病毒性腦炎臨牀路徑（2010年版）

時間

住院第1天

主

要

診

療

工

作

□ 詢問病史及體格檢查

□ 完善輔助檢查

□ 評估既往腰穿、影像學結果及腦電圖等結果，確定首次或複查時間

□ 初步確定治療方案

□ 向患者及其家屬告知病情、檢查結果及治療方案，簽署各種檢查知情同意書

□ 完成首次病程記錄等病歷書寫

□ 必要時主任醫師查房，明確診斷，指導治療

□ 完成上級醫師查房記錄

□ 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 一級護理

□ 抗病毒藥物

□ 其他用藥依據病情下達

臨時醫囑：

□ 血常規、尿常規、大便常規

□ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、血氣分析，痰培養加藥敏，感染性疾病篩查（乙肝五項、抗體三項）

□ 心電圖、X線胸片

□ 腦電圖

□ 頭顱CT或頭顱MRI（平掃+增強）

主要

護理

工作

□ 入院宣教及護理評估

□ 正確執行醫囑

□ 嚴密觀察患者病情變化

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第2天

住院第3–7天

住院第8–14天

主

要

診

療

工

作

□ 上級醫師查房

□ 書寫病程記錄

□ 繼續觀察病情變化，並及時與患者家屬溝通

□ 患者複查抽血項目中異常的檢查

□ 腰穿檢查（首次或複查）

□ 病情穩定者預約康復科評估，並制訂康復計劃

□ 三級醫師查房

□ 根據患者病情調整治療方案和檢查項目

□ 完成上級醫師查房記錄

□ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果

□ 相關科室會診

□ 複查結果異常的化驗檢查

□ 上級醫師查房

□ 根據患者病情調整治療方案和檢查項目

□ 神經科查體，評價神經功能狀態

□ 完成上級醫師查房記錄

□ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果

□ 相關科室會診

□ 複查結果異常的化驗檢查

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 一級護理

□ 抗病毒藥物

□ 其他用藥依據病情下達

臨時醫囑：

□ 腦脊液檢查

□ 複查異常化驗

□ 依據病情需要下達

長期醫囑：

□ 一級護理

□ 抗病毒藥物

□ 其他用藥依據病情下達

臨時醫囑：

□ 複查異常化驗

□ 依據病情需要下達

長期醫囑：

□ 一級護理

□ 抗病毒藥物

□ 其他用藥依據病情下達

臨時醫囑：

□ 複查異常化驗

□ 依據病情需要下達

主要

護理

工作

□ 觀察病情變化同前

□ 按時評估病情，相應護理措施到位

□ 特殊用藥護理同前

□ 觀察病情變化同前

□ 按時評估病情，相應護理措施到位

□ 特殊用藥護理同前

□ 觀察病情變化同前

□ 按時評估病情，相應護理措施到位

□ 特殊用藥護理同前

病情

變異記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師簽名

時間

住院第15–19天

住院第20–27天

住院第21–28天

主

要

診

療

工

作

□ 三級醫師查房、神經功能評估

□ 根據患者具體病情調整治療方案和檢查項目

□ 完成上級醫師查房記錄

□ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果

□ 相關科室會診

□ 複查頭顱CT或頭顱MRI

□ 複查腰穿

□ 主管醫師查房、瞭解患者治療反應

□ 通知患者及其家屬明天出院

□ 向患者交待出院後注意事項，預約複診日期

□ 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案

□ 再次向患者及家屬介紹病人出院後注意事項

□ 患者辦理出院手續

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 神經科護理常規

□ 一級護理

□ 用藥依據病情下達

臨時醫囑：

□ 必要時複查血常規、生化及異常化驗項目

□ 複查腰穿

長期醫囑：

□ 依據病情下達

臨時醫囑：

□ 通知明日出院

□ 出院帶藥

□ 囑病人在醫生指導下服藥

主要

護理

工作

□ 觀察病情變化同前

□ 按時評估病情，相應護理措施到位

□ 特殊用藥護理同前

□ 觀察病情變化同前

□ 按時評估病情，相應護理措施到位

□ 特殊用藥護理同前

□ 出院帶藥服用指導

□ 特殊護理指導

□ 告知複診時間和地點

□ 交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診複診

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第1天

主

要

診

療

工

作

□ 詢問病史及常規體格檢查

□ 昏迷患者特殊查體及昏迷量表評分

□ 向患者家屬告知病情、檢查結果及治療方案，並交待重症病房家屬須知

□ 簽署授權委託書、病重通知書及各種檢查知情同意書

□ 評估既往腰穿、影像學結果及腦電圖等結果，確定首次或複查時間

□ 氣道管理：防治誤吸，必要時行氣管插管及呼吸機輔助通氣

□ 上級醫師查房，初步確定治療方案

□ 完善輔助檢查

□ 完成首次病程記錄等病歷書寫

□ 必要時主任醫師查房，明確診斷，指導治療

□ 完成上級醫師查房記錄

□ 必要時向患者家屬介紹病情變化及相關檢查結果

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 特級護理

□ 留置鼻胃（腸）管

□ 腸內（外）營養支持治療

□ 用藥依據病情下達

臨時醫囑：

□ 血常規、尿常規、大便常規

□ 動脈血氣分析

□ 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質、凝血功能、痰培養加藥敏，感染性疾病篩查（乙肝五項、抗體三項）

