 疼痛護理 | |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4天 (術後第1日) | 住院第5-6天 (術後第2-3日) | 住院第7-9天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察切口(觀察內容:滲血、分泌物、水腫等)、有無疼痛及排便情況 □ 完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房,進行手術及傷口評估,確定有無手術併發症,明確是否出院 □ 通知患者及其家屬出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 □ 將“出院小結”的副本交給患者或其家屬 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 半流質飲食 □ 坐浴 bid □ 根據創面水腫情況,選擇肛門部理療 bid(紅外線治療、激光照射治療等) □ 口服相應對症處理藥物 臨時醫囑: □ 視情況應用口服止痛藥 □ 創面換藥 □ 複查血常規、尿常規等 | 長期醫囑: □ 二級護理 □ 普通飲食 □ 坐浴 bid □ 視創面情況選用肛門部理療 bid(紅外線治療、激光照射治療等) 臨時醫囑: □ 視情況口服止痛藥 □ 創面滲出物較多時,傷口換藥 | 臨時醫囑: □ 換藥 □ 出院帶藥 |
主要護理 工作 | □ 指導對疾病的認識及日常保健 □ 指導作息、飲食及活動 □ 指導複診時間 □ 指導辦理出院手續、結賬等事項 □ 進行出院宣教 | ||
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |