3 發佈通知
衛生部辦公廳關於印髮乳腺良性腫瘤等普通外科21個病種臨牀路徑的通知
衛辦醫政發〔2011〕88號
各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產建設兵團衛生局:
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》(國辦發〔2011〕8號)中有關要求,根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署,我部組織有關專家研究制定了乳腺良性腫瘤、原發性甲狀腺機能亢進症、甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌、膽囊結石合併急性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽管結石(無膽管炎或膽囊炎)、膽管結石合併膽管炎、原發性肝細胞癌、肝門膽管癌、細菌性肝膿腫、胃癌、脾破裂、胰腺癌、胰腺假性囊腫、腸梗阻、小腸間質瘤、克羅恩病、腸外瘻、肛裂、肛周膿腫等普通外科21個病種的臨牀路徑。現印發給你們,請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際,依照我部印發的臨牀路徑文件,指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑,並及時總結試點工作經驗,將有關情況報我部醫政司。
聯繫人:衛生部醫政司醫療處 鄧一鳴、胡瑞榮、焦雅輝
電 話:010-68792840、68792097
郵 箱:mohyzsylc@163.com
二○一一年六月二十二日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腸梗阻臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象。
第一診斷爲腸梗阻(ICD-10:K56.0/K56.2 /K56.5- K56.7)
行腸粘連鬆解術、小腸部分切除吻合術、腸短路吻合術、腸外置術、結腸造口術(ICD-9-CM-3: 45.62/ 45.91/46.01 /46.10/54.59)。
4.1.2 (二)診斷依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《外科學》(第7版,人民衛生出版社),《胃腸外科學》(人民衛生出版社)。
2.體徵:單純梗阻早期患者表情痛苦,嚴重患者可出現脫水、虛弱或休克現象。
3.查體:腹部查體可見腹脹、腸型、蠕動波,觸診可有壓痛,叩診鼓音,聽診腸鳴音活躍,可聞及氣過水聲及高調金屬音或振水音。絞窄性腸梗阻,可表現爲腹膜炎體徵,有時可有移動性濁音,腹壁壓痛,腸鳴音微弱或消失。
4.輔助檢查:白細胞計數、血紅蛋白和紅細胞比容都可增高,尿比重增高,血氣分析、血生化、腎功能紊亂。X線檢查可輔助診斷。
4.1.3 (三)選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社),《外科學》(第7版,人民衛生出版社),《胃腸外科學》(人民衛生出版社)。
經保守治療無效擬行腸粘連鬆解術、小腸部分切除吻合術、腸短路吻合術、腸外置術、結腸造口術。
4.1.4 (四)標準住院日爲9-18天。
4.1.5 (五)進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:K56.0/K56.2/K56.5- K56. 7 腸梗阻疾病編碼。
2.當患者合併其他疾病,但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備1-3天。
1.必需的檢查項目:
(1)血常規、尿常規;
(2)肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、血型、血澱粉酶、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(3)腹部立臥位片;
(4)心電圖、胸部正位片。
2.其他根據病情可考慮選擇:如消化系統腫瘤標記物檢查、腹部超聲檢查、腹部CT、肺功能測定、鋇灌腸或結腸鏡、動脈血氣分析、超聲心動圖等。
4.1.7 (七)選擇用藥。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)執行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟,可加用甲硝唑;明確感染患者,可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
2.根據患者病情,可考慮選擇:
(2)注射用電解質:氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等。