□ 心電圖、X線胸片

□ 腦電圖

□ 頭顱CT或頭顱MRI（平掃+增強）

主要

護理

工作

□ 入院宣教及護理評估

□ 向家屬交待重症病房各項制度及注意事項

□ 正確執行醫囑

□ 嚴密觀察患者病情變化

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第2天

住院第3–7天

住院第8–14天

主

要

診

療

工

作

□ 主管醫師查房

□ 書寫病程記錄

□ 昏迷量表評分

□ 繼續觀察病情變化，並及時與患者家屬溝通

□ 根據血氣及病人情況調整呼吸機參數

□ 複查抽血項目中異常的檢查

□ 腰穿檢查（首次或複查）

□ 上級醫師查房

□ 根據患者病情調整治療方案和檢查項目

□ 完成上級醫師查房記錄

□ 根據血氣及病人情況調整呼吸機參數

□ 氣管切開或拔管評估

□ 向患者家屬介紹病情及相關檢查結果

□ 相關科室會診

□ 複查結果異常的化驗檢查

□ 三級醫師查房

□ 根據患者病情調整治療方案和檢查項目

□ 神經科查體，評價神經功能狀態

□ 完成上級醫師查房記錄

□ 向患者家屬介紹病情及相關檢查結果

□ 氣管插管拔管或氣管切開

□ 相關科室會診

□ 複查結果異常的化驗檢查

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 特級護理

□ 留置鼻胃（腸）管

□ 根據生化檢查結果，調整腸內（外）營養支持治療方法

□ 氣道管理

□ 用藥依據病情下達

臨時醫囑：

□ 腦脊液檢查

□ 動脈血氣分析

□ 複查異常化驗

□ 依據病情需要下達

長期醫囑：

□ 特級護理

□ 留置鼻胃（腸）管

□ 根據生化檢查結果，調整腸內（外）營養支持治療方法

□ 氣道管理

□ 用藥依據病情下達

臨時醫囑：

□ 複查異常化驗

□ 動脈血氣分析

□ 依據病情需要下達

長期醫囑：

□ 特級護理

□ 營養支持治療

□ 氣道管理

□ 用藥依據病情下達

臨時醫囑：

□ 複查異常化驗

□ 必要時查動脈血氣分析

□ 依據病情需要下達

主要

護理

工作

□ 觀察病情變化同前

□ 按時評估病情，相應護理措施到位

□ 特殊用藥護理同前

□ 觀察病情變化同前

□ 按時評估病情，相應護理措施到位

□ 特殊用藥護理同前

□ 觀察病情變化同前

□ 按時評估病情，相應護理措施到位

□ 特殊用藥護理同前

病情

變異記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師簽名

時間

住院第15–28天

住院第29–34天

住院第35–40天

主

要

診

療

工

作

□ 三級醫師查房、神經功能評估

□ 根據患者具體病情調整治療方案和檢查項目

□ 完成上級醫師查房記錄

□ 氣道管理（如氣管切開患者，繼續調整呼吸機參數）

□ 鼻胃（腸）管拔管評估

□ 抗癲癇藥物方案調整

□ 向患者及家屬介紹病情及相關檢查結果

□ 相關科室會診

□ 複查腦電圖

□ 複查頭顱CT或頭顱MRI

□ 複查腰穿

□ 必要時行相關檢查除外其他原因引起的腦炎

□ 主管醫師查房、瞭解患者治療反應

□ 鼻胃（腸）管拔除

□ 根據病情調整呼吸機使用並評估

□ 氣道管理

□ 向患者及家屬告知病情，作好出院前期準備

□ 氣道管理

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 神經科護理常規

□ 特級護理或一級護理

□ 營養支持治療

□ 用藥依據病情下達

臨時醫囑：

□ 複查腦電圖

□ 複查頭顱CT或頭顱MRI

□ 複查腰穿

長期醫囑：

□ 依據病情下達

臨時醫囑：

□ 必要時撤除鼻胃（腸）管

長期醫囑：

□ 依據病情下達

臨時醫囑：

□ 必要時撤除鼻胃（腸）管

主要

護理

工作

□ 觀察病情變化同前

□ 按時評估病情，相應護理措施到位

□ 特殊用藥護理同前

□ 觀察病情變化同前

□ 按時評估病情，相應護理措施到位

□ 特殊用藥護理同前

□ 觀察病情變化同前

□ 按時評估病情，相應護理措施到位

□ 特殊心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第41–55天

住院第42–56天

主

要

診

療

工

作

□ 主管醫師查房、瞭解患者治療反應

□ 通知患者及其家屬明天出院

□ 向患者家屬交待出院後注意事項，預約複診日期

□ 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案

□ 再次向患者及家屬介紹病情、出院後注意事項

□ 患者辦理出院手續

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 依據病情下達

臨時醫囑：

□ 通知明日出院

□ 出院帶藥

□ 囑病人在醫生指導下服藥

主要

護理

工作

□ 觀察病情變化同前

□ 按時評估病情，相應護理措施到位

□ 特殊用藥護理同前

□ 出院帶藥服用指導

□ 特殊護理指導

□ 告知複診時間和地點

□ 交待常見的藥物不良反應，囑其定期門診複診

病情變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫生簽名