3 概述
產後泌尿道感染是產後常見的併發症。泌尿道感染(urinary tract infection,UTI)是由各種病原體入侵泌尿系統引起的疾病。根據病原體種類可分爲細菌性UTI、真菌性UTI及病毒性UTI等;根據感染部位可分爲上尿路感染(腎盂腎炎、輸尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎);根據臨牀有無症狀可分爲有症狀UTI和無症狀UTI;根據有無尿路異常(如梗阻、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等)又分爲複雜性UTI和非複雜性UTI。
產後泌尿道感染是常見的感染性疾病,可發生於所有人羣,多見於女性,特別是育齡期婦女。20%~30%的婦女在其一生中曾患過UTI,據國內普查3 萬多婦女結果,其發病率爲2.05%,產後婦女尤其容易發生。
對慢性腎盂腎炎病人要增強體質,提高機體的防禦能力。注意消除各種誘發因素如糖尿病、腎結石及尿路梗阻等。積極尋找並去除炎性病竈,尿道旁腺炎、陰道炎及宮頸炎。減少不必要的導尿及泌尿道器械操作,如必需保留導尿應預防性應用抗菌藥物。女性再發與性生活有關者,應於性生活後即排尿,並內服1 劑SMZ-TMP。懷孕期及月經期更應注意外陰清潔。
6 別名
urinary tract infection following delivery;分娩後泌尿道感染
9 流行病學
產後泌尿道感染是常見的感染性疾病,可發生於所有人羣,多見於女性,特別是育齡期婦女。20%~30%的婦女在其一生中曾患過UTI,據國內普查3萬多婦女結果,其發病率爲2.05%,產後婦女尤其容易發生。
10 病因
UTI 95%以上由單一細菌引起,革蘭陰性腸桿菌屬是主要致病菌,其中以大腸埃希桿菌最多見。約90%門診患者和50%住院患者的病原菌是大腸埃希桿菌,多見於無症狀性菌尿、非複雜性UTI及初次UTI。克雷白腸桿菌、假單胞菌屬和變形桿菌屬感染則常見於復發UTI。近10%~15%的UTI還可由革蘭陽性菌引起,主要爲葡萄球菌屬和糞腸球菌。其中腐生性葡萄球菌是引起女性(尤其年輕女性)急性UTI的重要原因,對女大學生有症狀UTI患者的調查發現,其感染率僅次於大腸埃希桿菌。真菌感染(主要爲念珠菌屬)多發生於留置導管、糖尿病、使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者。某些病毒感染可累及尿路,臨牀多無症狀,但腺病毒Ⅱ型感染可引起學齡期兒童急性出血性膀胱炎。支原體感染少見,但能引起急性尿道綜合徵。多種病原體混合感染僅見於長期放置導尿管、尿道異物(結石或腫瘤)、尿瀦留伴反覆器械檢查,以及尿道-陰道(腸道)瘻等患者。
11 發病機制
由於妊娠期:①輸尿管、腎盂及腎盞擴張;②膀胱輸尿管反流發生率增高,反流可使膀胱內細菌隨尿得以上行;③妊娠期尿液中的碳水化合物含量增加,成爲細菌的良好培養基,有助於細菌的生長;④妊娠晚期胎頭壓迫膀胱及輸尿管下端,導致排尿不暢,所以妊娠婦女有泌尿系感染的易感性,再加上經歷分娩後尿道有可能損傷、分娩過程中多次插導尿管、盆腔尿道較充血,產褥期婦女抵抗力減低,易導致細菌入侵,故更容易發生感染。病原菌主要爲大腸埃希桿菌,其次爲鏈球菌和葡萄球菌,臨牀上常爲混合感染。
12 產後泌尿道感染的臨牀表現
12.1 腎盂腎炎
產後出現寒戰高熱,體溫可達39℃以上,可出現反射性的嘔吐,腰痛,以右側多見。疼痛沿輸尿管方向向膀胱部位放射,故患者有時主訴下腹痛。有的有膀胱刺激症狀,如尿頻、尿急、尿痛等,腎區有壓痛或叩擊痛。實驗室檢查可發現大量菌尿。
12.2 膀胱炎
產褥期膀胱炎的臨牀表現與一般非妊娠期膀胱炎基本相同,有尿頻、尿痛、尿急,可有發熱。有尿頻、尿痛、尿急,可有發熱。但其尿痛症狀較明顯,尿急症狀較輕,這可能與產後膀胱張力低、敏感度差有關。
13 產後泌尿道感染的併發症
1.雖然急性膀胱炎不發生併發症,可是可通過上行性感染,很快累及上泌尿道。妊娠期急性腎盂腎炎病人中有40%在發病前有下泌尿道感染症狀。
2.妊娠合併急性腎盂腎炎可發生危及生命的併發症,出現多臟器系統的功能失調,包括:
(1)內毒素血癥及感染性休克:臨牀出現體溫過度下降(低於35℃)等不良預兆,常常是內毒素血癥及感染性休克先兆低血壓的前驅。
14 實驗室檢查
急性期可有急性炎症表現,如血白細胞數升高和中性粒細胞百分比增高等,但下列檢查對診斷更有意義。
14.1 尿常規檢查