4.1.8 (八)手術日爲入院第4-7天。
3.術中用藥:麻醉常規用藥。
4.1.9 (九)術後住院恢復5-11天。
1.必須複查的檢查項目:血常規、肝功能、腎功能、電解質、血尿澱粉酶。
2.複查安排:
(1)出院1個月後門診複診;
(2)出院3個月後複查胃鏡。
2.術後用藥:
抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)選用藥物,用藥時間1-3天。
3.術後飲食指導。
4.1.10 (十)出院標準。
2.切口癒合良好:引流管拔除,傷口無感染,無皮下積液(或門診可處理的少量積液)。
3.體溫正常,腹部無陽性體徵,相關實驗室檢查結果和腹平片基本正常,沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 (十一)變異及原因分析。
1.術前合併其他影響手術的基礎疾病,需要進行相關的診斷和治療。
2.術前根據患者病情初步確定手術方式,根據患者術中情況更改手術方式可能。
3.機械性腸梗阻患者術中活檢提示腫瘤、結核、Crohn’s病、胰腺炎等,轉入相應臨牀路徑管理。
4.手術後繼發切口感染、腹腔內感染、腸瘻、腸梗阻、吻合口出血等併發症,導致圍手術期住院時間延長與費用增加。
5.住院後出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷,導致住院時間延長與費用增加。
4.2 二、腸梗阻臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲腸梗阻(ICD-10:K56.0/K56.2/K56.5-K56.7)
行腸粘連鬆解術、小腸部分切除吻合術、腸短路吻合術、腸外置術、結腸造口術(ICD-9-CM-3:45.62/ 45.91/46.01/46.10/54.59)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:9-18天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-4天 |
主要 診療 工作 | □ 詢問病史和體格檢查 □ 完成住院病歷和首次病程記錄 □ 上級醫生查房 □ 初步確定診治方案和特殊檢查項目 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成必要的相關科室會診 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 普通外科護理常規 □ 一級或二級護理 □ 飲食:禁食、禁飲 □ 測生命體徵 □ 留置胃管、胃腸減壓、記量(必要時) □ 記尿量 □ 記24小時液體出入量 □ 通便灌腸(必要時) □ 藥物治療:制酸劑(必要時) □ 應用抗菌藥物 臨時醫囑: □ 血常規、尿常規 | 長期醫囑: □ 患者既往基礎用藥 □ 其它相關治療 臨時醫囑: □ 相關專科醫生會診 □ 術前營養支持(必要時) □ 複查有異常的檢查及化驗 |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 □ 協助生活護理 □ 停留胃管 □ 停留尿管(必要時) □ 記錄24小時出入量 □ 健康教育:活動指導、飲食指導、患者相關檢查配合的指導、疾病知識指導、術前指導、用藥指導、心理支持 □ 留置管道護理及指導 □ 治療護理 □ 密切觀察患者病情變化 | □ 靜脈抽血 □ 健康教育 □ 飲食:術前禁食禁飲 □ 備皮、配血、藥物過敏試驗等 □ 術前手術物品準備 |
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3-5天 (術前1天) | 住院第4-7天(手術日) | |
術前與術中 | 術後 | ||
主 要 診 療 工 作 | □ 手術醫囑 □ 完成術前總結 □ 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權委託書 □ 必要時預約ICU | □ 施行手術 | □ 完成手術記錄、麻醉記錄和術後當天的病程記錄 □ 上級醫師查房 □ 開術後醫囑 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 外科二級護理常規 □ 半流飲食 臨時醫囑: □ 術前醫囑: □ 2)備皮及造口定位 □ 3)術前禁食4-6小時,禁飲2-4小時 □ 5)麻醉前用藥 □ 6)術前留置胃管和尿管 □ 術中特殊用藥帶藥 □ 備血 □ 藥物過敏試驗 | 長期醫囑: □ 腸梗阻常規護理 □ 一級護理 □ 禁食 臨時醫囑: □ 術前0.5小時使用抗菌藥物 □ 液體治療 □ 相應治療(視情況) | 長期醫囑: □ 普通外科術後常規護理 □ 一級護理 □ 禁食、禁飲 □ 記24小時出入量 □ 