1 概述
產後泌尿道感染是產後常見的併發症。泌尿道感染（urinary tract infection，UTI）是由各種病原體入侵泌尿系統引起的疾病。根據病原體種類可分爲細菌性UTI、真菌性UTI及病毒性UTI等；根據感染部位可分爲上尿路感染（腎盂腎炎、輸尿管炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；根據臨牀有無症狀可分爲有症狀UTI和無症狀UTI；根據有無尿路異常（如梗阻、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等）又分爲複雜性UTI和非複雜性UTI。
產後泌尿道感染是常見的感染性疾病，可發生於所有人羣，多見於女性，特別是育齡期婦女。20%～30%的婦女在其一生中曾患過UTI，據國內普查3 萬多婦女結果，其發病率爲2.05%，產後婦女尤其容易發生。
對慢性腎盂腎炎病人要增強體質，提高機體的防禦能力。注意消除各種誘發因素如糖尿病、腎結石及尿路梗阻等。積極尋找並去除炎性病竈，尿道旁腺炎、陰道炎及宮頸炎。減少不必要的導尿及泌尿道器械操作，如必需保留導尿應預防性應用抗菌藥物。女性再發與性生活有關者，應於性生活後即排尿，並內服1 劑SMZ-TMP。懷孕期及月經期更應注意外陰清潔。
4 別名
urinary tract infection following delivery；分娩後泌尿道感染
7 流行病學
產後泌尿道感染是常見的感染性疾病，可發生於所有人羣，多見於女性，特別是育齡期婦女。20%～30%的婦女在其一生中曾患過UTI，據國內普查3萬多婦女結果，其發病率爲2.05%，產後婦女尤其容易發生。
8 病因
UTI 95%以上由單一細菌引起，革蘭陰性腸桿菌屬是主要致病菌，其中以大腸埃希桿菌最多見。約90%門診患者和50%住院患者的病原菌是大腸埃希桿菌，多見於無症狀性菌尿、非複雜性UTI及初次UTI。克雷白腸桿菌、假單胞菌屬和變形桿菌屬感染則常見於復發UTI。近10%～15%的UTI還可由革蘭陽性菌引起，主要爲葡萄球菌屬和糞腸球菌。其中腐生性葡萄球菌是引起女性（尤其年輕女性）急性UTI的重要原因，對女大學生有症狀UTI患者的調查發現，其感染率僅次於大腸埃希桿菌。真菌感染（主要爲念珠菌屬）多發生於留置導管、糖尿病、使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者。某些病毒感染可累及尿路，臨牀多無症狀，但腺病毒Ⅱ型感染可引起學齡期兒童急性出血性膀胱炎。支原體感染少見，但能引起急性尿道綜合徵。多種病原體混合感染僅見於長期放置導尿管、尿道異物（結石或腫瘤）、尿瀦留伴反覆器械檢查，以及尿道-陰道（腸道）瘻等患者。
9 發病機制
由於妊娠期：①輸尿管、腎盂及腎盞擴張；②膀胱輸尿管反流發生率增高，反流可使膀胱內細菌隨尿得以上行；③妊娠期尿液中的碳水化合物含量增加，成爲細菌的良好培養基，有助於細菌的生長；④妊娠晚期胎頭壓迫膀胱及輸尿管下端，導致排尿不暢，所以妊娠婦女有泌尿系感染的易感性，再加上經歷分娩後尿道有可能損傷、分娩過程中多次插導尿管、盆腔尿道較充血，產褥期婦女抵抗力減低，易導致細菌入侵，故更容易發生感染。病原菌主要爲大腸埃希桿菌，其次爲鏈球菌和葡萄球菌，臨牀上常爲混合感染。
10 產後泌尿道感染的臨牀表現
10.1 腎盂腎炎
產後出現寒戰高熱，體溫可達39℃以上，可出現反射性的嘔吐，腰痛，以右側多見。疼痛沿輸尿管方向向膀胱部位放射，故患者有時主訴下腹痛。有的有膀胱刺激症狀，如尿頻、尿急、尿痛等，腎區有壓痛或叩擊痛。實驗室檢查可發現大量菌尿。
10.2 膀胱炎
產褥期膀胱炎的臨牀表現與一般非妊娠期膀胱炎基本相同，有尿頻、尿痛、尿急，可有發熱。有尿頻、尿痛、尿急，可有發熱。但其尿痛症狀較明顯，尿急症狀較輕，這可能與產後膀胱張力低、敏感度差有關。
11 產後泌尿道感染的併發症
1.雖然急性膀胱炎不發生併發症，可是可通過上行性感染，很快累及上泌尿道。妊娠期急性腎盂腎炎病人中有40%在發病前有下泌尿道感染症狀。
2.妊娠合併急性腎盂腎炎可發生危及生命的併發症，出現多臟器系統的功能失調，包括：
（1）內毒素血癥及感染性休克：臨牀出現體溫過度下降（低於35℃）等不良預兆，常常是內毒素血癥及感染性休克先兆低血壓的前驅。
12 實驗室檢查
急性期可有急性炎症表現，如血白細胞數升高和中性粒細胞百分比增高等，但下列檢查對診斷更有意義。
12.1 尿常規檢查
