2 基本信息
《老年性白內障臨牀路徑(2019版)》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑(2019年版)的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:
爲進一步推進臨牀路徑管理工作,規範臨牀診療行爲,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂,形成了224個病種臨牀路徑(2019年版)。現印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、老年性白內障臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 (一)適用對象
第一診斷爲老年性白內障(ICD10:H25),行白內障超聲乳化摘除術+人工晶狀體植入術(IOL)(ICD-9-CM-3:13.41+13.71)。
4.1.2 (二)診斷依據
根據《眼科臨牀指南》(中華醫學會眼科學分會編譯,人民衛生出版社,2018年,第3版)。
1.病史:無痛性、漸進性視力下降。
2.體格檢查:晶狀體出現不同部位及程度的混濁;眼底像不清晰。
4.1.3 (三)治療方案的選擇依據
根據《眼科臨牀指南》(中華醫學會眼科學分會編譯,人民衛生出版社,2018年,第3版)。
1.診斷明確。
3.患者及家屬同意手術。
4.1.4 (四)標準住院日爲2~5天或日間手術
4.1.5 (五)進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10:H25老年性白內障疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷,如住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷臨牀路徑流程的實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)術前準備(術前評估)1~2天,必需的檢查項目
3.感染性疾病篩查(包括乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒)。
4.心電圖。
5.血常規、尿常規、凝血功能、血生化(包括肝腎功能、電解質、血糖)。
4.1.7 (七)術前用藥
術前抗菌藥眼液,連續使用3天,4次/天 。
4.1.8 (八)手術日爲入院第 2~3天
4.術中用耗品:黏彈劑、一次性手術刀、縮瞳劑(必要時)、眼內灌注液或平衡液、顯微手術縫線(必要時)。
6.輸血:無。
4.1.9 (九)術後住院恢復1~3 天,必須複查的檢查項目
2. 裂隙燈檢查。
3.眼壓。
4.術後用藥:抗菌藥、糖皮質激素眼液,必要時加用非甾體抗炎眼液。
4.1.10 (十)出院標準(圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸)
4.1.11 (十一)有無變異及原因分析
3.患者其他原因。
4.2 二、老年性白內障臨牀路徑表單
適用對象:第一診斷爲老年性白內障(ICD-10:H25.900)
行白內障超聲乳化摘除術+ 人工晶狀體植入術(IOL)(ICD-9-CM-3:13.41+13.71)
患者姓名: 性別: 年齡: 門診號: 住院號:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院日:2~5天或日間手術
時間 | 住院第1天 | 住院第2天(手術日) | ||||
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史 □ 體格檢查 □ 交代病情 □ 完成首次病程記錄和住院病歷 □ 覈實各項檢查結果正常 □ 選擇手術用黏彈劑 □ 簽署手術知情同意書 | □ 實施手術 □ 完成手術記錄 | ||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 眼科二級護理、三級護理 □ 抗菌素眼液點術眼 臨時醫囑 □ 血尿常規 □ 心電圖 □ 眼科A+B超、角膜曲率、人工晶體度數計算、OCT(必要時) □ 明日在表面麻醉或球后/球周阻滯麻醉下行左/右眼超聲乳化+人工晶狀體植入手術 □ 術前30分鐘術眼滴散瞳藥水2次 □ 術前15分鐘術眼滴表面麻醉藥2~3次 | 長期醫囑 □ 眼科一級或二級護理 臨時醫囑 □ 根據病情需要制訂 | ||||
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 健康教育 □ 執行醫囑 | □ 手術前物品準備 □ 手術前心理護理 □ 手術前患者準備 □ 執行醫囑 | ||||
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | ||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 |
時間 | 住院第3日(術後第1日) | 住院第4日(術後第2日) | 住院第5日(術後第3日) | ||||||
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房,確定有無手術併發症 □ 更換敷料 □ 完成病程記錄 □ 向患者及家屬交代術後恢復情況 □ 若患者可以出院,則需完成出院記錄 □ 通知出院處 □ 通知患者及其家屬出院 □ 預約複診日期 □ 出具診斷證明書 □ 若患者不能出院,則繼續住院治療 | □ 上級醫師查房,確定有無手術併發症,完成病程記錄,確定是否可以出院,若患者可以出院,則需完成出院記錄 □ 通知出院處 □ 通知患者及其家屬出院 □ 預約複診日期 □ 出具診斷證明書 □ 若患者不能出院,則繼續住院治療 | □ 上級醫師查房,確定是否可以出院,若患者可以出院,則需完成出院記錄 □ 通知出院處 □ 通知患者及其家屬出院 □ 預約複診日期 □ 出具診斷證明書 | ||||||
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 眼科一級或級護理 □ 必要時酌情口服抗菌藥物 臨時醫囑 □ 根據病情需要制訂 | 長期醫囑 □ 眼科三級護理 □ 必要時酌情口服抗菌藥物 臨時醫囑 □ 根據病情需要制訂 | 長期醫囑 □ 眼科三級護理 □ 必要時酌情口服抗菌藥物 臨時醫囑 □ 今日出院 | ||||||
主要護理工作 | □ 隨時觀察患者病情 □ 執行醫囑 □ 若出院則行出院宣教 | □ 隨時觀察患者病情 □ 執行醫囑 □ 若出院則行出院宣教 | □ 出院宣教 | ||||||
病情 記錄 | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | □無 □有,原因: 1. 2. | ||||||
護士 簽名 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 | 白班 | 小夜班 | 大夜班 |
簽名 |