留置胃管、胃腸減壓、記量 □ 腹腔引流記量 □ 尿管接袋記量 □ 抗菌藥物 □ 制酸劑、生長抑素(必要時) □ 液體治療 臨時醫囑: □ 心電監護、吸氧 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 飲食:禁食(術前一天晚上8點後) □ 心理支持 □ 進行備皮、腸道準備等術前準備 | □ 術前注射麻醉用藥 □ 健康教育 □ 飲食指導:禁飲禁食 | □ 體位與活動:去枕平臥6小時,協助改變體位及足部活動,指導有效咳嗽排痰 □ 生活護理(I級護理) □ 禁食、禁飲 □ 密切觀察患者病情變化 □ 記錄24小時出入量 □ 營養支持護理 □ 造口護理(必要時) □ 心理支持(病人及家屬) |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
日期 | 住院第5-8天 (術後第1日) | 住院第6-9天 (術後第2日) | 住院第7-10天 (術後第3日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 觀察腸功能恢復情況 □ 觀察切口情況 □ 完成常規病程記錄 □ 評估鎮痛效果(視情況) | □ 上級醫師查房 □ 觀察病情變化 □ 觀察引流量和性狀 □ 評估鎮痛效果(視情況) □ 複查實驗室檢查 □ 住院醫師完成常規病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 注意病情變化、引流量 □ 根據引流情況明確是否拔除引流管 □ 複查化驗檢查 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 一級或二護理 □ 禁食、禁飲 □ 記24小時液體出入量 □ 腹腔引流記量 □ 尿管接袋記量(視情況) □ 心電監護、吸氧 □ 液體治療 臨時醫囑: | 長期醫囑: □ 腸外營養支持或液體治療 臨時醫囑: □ 營養支持或液體支持 | 長期醫囑: □ 二級或三級護理 □ 禁食、禁飲 □ 停引流記量 □ 停尿管接袋記量 □ 停胃腸減壓、胃管記量 □ 液體治療 臨時醫囑: □ 手術傷口更換敷料 |
主要 護理 工作 | □ 生活護理(一級護理) □ 飲食:禁食、禁飲 □ 密切觀察患者病情變化 □ 記錄24小時出入量 □ 疼痛護理 □ 皮膚護理 □ 管道護理及指導營養支持護理 □ 治療護理 □ 造口護理(必要時) □ 康復指導(運動指導) | □ 禁食、禁飲 □ 疼痛護理 □ 留置管道護理及指導(腹腔、深靜脈管) □ 生活護理(一級護理) □ 皮膚護理 □ 營養支持護理 □ 康復指導 | □ 協助生活護理 □ 飲食:禁食、禁飲 □ 密切觀察患者病情變化 □ 遵醫囑拔除胃管、尿管 □ 營養支持護理 □ 造口護理(必要時) □ 康復指導 □ 靜脈抽血 |
病情變異記錄 | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. | □ 無 □ 有,原因: 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第8-12天 (術後第4-5日) | 住院第9-13天 (術後第6日) | 住院第10-18天 (出院日) |
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成病程記錄 □ 根據腸功能恢復情況,逐步恢復到流質飲食、減少補液 □ 複查化驗檢查 | □ 完成日常病程記錄 | □ 上級醫師查房,進行手術及傷口評估,確定有無手術併發症和切口癒合不良情況,明確是否出院 □ 通知患者及其家屬辦理出院 □ 向患者及其家屬交待出院後注意事項,預約複診日期及拆線日期 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 □ 將“出院小結”的副本交給患者或其家屬 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑: □ 二級或三級護理 □ 流質飲食 □ 補液 臨時醫囑: □ 傷口換藥 | 長期醫囑: □ 三級護理 □ 半流食 臨時醫囑: | 臨時醫囑: □ 拆線、換藥 □ 出院帶藥 |
主要護理 工作 | □ 協助生活護理 □ 清流質飲食指導 □ 密切觀察患者病情變化 □ 營養支持護理 □ 造口護理(必要時) □ 康復指導 | □ 協助生活護理 □ 半流質飲食指導 □ 密切觀察患者病情變化 □ 造口護理(必要時) □ 靜脈抽血 □ 康復指導 | □出院指導 □ 辦理出院手續 □ 預約複診時間 □ 作息、飲食、活動指導 □ 服藥指導 □ 日常保健 □ 清潔衛生 □ 疾病知識及後續治療宣教 □造口護理教育 |
病情變異記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. |
護士簽名 | |||
簽名 |