7 疾病概述
卵巢未成熟畸胎瘤的惡性程度很高。卵巢惡性生殖細胞腫瘤佔卵巢惡性腫瘤的5～15%。多發生於年輕患者，最小爲14 個月，最大41 歲。
常見症狀爲腹部包塊、腹痛等。因腹腔種植發生率高，60%有腹水。且因腹水而使體質消耗、體重減輕。大多數患者的月經及生育功能正常。
9 症狀體徵
常見症狀爲腹部包塊、腹痛等。因腹腔種植發生率高，60%有腹水。且因腹水而使體質消耗、體重減輕。大多數患者的月經及生育功能正常。
卵巢未成熟畸胎瘤轉移的發生率高，爲32%～58%。轉移方式多沿腹膜擴散。因此最常見的轉移部位是盆腔及腹腔腹膜、大網膜、肝表面、橫膈、腸漿膜及腸繫膜等。轉移竈大多數爲表面種植。淋巴結轉移也不少見。北京協和醫院曾對卵巢未成熟畸胎瘤進行盆腔淋巴結及腹主動脈淋巴結切除17 例，5 例有淋巴結轉移，佔29.4%。此5 例均爲有腹腔內廣泛種植轉移的臨牀Ⅲ期病例。臨牀Ⅰ期曾作淋巴結清掃手術者僅有3 例，未發現有淋巴結轉移。Norris(1976)組9 例屍檢材料中，4 例有淋巴結轉移。FIG0 分期以Ⅰ期及Ⅲ期較多。而在Ⅲ期病例中，因轉移竈的組織類型不同，其臨牀病理過程亦有區別。如若轉移竈全部爲神經膠質，即神經膠質腹膜瘤(peritoneal gliomatosis)，則手術將卵巢原發瘤切除以後留下的廣泛散在小竈常可自行消失。或雖未消失而患者可帶瘤存活，預後很好。故有人提出腹腔內僅僅有神經膠質者不應列爲Ⅲ期。若腹腔內種植轉移竈爲病理Ⅰ級以上腫瘤，手術未切淨或未進行有效的化療，則病情將繼續發展惡化，甚至死亡。因此FIG0Ⅲ期患者，其預後與腹腔內轉移竈的組織類型及病理分級有密切聯繫。
復發及惡性程度的逆轉：
1.複發率 卵巢未成熟畸胎瘤的複發率高。腫瘤的複發率與手術切除後的輔助化療有密切關係。手術後4 周以內及早應用足量VAC 或PVB 聯合化療者極少出現復發，而未用化療或採用的化療藥物及方法不恰當，則複發率很高，可達66.7%～93.8%，腫瘤還有反覆復發的傾向。
2.復發惡性程度的逆轉 卵巢複發性未成熟畸胎瘤尚具有自未成熟向成熟轉化的特點。北京協和醫院25 例復發腫瘤共62 次反覆手術的結果揭示了這種良性轉化的生物學行爲，在這62 次手術切除的腫瘤中，其原發瘤大多數病理分化爲2 級，少數爲3 級或1 級。而在復發瘤中，除2 例復發時間間隔短腫瘤分級尚未轉化，其他絕大多數均向良性轉化爲O 級，個別爲1 級。國外也曾先後有過有關未成熟畸胎瘤惡性程度逆轉的報道，但均爲1 例或2 例的個案報道。尚未見較大樣本成組分析來加以證實。不過有學者對22 例及3 例未成熟畸胎瘤在手術及化療後行二次剖腹探查時，分別發現其中各11 例及1 例腹腔內有成熟畸胎瘤，認爲二探時發現的成熟畸胎瘤亦即未成熟畸胎瘤良性轉化的結果。
3.促使腫瘤惡性逆轉的因素
(1)時間因素：復發瘤的病理分級與距離第1 次手術的時間間隔有密切聯繫。時間在1 年以內者大部分爲未成熟型，故短期內復發者瘤細胞仍分化較差。復發越晚，超過一定的時間間隔，即隨着時間的推移惡性程度逐漸減低，瘤組織向成熟分化。
(2)化療的影響：手術後雖經不斷化療，未能切除的腫瘤仍繼續增長，經過一定的時間間隔再次行手術，手術所見仍爲肝表面的巨型腫瘤，但病理檢查全部爲成熟成分，病理分化爲0 級組織，而初次手術活檢並未見到0 級組織，故很難令人信服其良性轉化一定是化療抑制的結果，而並非腫瘤的自然轉化。
