3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印髮乳腺良性腫瘤等普通外科21個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2011〕88號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）中有關要求，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部組織有關專家研究制定了乳腺良性腫瘤、原發性甲狀腺機能亢進症、甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌、膽囊結石合併急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽管結石（無膽管炎或膽囊炎）、膽管結石合併膽管炎、原發性肝細胞癌、肝門膽管癌、細菌性肝膿腫、胃癌、脾破裂、胰腺癌、胰腺假性囊腫、腸梗阻、小腸間質瘤、克羅恩病、腸外瘻、肛裂、肛周膿腫等普通外科21個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792840、68792097
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一一年六月二十二日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、肛裂臨牀路徑標準住院流程。
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲肛裂（ICD-10：K60.0-K60.2）
行肛裂切除術（ICD-9-CM-3：49.04）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
2.體格檢查：肛門視診可見單純肛管皮膚全層潰瘍，可伴有“前哨痔”、肛乳頭肥大，稱爲肛裂“三聯徵”。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
行肛裂切除術。
4.1.4 （四）標準住院日爲4-7天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K60.0-K60.2肛裂疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.表淺的、經過保守治療可以治癒或症狀嚴重，需要加行內括約肌切斷術的肛裂患者不進入本路徑。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1-2天。
1.必需的檢查項目：
（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行，並結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3-4天。
1.麻醉方式：局麻、腰麻或連續硬膜外麻醉麻醉，特殊情況可選用靜脈麻醉。
2.手術行肛裂切除術。
3.必要時標本送病理。
4.1.9 （九）術後住院恢復4-5天。
2.連續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉者，術後去枕平臥、禁食6小時，補液治療；術後6小時可下牀活動，可進流食。
3.每天切口換藥1-2次，創面較深時，放置紗條引流並保持引流通暢；創面變淺後可改爲坐浴。
4.術後用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥物和物理治療等。
6.術後異常反應處理：
（2）術後尿瀦留的預防及處理：理療、鍼灸或導尿；
4.1.10 （十）出院標準。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.手術後出現繼發感染或大出血等併發症時，導致住院時間延長與費用增加。
2.伴發其他基礎疾病需要進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。
4.2 二、肛裂臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲肛裂（ICD-10：K60.0- K60.2）
行肛裂切除術（ICD-9-CM-3：49.04）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：4-7天
日期 | 住院第1-2天 | 住院第2-3天（手術日） | |
術前與術中 | 術後 | ||
主要 診療 工作 | □ 病史詢問和體格檢查 □ 完成首次病程記錄、住院病歷 □ 開出常規檢查、化驗單 □ 手術醫囑 | □ 麻醉和手術 □ 術前0.5小時使用抗菌藥物 | □ 向患者及家屬說明手術情況 □ 開術後醫囑 □ 確定有無麻醉、手術併發症 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 普通外科護理常規 □ 二級護理 □ 流質飲食 臨時醫囑： □ 查血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查 □ 術前準備（通便灌腸、術前鎮靜、備皮等） □ 藥物過敏試驗 | 長期醫囑： □ 肛裂常規護理 □ 禁食 臨時醫囑： □ 液體治療 □ 相應治療（視情況） | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 半流質飲食 □ 口服相應對症處理藥物 臨時醫囑： □ 必要時液體治療 □ 必要時使用止血藥 □ 創面滲出物較多時，傷口換藥 |
主要 護理 工作 | □ 環境介紹 □ 護理評估 □ 制定護理計劃 □ 靜脈取血（明晨取血） □ 飲食、心理、生活指導 □ 服藥指導 □ 術前準備 | □ 觀察手術創面有無滲血 □ 術後心理、生活護理 □ 疼痛護理 | |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | |
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
時間 | 住院第3-4天 （術後第1日） | 住院第4-6天 （術後第2-4日） | 住院第7天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察切口（觀察內容：滲血、分泌物、水腫等）、有無疼痛及排便情況 □ 完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症，明確是否出院 □ 通知患者及其家屬出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 □ 將“出院小結”的副本交給患者或其家屬 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 半流質飲食 □ 坐浴 bid □ 根據創面水腫情況，選擇肛門部理療 bid（紅外線治療、激光照射治療等） □ 口服相應對症處理藥物 臨時醫囑： □ 視情況應用口服止痛藥 □ 創面換藥 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普通飲食 □ 坐浴 bid □ 視創面情況選用肛門部理療 bid（紅外線治療、激光照射治療等） 臨時醫囑： □ 視情況口服止痛藥 □ 創面滲出物較多時，傷口換藥 | 臨時醫囑： □ 換藥 □ 出院帶藥 |
主要護理 工作 | □ 指導對疾病的認識及日常保健 □ 指導作息、飲食及活動 □ 指導複診時間 □ 指導辦理出院手續、結賬等事項 □ 進行出院宣教 | ||
病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
