3 概述
兒童鼻竇炎是兒童較爲常見多發病。因兒童語言表達能力有限，故易被家長及醫生所忽視。其病因、症狀、體徵、診斷和治療原則與成人鼻竇炎相比有相同點亦有特殊性。近年來，兒童鼻竇炎正越來越受到臨牀醫生重視。最常見的致病菌是肺炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。感染嚴重者可引起鼻竇附近組織甚至顱內的併發症。各竇之發病率與其發育先後不同有關；上頜竇和篩竇較早發育，故常先受感染，額竇和蝶竇一般在2—3歲後纔開始發育，故較遲受累。
9 病因
兒童鼻竇炎與兒童的鼻竇解剖、生理和身體的發育狀態以及兒童特有的疾病、生活習性和行爲等密切相關。
1.竇口鼻道複合體阻塞性病變是鼻竇炎的最主要原因。誘導阻塞產生的主要因素有：全身性疾病，如上呼吸道感染、變應性疾病引起黏膜腫脹；解剖畸形，如鼻竇發育不全、中隔偏曲、後鼻孔閉鎖等所致的機械性阻塞；先天性鼻部發育畸形，扁桃體、腺樣體肥大並感染，也是容易發生鼻竇炎的因素；以及面部損傷腫脹或藥物所致的鼻黏膜局部損害。病毒感染引起黏膜炎症是OMC阻塞常見的原因，兒童在出生時鉤突、篩漏斗、半月裂和篩泡雖已發育完成，OMC結構與成人基本一致，但相對狹窄，如果出現上述各種誘發因素，則更易引起阻塞，導致鼻竇正常功能紊亂並加重黏膜的病變和導致纖毛功能受損、分泌物瀦留等，這些病理生理學改變又反過來加重感染。
2.由於各個鼻竇的發育時間不同，各個鼻竇發病最早時間也各不同。上頜竇和篩竇較早發育，故常先受感染，額竇多在7～10歲以後發病，蝶竇炎多見於10歲以上患兒。5～8歲以上兒童患鼻竇炎較多。
3.兒童鼻竇口較大，竇腔發育氣化不全，鼻腔、鼻道狹窄，黏膜與鼻腔相連，且黏膜中血管和淋巴管較豐富，發生感染易致鼻竇引流通氣功能障礙，分泌物瀦留，致病菌繁殖。
4.兒童機體抵抗力、外界適應力均較差，多有扁桃體和腺樣體肥大，易發生上呼吸道感染或各種併發有上呼吸道感染的傳染病，如流行性感冒、麻疹、猩紅熱等，導致急、慢性鼻竇炎發病。變態反應是兒童鼻竇炎發病的重要因素，也是鼻竇炎復發的主要原因之一。變態反應可引起鼻腔黏膜水腫，分泌物增多，竇口引流不通暢，導致鼻竇感染，而感染又可加重鼻黏膜變態反應，形成惡性循環，在治療過程中應重視對變態反應的控制。
5.其他 包括鼻外傷、鼻腔異物、不良生活習慣和行爲及特異性體質，纖毛不動綜合徵、先天性丙種球蛋白缺少症、Kartagener綜合徵等，也常易併發鼻竇炎。
10 病理生理
10.1 急性型
早期僅累及黏膜層，出現黏膜充血，繼而血管擴張，滲透性增加，滲出物經過擴張的毛細血管流入竇腔，上皮下層有多形核白細胞和淋巴細胞浸潤，基底膜變厚，黏液腺分泌增加，分泌物爲漿液性或黏液性。以後出現化膿性感染，竇腔黏膜水腫及血管擴張加重，炎性細胞浸潤更爲明顯，分泌物變爲黏膿性，時間越久，充血越重，毛細血管可破裂出血，由於水腫壓迫，使血液供應不足，可發生纖毛上皮細胞壞死脫落，此時分泌物爲黃色膿液。少數病例可發生竇壁骨炎、骨髓炎和其他併發症，一般多見於幼兒。黏膜充血、腫脹、息肉樣變、分泌物呈黏液性或漿液性，嚴重時可轉爲膿性。
10.2 慢性隱蔽型
