原發性甲狀腺功能亢進症臨牀路徑（2019年版）

日期

住院第1天

住院第2～3天

（手術前1天）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    完成住院病歷和首次病程記錄

□    開具實驗室檢查單

□    上級醫師查房與術前評估

□    初步確定診治方案和特殊檢查項目

□    上級醫師查房

□    完成術前準備與術前評估

□    根據檢查檢驗結果進行術前討論，確定治療方案

□    如考慮有惡性轉入相應臨牀路徑

□    完成必要的相關科室會診

□    術前1天申請手術及開手術醫囑

□    完成上級醫師查房記錄、術前討論、術前小結等

□    完成術前總結、手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等

□    向患者及家屬交代病情及手術安排，圍術期注意事項

□    簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、麻醉同意書或籤授權委託書

重

點

醫

囑

長期醫囑

□  外科三級護理常規（生活不能完全自理患者予以二級護理）

□  飲食（依據患者情況定）

臨時醫囑

□  血常規+血型、尿常規、大便常規+隱血

□  凝血功能、電解質、肝腎功能、血糖、感染性疾病篩查、甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白

□  心電圖、胸部X線檢查

□  甲狀腺B超，氣管正側位行米瓦氏試驗、肺功能、超聲心動圖（視患者情況而定）

□  耳鼻喉科會診

□  其他：根據患者其他基礎疾病情況而定

長期醫囑

□  患者既往基礎用藥

臨時醫囑

□  會診單

□  術前醫囑：

1）常規準備明日在氣管內全身麻醉下行甲狀腺次全切除術

2）備皮

3）術前禁食6小時、禁水2小時

4）麻醉用藥

□  術中特殊用藥帶藥

□  帶影像學資料入手術室

□  預約ICU（視情況而定）

主要

護理

工作

□    入院介紹

□    入院評估

□    健康教育

□    活動指導

□    飲食指導

□    患者相關檢查配合的指導

□    心理支持

□    靜脈抽血

□    健康教育

□    飲食指導

□    疾病知識指導

□    術前指導

□    促進睡眠（環境、藥物）

□    心理支持

病情

變異

記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第3～4天（手術日）

術前與術中

術後

主

要

診

療

工

作

□    陪送患者入手術室

□    麻醉準備，監測生命體徵

□    施行手術

□    保持各引流管通暢

□    術中行冰凍病理學檢查，術終行石蠟常規病理學檢查

□    麻醉醫師完成麻醉記錄

□    完成術後首次病程記錄

□    完成手術記錄

□    向患者及家屬說明手術情況

重

點

醫

囑

長期醫囑

□    甲亢常規護理

□    禁食

臨時醫囑

□    術中冰凍檢查

長期醫囑

□    甲狀腺次全切除術後常規護理

□    一級護理

□    禁食

□    頸部切口引流接負壓袋吸引並記量

□    尿管接尿袋（視手術時間而定）

臨時醫囑

□    吸氧

□    牀邊備氣管切開包

□    血常規及生化檢查（必要時）

主要

護理

工作

□    健康教育

□    飲食：術前禁食、禁水

□    術前沐浴、更衣，取下義齒、飾物

□    告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    指導術前注射用藥後注意事項

□    術前手術物品準備

□    陪送患者入手術室

□    術中根據患者病情決定留置尿管

□    牀邊放置氣管切開包

□    心理支持（患者及家屬）

□    體位與活動：清醒後可半臥位平臥，去枕6小時，協助改變體位（半坐臥位），指導頸部活動

□    按醫囑吸氧、禁食、禁水

□    密切觀察患者情況

□    疼痛護理

□    留置管道護理及指導

□    心理支持（患者及家屬）

病情

變異

記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第4～6天

（術後第1～2天）

住院第5～8天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊徵及聲音情況等

□    觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管，拔除及尿管

□    檢查手術切口，更換敷料

□    分析實驗室檢驗結果

□    維持水電解質平衡

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    上級醫師查房

□    觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊徵及聲音情況等

□    觀察引流量和顏色

□    住院醫師完成常規病程記錄

□    必要時予相關特殊檢查

□    明確是否符合出院標準

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□    通知出入院處

□    通知患者及家屬

□    向患者告知出院後注意事項，如康復計劃、返院複診、後續治療及相關併發症的處理等

□    出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者

重

點

醫

囑

長期醫囑（參見昨天醫囑）

□    甲狀腺手術後常規護理

□    一級護理（可入廁）

□    半流質飲食

□    拔除頸部引流管接袋並記量

□    化痰藥

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑

□    適當補充葡萄糖液和鹽水液體支持

□    切口換藥並視引流情況拔除引流管

□    拔除尿管

長期醫囑（參見左列）

□    二級或三級護理（視情況）

□    患者既往基礎用藥

臨時醫囑

□    補充進食不足的液體支持

□    併發症處理（必要時）

□    預約切口拆線

出院醫囑

□    出院帶藥

主要

護理

工作

□  體位：指導患者下牀活動及頸部活動

□    觀察患者病情變化

□    指導飲食

□    遵醫囑拔除尿管

□    疼痛護理

□    生活護理（一級護理）

□    心理支持

□    體位與活動：自主體位，指導頸部活動

□    指導飲食

□    協助或指導生活護理

□    出院指導

□    辦理出院手續

□    複診時間

□    作息、飲食、活動

□    服藥指導

□    清潔衛生

□    疾病知識

病情

變異

記錄

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

□ 無  □ 有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名