是最簡便而可靠的檢測方法,宜留清晨第1次尿液待測。凡每個高倍視野下超過5個(>5個/Hp)白細胞稱爲膿尿,約96%以上有症狀UTI患者可出現膿尿。直接鏡檢法很不可靠,檢測尿白細胞排泄率較爲準確,但太繁瑣。現主張採用白細胞脂酶試驗,當白細胞每毫升超過10個時呈陽性反應,其敏感性和特異性分別爲75%~96%和94%~98%。急性泌尿道感染除有膿尿外,常可發現白細胞管型、菌尿,有時可伴顯微鏡下血尿或肉眼血尿,尤其是布魯桿菌、奴卡桿菌及放線菌(包括結核桿菌)感染時。偶見微量蛋白尿,如有較多蛋白尿則提示腎小球受累及。
14.2 尿細菌學檢查
95%以上UTI由革蘭陰性菌引起,在性活躍婦女可出現腐生性葡萄球菌和糞腸球菌。而一些寄生在尿道口、皮膚和陰道的細菌,如表皮葡萄球菌、乳酸桿菌、厭氧菌、棒狀桿菌(白喉桿菌)等,很少引起UTI。除特殊情況外,尿培養出現2種以上細菌多提示標本污染。以往認爲清潔中段尿培養菌落計數每毫升>10萬有臨牀意義,每毫升<10000/ml爲污染所致。現在發現許多UTI患者菌落計數並不高,甚至只有100/ml,其原因可能包括:急性尿道綜合徵;腐生性葡萄球菌和念珠菌感染;已開始抗生素治療;快速利尿;尿液極度酸化;尿路梗阻;腔外感染等。美國傳染病學會推薦使用下列標準:有下尿路感染症狀、菌落計數≥1000/ml者;有腎盂腎炎症狀、菌落計數≥10000/ml者可考慮感染,其敏感性和特異性在前者爲80%和90%,後者均爲95%。
14.3 UTI定位檢查
包括侵襲性檢查和非侵襲性檢查。雙側輸尿管導管法準確性很高,但必須通過膀胱鏡或經皮穿刺腎盂取尿,故爲創傷性檢查而不常用。膀胱沖洗法簡便易行,臨牀常用,且準確度>90%。具體方法爲從導尿管中注入2%新黴素溶液40ml使膀胱滅菌,再以鹽水沖洗,然後收集流入膀胱內的尿液做培養,每10分鐘取尿標本1次,連續3次。如爲膀胱炎,細菌培養應爲陰性;如爲腎盂腎炎,則爲陽性,且菌落數遞次上升。
非侵襲性檢查包括尿濃縮功能、尿酶以及免疫反應檢測。急慢性腎盂腎炎常伴腎小管濃縮功能障礙,但此試驗不夠敏感,不能作爲常規檢查。部分腎盂腎炎患者尿中乳酸脫氫酶或N-乙酰-β-D氨基葡萄酶可升高,但缺乏特異性,迄今能有助於UTI定位的尿酶仍在研究中。近來應用較多的是檢測尿中抗體包裹細菌,來自腎臟的細菌有抗體包裹,而來自膀胱的細菌無抗體包裹,因此可用於區分上下尿路感染,但準確性僅33%。陰道或直腸菌叢污染、大量蛋白尿或感染侵襲腎臟以外尿道上皮(如前列腺炎、出血性膀胱炎等)都可導致假陽性,16%~38%成人急性腎盂腎炎和大部分兒童可出現假陰性,故也不常規使用。
另外,尿β2微球蛋白測定也有助於鑑別上、下尿路感染,上尿路感染易影響腎小管對小分子蛋白質的再吸收,尿β2微球蛋白升高,而下尿路感染尿β2微球蛋白不會升高。有文獻報道血清C反應蛋白在腎盂腎炎時明顯增高,且可反映治療效果,而急性膀胱炎時並不升高。但由於其他感染時C反應蛋白也能升高,故影響了該試驗的可靠性。
15 輔助檢查
15.1 X線檢查
由於急性泌尿道感染本身容易產生膀胱輸尿管反流,故靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除後4~8周後進行。急性腎盂腎炎以及無併發症的複發性UTI並不主張常規做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者,視需要可分別行尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影及排尿時膀胱輸尿管造影,以檢查有無梗阻、結石、輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現象等。此外,還可瞭解腎盂、腎盞形態及功能,藉以與腎結核、腎腫瘤等鑑別。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。必要時可做腎CT掃描或磁共振掃描,以排除其他腎臟疾患。
15.2 核素腎圖檢查
可瞭解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘餘尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點爲高峯後移,分泌段出現較正常延緩0.5~1.0min,排泄段下降緩慢;慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低,峯頂變鈍或增寬而後移,排泄段起始時間延遲,呈拋物線狀。但上述改變並無明顯特異性。
15.3 超聲波檢查