是最簡便而可靠的檢測方法，宜留清晨第1次尿液待測。凡每個高倍視野下超過5個（＞5個/Hp）白細胞稱爲膿尿，約96%以上有症狀UTI患者可出現膿尿。直接鏡檢法很不可靠，檢測尿白細胞排泄率較爲準確，但太繁瑣。現主張採用白細胞脂酶試驗，當白細胞每毫升超過10個時呈陽性反應，其敏感性和特異性分別爲75%～96%和94%～98%。急性泌尿道感染除有膿尿外，常可發現白細胞管型、菌尿，有時可伴顯微鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是布魯桿菌、奴卡桿菌及放線菌（包括結核桿菌）感染時。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累及。
12.2 尿細菌學檢查
95%以上UTI由革蘭陰性菌引起，在性活躍婦女可出現腐生性葡萄球菌和糞腸球菌。而一些寄生在尿道口、皮膚和陰道的細菌，如表皮葡萄球菌、乳酸桿菌、厭氧菌、棒狀桿菌（白喉桿菌）等，很少引起UTI。除特殊情況外，尿培養出現2種以上細菌多提示標本污染。以往認爲清潔中段尿培養菌落計數每毫升＞10萬有臨牀意義，每毫升＜10000/ml爲污染所致。現在發現許多UTI患者菌落計數並不高，甚至只有100/ml，其原因可能包括：急性尿道綜合徵；腐生性葡萄球菌和念珠菌感染；已開始抗生素治療；快速利尿；尿液極度酸化；尿路梗阻；腔外感染等。美國傳染病學會推薦使用下列標準：有下尿路感染症狀、菌落計數≥1000/ml者；有腎盂腎炎症狀、菌落計數≥10000/ml者可考慮感染，其敏感性和特異性在前者爲80%和90%，後者均爲95%。
12.3 UTI定位檢查
包括侵襲性檢查和非侵襲性檢查。雙側輸尿管導管法準確性很高，但必須通過膀胱鏡或經皮穿刺腎盂取尿，故爲創傷性檢查而不常用。膀胱沖洗法簡便易行，臨牀常用，且準確度＞90%。具體方法爲從導尿管中注入2%新黴素溶液40ml使膀胱滅菌，再以鹽水沖洗，然後收集流入膀胱內的尿液做培養，每10分鐘取尿標本1次，連續3次。如爲膀胱炎，細菌培養應爲陰性；如爲腎盂腎炎，則爲陽性，且菌落數遞次上升。
非侵襲性檢查包括尿濃縮功能、尿酶以及免疫反應檢測。急慢性腎盂腎炎常伴腎小管濃縮功能障礙，但此試驗不夠敏感，不能作爲常規檢查。部分腎盂腎炎患者尿中乳酸脫氫酶或N-乙酰-β-D氨基葡萄酶可升高，但缺乏特異性，迄今能有助於UTI定位的尿酶仍在研究中。近來應用較多的是檢測尿中抗體包裹細菌，來自腎臟的細菌有抗體包裹，而來自膀胱的細菌無抗體包裹，因此可用於區分上下尿路感染，但準確性僅33%。陰道或直腸菌叢污染、大量蛋白尿或感染侵襲腎臟以外尿道上皮（如前列腺炎、出血性膀胱炎等）都可導致假陽性，16%～38%成人急性腎盂腎炎和大部分兒童可出現假陰性，故也不常規使用。
另外，尿β2微球蛋白測定也有助於鑑別上、下尿路感染，上尿路感染易影響腎小管對小分子蛋白質的再吸收，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染尿β2微球蛋白不會升高。有文獻報道血清C反應蛋白在腎盂腎炎時明顯增高，且可反映治療效果，而急性膀胱炎時並不升高。但由於其他感染時C反應蛋白也能升高，故影響了該試驗的可靠性。
13 輔助檢查
13.1 X線檢查
由於急性泌尿道感染本身容易產生膀胱輸尿管反流，故靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除後4～8周後進行。急性腎盂腎炎以及無併發症的複發性UTI並不主張常規做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者，視需要可分別行尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影及排尿時膀胱輸尿管造影，以檢查有無梗阻、結石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現象等。此外，還可瞭解腎盂、腎盞形態及功能，藉以與腎結核、腎腫瘤等鑑別。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。必要時可做腎CT掃描或磁共振掃描，以排除其他腎臟疾患。
13.2 核素腎圖檢查
可瞭解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘餘尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點爲高峯後移，分泌段出現較正常延緩0.5～1.0min，排泄段下降緩慢；慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峯頂變鈍或增寬而後移，排泄段起始時間延遲，呈拋物線狀。但上述改變並無明顯特異性。