鼻竇黏膜表現爲水腫型、濾泡型或肥厚型病變，纖維型病變罕見。水腫型病理見黏膜固有層水腫增厚，可有息肉樣變；濾泡型可見固有層中淋巴細胞聚集形成濾泡，並且有淋巴細胞存在於濾泡內形成小結；纖維型鏡下見動脈管壁增厚，末梢血管阻塞，黏膜固有層中腺體減少，周圍纖維組織增生。
11 兒童鼻竇炎的臨牀表現
11.1 急性鼻竇炎
（1）全身症狀明顯，如發熱、畏冷、煩躁不安、哭鬧或精神萎靡、食慾缺乏、呼吸急促、拒食，甚至抽搐，常伴上、下呼吸道炎症症狀，如咽痛、咳嗽等。
（2）局部症狀：鼻塞、流膿涕、鼻出血。上頜竇炎可導致患側顏面部紅腫，局部皮溫升高，牙痛；額竇炎導致頭痛，一般呈晨重夕輕特點；蝶竇炎多見於年長兒，可致枕部疼痛。鼻竇炎嚴重時可致中耳炎，視神經和翼管神經受累症狀；膿涕倒流可致咳嗽、噁心、嘔吐、腹疼等症狀，累及周圍器官可致中耳炎。較大兒童可能主訴頭痛或一側面頰疼痛。併發眶內併發症者，較成人稍多見。
11.2 慢性鼻竇炎
主要表現爲間歇性或持續性鼻塞，黏液性或黏膿性鼻涕，有時鼻涕倒流入咽部，則無流涕症狀，常頻發鼻出血。嚴重時可伴有全身中毒症狀，長期病變可發生貧血、胃納不佳、體重下降、營養不良、胃腸疾病、關節痛、易感冒，甚至影響面部發育和智力、體格發育。還可出現鄰近器官症狀，如支氣管及肺部炎症、聲嘶、頸淋巴結腫大、慢性中耳炎、淚囊炎、結膜炎及咽炎等。
12 兒童鼻竇炎的併發症
12.1 支氣管炎
支氣管炎爲最常見併發症，由於鼻竇內分泌物流入氣管，使氣管、支氣管黏膜發生炎性反應。
12.2 中耳炎
由於兒童咽鼓管咽口位置低，咽鼓管走向較直而短，鼻腔分泌物刺激咽鼓管時易造成黏膜水腫，鼓室通氣功能障礙，導致分泌性中耳炎或膿涕容易進入鼓室內導致鼓室內黏膜炎症、滲出。
12.3 上頜骨骨髓炎
上頜骨骨髓炎多見於嬰幼兒，因上頜竇發育早，竇腔小、骨壁厚，且富有血管，故受感染時易侵及上頜骨骨膜、骨髓。致病菌多爲葡萄球菌，又以金黃色葡萄球菌多見，多數學者認爲血行性感染爲主要感染途徑。症狀表現爲起病快，高熱、哭鬧不安等全身中毒症狀，面頰部、下眼瞼、結膜腫脹，可伴眼球突出、活動受限，同側鼻腔流膿涕之後出現上頜牙齦、硬齶、牙槽處發生紅腫，後破潰，形成漏管。如繼續發展則形成死骨，牙胚壞死、脫落。本病早期診斷治療非常重要，診斷主要根據症狀、體徵。早期由於骨質破壞不明顯，X線檢查意義不大。早期治療能縮短病程，減少損害，預後較好，主要爲全身應用敏感抗生素，配合局部分泌物引流排膿。晚期病例死骨形成不能排出者，可施行刮治和死骨截除術。
12.4 眼眶併發症
由於眼眶與竇腔的血管、淋巴管互爲聯繫，鼻竇感染可經血管、淋巴管及骨孔間隙擴散至眼眶，引起眶蜂窩織炎、眶骨膜炎、眶內膿腫。
12.5 其他
13 檢查
3.上頜竇穿刺、鼻腔置換療法對診斷亦有意義。上頜竇穿刺沖洗如爲陽性即可確診，但是穿刺結果如爲陰性，也不能排除上頜竇炎的存在。
4.前鼻鏡檢查 鼻腔內常有多量膿性鼻涕，收縮鼻粘膜和清除鼻腔內膿涕後一般可見鼻粘膜呈急性或慢性育血、腫脹，中鼻道或嗅裂可見膿性分泌物。注意鼻前庭可能有結痂，上脣及鼻翼附着處皮膚可能有脫皮或皸裂，均爲膿性鼻涕刺激皮膚而致。急性者可能出現感染鼻竇的鄰近軟組織紅腫，如篩竇炎可引起內眥部紅腫。此外，急性者感染鼻竇之相應表麪皮膚軟組織可有壓痛。