是目前應用最廣泛,最簡便的方法,它能篩選泌尿道發育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。
16 診斷
16.1 腎盂腎炎
典型的急性腎盂腎炎,根據病史、體徵及尿液化驗檢查,很容易作出診斷。對慢性腎盂腎炎患者,如產後出現發熱或有上呼吸道感染,要警惕誘發腎盂腎炎的急性發作。對於單側腎盂腎炎,特別是右側,常表現爲右下腹痛伴嘔吐,故要與闌尾炎相鑑別。
16.2 膀胱炎
17 鑑別診斷
急性腎盂腎炎一般有典型症狀和尿液異常發現,診斷不難。如僅有高熱而尿路症狀不明顯者,應與各種發熱性疾病相鑑別。腹痛、腰痛明顯者要與膽囊炎、闌尾炎、盆腔炎、腎周膿腫等鑑別,一般經多次尿液檢查後即能確診。慢性腎盂腎炎的泌尿道症狀不明顯,尿常規無明顯改變或尿液異常間歇出現,易被誤診。在女性,凡有不明發熱、腰痠、乏力、輕度泌尿道症狀者均應考慮本病的可能性,須反複檢查尿常規及培養以尋找證據。伴高血壓的慢性腎盂腎炎須與原發性高血壓相鑑別。此外,尚須與下列諸病鑑別。
17.1 腎結核
泌尿道生殖道結核常同時伴發,是最常見的肺外結核,多系血行性感染。急性期有發熱(低熱)、盜汗、乏力、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等症狀,約20%病例可無臨牀表現,又稱寂靜型UTI。數年後腎實質破壞,結核的肉芽腫乾酪樣變先累及髓質和乳頭區,繼而乳頭壞死,腎盂腎盞變形,皮質變薄,偶可累及腎周圍組織。腎結核後期腎功能受損,膀胱攣縮。肺部X線檢查,前列腺、附睾及盆腔結核的檢出有助於此病的診斷。尿液檢查可有血尿(鏡下血尿或肉眼血尿)和膿尿,尿結核菌培養陽性,檢出率爲90%以上。聚合酶鏈反應(PCR)也可用於尿結核桿菌的檢測,陽性率高達95%,但應注意假陽性。而靜脈腎盂造影僅能發現較晚期的病例。
17.2 慢性腎小球腎炎
如有水腫、大量蛋白尿則鑑別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1~2g/d以下,若>3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑑別,後者尿常規中有較多紅細胞,而腎盂腎炎則以白細胞爲主。此外,尿培養、長期觀察患者有無低熱、尿頻等症狀亦有助於鑑別。晚期腎炎繼發泌尿道感染,鑑別困難,此時可詳細詢問病史,結合臨牀特點加以分析。
17.3 前列腺炎
50歲以上的男性因有前列腺增生、肥大、放置導尿管、膀胱鏡檢等易患此病。急性前列腺炎除畏寒發熱、血白細胞總數升高外,可有腰骶和會陰部疼痛以及尿頻、尿痛。尿液檢查有膿細胞,與急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿檢異常外臨牀症狀多不明顯。前列腺按摩得到的前列腺液中白細胞數>10/HP及前列腺B超有助於鑑別診斷。
18 產後泌尿道感染的治療
18.1 要臥牀休息,多飲水。
對腎盂腎炎患者,尤其強調要向健側臥位休息,以利於患側尿液引流。多飲水可增加尿液引流量,同時也對膀胱起沖洗作用,可降低或減慢腎實質的損害。
18.2 藥物治療
(1)腎盂腎炎:對於急性腎盂腎炎,SMZ-Co,2次/天,2片/次;諾氟沙星(氟哌酸,氟嗪酸),3次/天,400mg/次,哺乳者忌用;頭孢氨苄(頭孢立新),4次/天,1g/次;病情嚴重者應根據尿細菌培養結果,選擇敏感的抗生素肌內注射或靜脈用藥治療,如腸球菌、變形桿菌可選用青黴素、羧苄西林(氨苄青黴黴黴黴素)等,對銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌感染者,可選用羧苄西林(羧苄青黴黴黴素)、哌拉西林(氧哌哌哌嗪青黴哌嗪青黴素)或第三代頭孢類的藥物;腎功能正常者還可選用氨基糖苷類抗生素如阿米卡星(丁胺卡那黴素)或妥布黴素。如致病菌爲真菌,應選用酮康唑或氟胞嘧啶,用藥48h無效則應更換藥物。用藥療程一般爲10~14天,停藥後每週複查尿常規和尿培養,治癒標準爲症狀、體徵消失,尿常規正常,尿細菌培養連續3次陰性,並須經過半年隨訪,無復發徵象者方可認爲痊癒。
19 預後
1年內如UTI發作在3次或3次以上者又稱複發性UTI,可考慮長程低劑量治療。一般選毒性低的抗菌藥物,如複方磺胺甲噁甲噁甲噁唑或呋喃坦啶每晚1粒,服用1年或更長,約60%患者菌尿轉陰。如果經2個療程的足量抗菌治療後,尿菌仍持續陽性,可考慮長程低劑量治療。一般採用複方新諾明或呋喃坦啶每晚1次,可以服用1年或更長,約60%患者菌尿轉陰。女性複發性UTI診治。