13.3 超聲波檢查
是目前應用最廣泛，最簡便的方法，它能篩選泌尿道發育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。
14 診斷
14.1 腎盂腎炎
典型的急性腎盂腎炎，根據病史、體徵及尿液化驗檢查，很容易作出診斷。對慢性腎盂腎炎患者，如產後出現發熱或有上呼吸道感染，要警惕誘發腎盂腎炎的急性發作。對於單側腎盂腎炎，特別是右側，常表現爲右下腹痛伴嘔吐，故要與闌尾炎相鑑別。
14.2 膀胱炎
15 鑑別診斷
急性腎盂腎炎一般有典型症狀和尿液異常發現，診斷不難。如僅有高熱而尿路症狀不明顯者，應與各種發熱性疾病相鑑別。腹痛、腰痛明顯者要與膽囊炎、闌尾炎、盆腔炎、腎周膿腫等鑑別，一般經多次尿液檢查後即能確診。慢性腎盂腎炎的泌尿道症狀不明顯，尿常規無明顯改變或尿液異常間歇出現，易被誤診。在女性，凡有不明發熱、腰痠、乏力、輕度泌尿道症狀者均應考慮本病的可能性，須反複檢查尿常規及培養以尋找證據。伴高血壓的慢性腎盂腎炎須與原發性高血壓相鑑別。此外，尚須與下列諸病鑑別。
15.1 腎結核
泌尿道生殖道結核常同時伴發，是最常見的肺外結核，多系血行性感染。急性期有發熱（低熱）、盜汗、乏力、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等症狀，約20%病例可無臨牀表現，又稱寂靜型UTI。數年後腎實質破壞，結核的肉芽腫乾酪樣變先累及髓質和乳頭區，繼而乳頭壞死，腎盂腎盞變形，皮質變薄，偶可累及腎周圍組織。腎結核後期腎功能受損，膀胱攣縮。肺部X線檢查，前列腺、附睾及盆腔結核的檢出有助於此病的診斷。尿液檢查可有血尿（鏡下血尿或肉眼血尿）和膿尿，尿結核菌培養陽性，檢出率爲90%以上。聚合酶鏈反應（PCR）也可用於尿結核桿菌的檢測，陽性率高達95%，但應注意假陽性。而靜脈腎盂造影僅能發現較晚期的病例。
15.2 慢性腎小球腎炎
如有水腫、大量蛋白尿則鑑別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若＞3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑑別，後者尿常規中有較多紅細胞，而腎盂腎炎則以白細胞爲主。此外，尿培養、長期觀察患者有無低熱、尿頻等症狀亦有助於鑑別。晚期腎炎繼發泌尿道感染，鑑別困難，此時可詳細詢問病史，結合臨牀特點加以分析。
15.3 前列腺炎
50歲以上的男性因有前列腺增生、肥大、放置導尿管、膀胱鏡檢等易患此病。急性前列腺炎除畏寒發熱、血白細胞總數升高外，可有腰骶和會陰部疼痛以及尿頻、尿痛。尿液檢查有膿細胞，與急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿檢異常外臨牀症狀多不明顯。前列腺按摩得到的前列腺液中白細胞數＞10/HP及前列腺B超有助於鑑別診斷。
16 產後泌尿道感染的治療
16.1 要臥牀休息，多飲水。
對腎盂腎炎患者，尤其強調要向健側臥位休息，以利於患側尿液引流。多飲水可增加尿液引流量，同時也對膀胱起沖洗作用，可降低或減慢腎實質的損害。
16.2 藥物治療
（1）腎盂腎炎：對於急性腎盂腎炎，SMZ-Co，2次/天，2片/次；諾氟沙星（氟哌酸,氟嗪酸），3次/天，400mg/次，哺乳者忌用；頭孢氨苄（頭孢立新），4次/天，1g/次；病情嚴重者應根據尿細菌培養結果，選擇敏感的抗生素肌內注射或靜脈用藥治療，如腸球菌、變形桿菌可選用青黴素、羧苄西林（氨苄青黴黴黴黴素）等，對銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌感染者，可選用羧苄西林（羧苄青黴黴黴素）、哌拉西林（氧哌哌哌嗪青黴哌嗪青黴素）或第三代頭孢類的藥物；腎功能正常者還可選用氨基糖苷類抗生素如阿米卡星（丁胺卡那黴素）或妥布黴素。如致病菌爲真菌，應選用酮康唑或氟胞嘧啶，用藥48h無效則應更換藥物。用藥療程一般爲10～14天，停藥後每週複查尿常規和尿培養，治癒標準爲症狀、體徵消失，尿常規正常，尿細菌培養連續3次陰性，並須經過半年隨訪，無復發徵象者方可認爲痊癒。
17 預後
1年內如UTI發作在3次或3次以上者又稱複發性UTI，可考慮長程低劑量治療。一般選毒性低的抗菌藥物，如複方磺胺甲噁甲噁甲噁唑或呋喃坦啶每晚1粒，服用1年或更長，約60%患者菌尿轉陰。如果經2個療程的足量抗菌治療後，尿菌仍持續陽性，可考慮長程低劑量治療。一般採用複方新諾明或呋喃坦啶每晚1次，可以服用1年或更長，約60%患者菌尿轉陰。女性複發性UTI診治。