5.其他檢查 必要時，可對較年長患兒行纖維纖維鼻咽喉鏡或鼻竇內窺鏡檢查，有助於診斷。此外，A型超聲波（加用雙向B超）掃描亦有效好的診斷價值。6歲以上患兒可行診斷性上頜竇穿刺沖洗術。
14 診斷
兒童鼻竇炎的診斷原則同成人鼻竇炎，但又有其特點。由於兒童檢查不配合，表達能力有限及解剖結構的特殊性，導致了一些不典型病例診斷困難，尤其是年幼兒。因此，耐心詳細詢問病史和體格檢查非常重要。對5歲以下小兒宜詳詢其家屬有無可疑病因和鼻部症狀，如上呼吸道感染或急性傳染病病史，鼻塞、流涕等症狀。局部檢查，在小兒急性鼻竇炎時，鼻竇鄰近組織的紅腫、壓痛及鼻涕倒流入咽部等現象較成人多見；在慢性鼻竇炎，鼻涕可能極少。在嬰兒，下鼻甲下緣與鼻腔底接觸是正常現象，不可誤認爲鼻甲肥大。X線檢查受兒童上頜竇內黏膜較厚及牙胞等影響，對5歲以下患兒診斷作用有限。鼻竇CT掃描更有助於診斷。另外，一些治療手段如上頜竇穿刺、鼻腔置換療法對診斷亦有意義。上頜竇穿刺沖洗如爲陽性即可確診，但是穿刺結果如爲陰性，也不能排除上頜竇炎的存在。需要強調的是單側鼻腔流膿涕，特別是有合併異味者應注意排除鼻腔異物。
16 兒童鼻竇炎的治療
16.1 保守治療
兒童鼻竇炎以保守治療爲主，注意兒童保暖，增強機體免疫力，使用抗生素和局部類固醇激素。除非已有嚴重併發症，一般不主張手術。抗生素的使用要合理、足量，以控制感染，療程一般爲7～12天，可配合稀釋分泌物藥物使用。急性期給予溼熱敷、物理治療、局部滴用血管收縮劑、鼻腔蒸氣吸入等。0.5%麻黃鹼滴鼻液滴鼻，通暢引流。另外不能忽視對過敏性鼻炎的治療。過早停藥會導致治療不徹底而轉爲慢性。鼻腔使用低濃度血管收縮劑和糖皮質激素噴劑，以利鼻腔通氣和竇口引流。並應注意休息，給以營養豐富、易於消化的食物。
16.2 上頜竇穿刺沖洗、注藥術
上頜竇穿刺沖洗、注藥術同樣是治療兒童上頜竇炎行之有效的方法。由於患兒多不配合，可於第一次穿刺成功後經針芯置管於竇腔內，外露部分固定於皮膚表面，方便反覆沖洗。留置時間一般以不超過1周爲宜。由於兒童上頜竇的位置相對下鼻道位置較高，穿刺針方向與成人相比應略向上、向後，獲突破感後即停止進針。正負壓置換法是兒童慢性鼻竇炎門診治療的最常用方法，但需要兒童的配合及醫護人員的嚴謹操作，可用於慢性鼻竇炎及急性鼻竇炎全身症狀消退期。用於幼兒，因當哭泣時軟齶已自動上舉封閉鼻咽部，即使不會發出“開、開”聲，也可達到治療要求。
16.3 手術治療
應當在系統的保守治療無效後方考慮手術。在嚴格掌握適應證情況下，可考慮施行下鼻道內開窗術或鼻息肉切除術及功能性內鏡鼻竇手術。鼻內鏡鼻竇手術是成人鼻竇炎的首選手術方法，因其有在去除病變的基礎上，能最大限度地保留正常組織結構，減少手術對顏面發育的不良影響等優點，目前也被廣泛地運用於兒童鼻竇炎的治療。和成人不同的是應注意兒童鼻竇比較小，毗鄰結構關係亦不同於成人；手術操作應輕柔仔細，減少術後水腫、粘連；術後換藥需要患兒能配合，必要時仍需在全麻下換藥。有文獻報道，鼻內鏡鼻竇手術有效率爲75%～90%。對慢性鼻竇炎又有腺樣體肥大者，則宜早期行腺樣體切除術。傳統手術方法尚有扁桃體摘除和侷限性鼻中隔矯形。