先天性肛門直腸畸形（中低位）臨牀路徑（2019年版）

時間

住院第1～2天

（術前準備日）

住院第3天

（手術日）

主

要

診

療

工

作

□     詢問病史，體格檢查，完成病歷書寫

□     開檢查、化驗單

□     上級醫師查房並確定

□     有手術指徵，確定手術方案

□     疑難病例需要全科討論

□     改善一般情況，完善術前準備

□     請相應科室會診

□     向患兒家長交代圍術期注意事項、簽署相關醫療文書

□     手術

□     完成手術記錄、麻醉記錄和術後當天的病

□     程記錄

□     上級醫師查房

□     開術後醫囑

□     向患兒家長交代病情及術後注意事項

□     確定有無麻醉、手術併發症

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     二級護理

□     禁食

臨時醫囑：

□     血常規、血型、尿常規、便常規

□     肝腎功能，凝血功能，電解質

□     感染性疾病篩查

□     心電圖、超聲心動

□     X線胸片、骶尾部倒立正側位片

□     腹部超聲

□     胃腸減壓（必要時）

長期醫囑：

□     一級護理

□     禁食、禁水

□     記24小時出入量

□     留置胃管、胃腸減壓、記量

□     尿管接袋記尿量

□     抗菌藥物

□     心電監護

□     禁用肛表

□     肛周護理

臨時醫囑：

□     術後急查血常規、電解質

□     按體重和出入量補充液體和電解質

□     其他特殊醫囑

主要

護理

工作

□   入院宣教：介紹醫護人員、病房環境、設施和設備

□   入院護理評估

□   護理計劃

□   術前指導

□   術前準備：備皮、腸道準備等

□   告知患兒家長術前流程及注意事項

□     術前手術物品準備

□     術前清潔腸道、保留胃管、尿管

□     術後密切觀察患兒情況

□     術後心理、生活護理

□     疼痛護理

□     留置管道護理及指導

□     記錄24小時出入量觀察患兒生命體徵和

□     腹部體徵

□     禁用肛表

□     肛周護理

病情

變異

記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4天

（術後第1日）

住院第5天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□     上級醫師查房

□     注意觀察生命體徵

□     觀察胃管、尿管及引流液性狀

□     觀察腸功能恢復情況

□     觀察切口情況

□     評估輔助檢查結果

□     完成病歷書寫

□     上級醫師查房

□     注意胃管、尿管及引流液性狀

□     觀察腸功能恢復情況

□     觀察切口情況

□     完成病歷書寫

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     一級護理

□     禁食、禁水

□     記24小時出入量

□     留置胃管、胃腸減壓、胃管護理記量

□     尿管接袋記尿量

□     抗菌藥物

□     禁用肛表

□     肛周護理

□     心電監護

臨時醫囑：

□     切口換藥

□     按體重和出入量補充液體和電解質

長期醫囑：

□     一級護理

□     禁食、禁水（經會陰手術者酌情可少量飲水）

□     記24小時出入量

□     留置胃管、胃腸減壓、胃管護理記量

□     尿管接袋記尿量

□     抗菌藥物

□     禁用肛表

□     肛周護理

□     心電監護

臨時醫囑：

□     切口換藥

□     按體重和出入量補充液體和電解質

主要

護理

工作

□     體位：協助改變體位、取俯臥位

□     密切觀察患兒病情變化

□     觀察胃腸功能恢復情況

□     留置管道護理及指導

□     生活、心理護理

□     記錄24小時出入量

□     疼痛護理指導

□     營養支持護理

□     禁用肛表

□     肛周護理

□     體位：協助改變體位、取俯臥位

□     密切觀察患兒病情變化

□     觀察胃腸功能恢復情況

□     留置管道護理及指導

□     生活、心理護理

□     記錄24小時出入量

□     疼痛護理指導

□   營養支持護理

□     肛周護理

病情

變異

記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第6天

（術後第3日）

住院第7～9天

（術後第4～6日）

住院第10～12天

（術後第7～9天，經會陰手術出院日）

主

要

診

療

工

作

□     上級醫師查房

□     完成病歷書寫

□     注意病情變化、引流量

□     確定有無手術併發症和手術切口感染

□     注意觀察體溫、血壓等

□     根據引流情況明確是否拔除引流管

□     上級醫師查房

□     完成病歷書寫

□     注意病情變化，確定有無手術併發症和手術切口感染

□     注意觀察體溫、血壓等

□     上級醫師查房

□     完成病歷書寫

□     注意病情變化，確定有無手術併發症和手術切口感染

□     注意觀察體溫、血壓等

□     通知患兒家長出院

□     交代經會陰手術的患兒出院後注意事項及術後隨訪事宜（術後2周擴肛），預約複診日期（指導患兒家長進行擴肛操作）

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     一/二級護理

□     少量飲水（經會陰手術者酌情可母乳餵養）

□     停引流記量

□     停尿管接袋記尿量

□     停胃腸減壓、胃管記量

□     抗菌藥物

□     禁用肛表

□     肛周護理

臨時醫囑：

□     切口換藥

□     複查血常規、電解質

□     拔除胃管、尿管（酌情）

長期醫囑：

□     二級護理

□     母乳餵養

□     抗菌藥物（經會陰手術者

□     視情況停抗菌藥物）

□     禁用肛表

□   肛周護理

長期醫囑：

□     二級護理

□     母乳餵養

□     抗菌藥物（中位無肛視情況停抗菌藥物）

□     禁用肛表

□     肛周護理

臨時醫囑：

□     低位無肛可出院

□     定期複查，堅持擴肛

主要護理

工作

□     活動：協助改變體位、取俯臥位

□     密切觀察患兒病情變化

□     心理支持、飲食指導、協助生活護理

□     按醫囑拔除胃管、尿管

□     營養支持護理

□   肛周護理

□     觀察患兒情況

□     手術後生活護理

□     禁用肛表

□     肛周護理

□     觀察患兒情況

□     手術後生活護理

□     肛周護理

□     指導並監督患兒術後活動

□     對低位患兒家長進行出院準備指導和出院宣教

□     幫助患兒家長辦理出院手續

病情變異記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師

簽名

時間

住院第13～14天

（術後第10～11天）

住院第15～16天

（術後第12～13天，經骶手術出院日）

主

要

診

療

工

作

□     上級醫師查房

□     完成病歷書寫

□     注意病情變化，確定有無手術併發症和手術切口感染

□     注意觀察體溫、血壓等

□     上級醫師查房，確定有無手術併發症和手術切口感染

□     完成病歷書寫，完成出院小結

□     擴肛，並指導患兒家長進行擴肛操作

□     通知患兒家長出院

□     交代經骶手術的患兒出院後注意事項及術後隨訪事宜,預約複診日期（如患兒於術後7～9天出院，須在術後2周時複診，開始擴肛）

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□     二級護理

□     母乳餵養

□     肛周護理

出院醫囑：

□     定期複查，堅持擴肛

□     出院帶藥

主要

護理

工作

□     觀察患兒情況

□     手術後生活護理

□     肛周護理

□     指導並監督患兒術後活動

□     對中位患兒家長進行出院準備指導和出院宣教

□     幫助患兒家長辦理出院手續

病情

變異

記錄

□無□有，原因：

1.

2.

□無□有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名