(3)細胞遺傳學檢查：Gibas(1993)曾報道一例卵巢未成熟畸胎瘤病理3 級，手術後雖經過化療，但1 年後仍在腹腔內及縱隔部位有腫瘤復發，其病理檢查爲成熟畸胎瘤。原發瘤及復發瘤在組織學上雖然不同，前者爲未成熟畸胎瘤，後者爲成熟畸胎瘤。但細胞遺傳學分析結果原發竈及復發竈的核型完全相同，都是4號染色體爲單體型及1 號染色體假雙着絲粒。說明化療後復發腫瘤雖有良性轉化，但其核型並未改變，仍保持原發瘤的惡性核型。這1 例細胞遺傳學的研究，可以說明腫瘤的良性轉化並非由於化療選擇性抑制破壞了未分化的未成熟畸胎瘤，而留下成熟畸胎瘤繼續生長。所以，有關未成熟畸胎瘤惡性程度的逆轉機制，仍有待繼續探討研究。
4.惡性程度逆轉的臨牀意義 卵巢未成熟畸胎瘤的這種惡性逆轉現象過去未被發現，是因爲病理爲2 級和3 級的腫瘤惡性程度極高，生長很快，常常在手術後半年內即已復發，故多數作者報道的復發瘤的病理分級仍與原發瘤相同。且腫瘤如再復發則放棄手術，病人在短期內死亡，因而沒有機會觀察到腫瘤分級的轉化現象。所以只有對反覆復發的腫瘤多次進行手術切除，使病情暫時緩解而使患者能存活1 年或1 年以上，腫瘤轉化的生物特性纔有可能顯現出來。
(1)瞭解腫瘤的良性轉化規律，可以使我們對晚期或複發性腫瘤充滿信心和勇氣，採取一切措施積極進行治療以延長患者的生命，使腫瘤有足夠的時間演變成熟，向良性轉化。
(2)瞭解未成熟畸胎瘤良性轉化所需的時間大約爲1 年，則可根據這個時間規律估計復發腫瘤的病理分級，作爲治療的參考，如估計已爲成熟型畸胎瘤，則不要再採用化療，因成熟畸胎瘤對化療不敏感，繼續化療只能增加患者的痛苦，對腫瘤並無助益。
(3)完成化療後不必進行二次剖腹探查手術，因爲根據時間的規律也可估計腹腔內的情況。時間超過1 年，即使尚有殘存瘤或復發瘤，也已是成熟型，故此，認識未成熟畸胎瘤的良性轉化規律，對於指導臨牀實踐是很有意義的。
11 病理生理
1.大體 腫瘤多爲單側巨大腫物，對側卵巢可合併良性畸胎瘤。包膜光滑，但常與周圍組織有粘連或在手術中撕裂。切面多以實性爲主，伴有囊性區；偶見以囊爲主者，囊壁有實性區域。實性區質軟、細膩，有出血、壞死，呈雜色多彩狀，有時見骨、軟骨、毛髮或腦組織；囊性區通常充以漿液、黏液或膠凍樣物。
2.鏡下 爲來自叄胚層的成熟和未成熟組織構成；外胚層主要是神經組織和皮膚，中胚層以纖維結締組織、軟骨、骨、肌肉和未分化的間葉組織多見，內胚層主要爲腺管樣結構，有時可見支氣管或胃腸上皮。這些組織處於不同的成熟階段，無器官樣排列。未成熟組織主要是指神經上皮組織，可形成菊形團或神經管結構，也可瀰漫成片。
根據腫瘤中這種神經上皮的含量，有學者提出未成熟畸胎瘤的分級方法。這種分級對治療和預後的判斷均有重要意義。
0 級：全部爲成熟組織。
Ⅰ級：有少量不成熟組織(主要是膠質和原始間充質)，可見核分裂。神經上皮少，每一切片中僅限於1 個/40 倍視野。
Ⅱ級：有較多未成熟組織，但神經上皮在每一切片中不超過3 個/40 倍視野。
Ⅲ期：有多量不成熟組織，每一切片中神經上皮的量佔4 個或更多/40 倍視野，並常與肉瘤樣間質融合。
這一病理分級方法已被廣泛應用。也有學者提出按每張切片中神經上皮量佔10%者爲Ⅰ級，佔10%～33%爲Ⅱ級，超過33%爲Ⅲ級。爲了減少分級的不一致性，最近Norris 等又提出將此分級合併爲低度惡性和高度惡性兩類，即無需化療的Ⅰ級和需術後化療的Ⅱ、Ⅲ級。這些分級方法都必須建立在充分取材的基礎上，應在肉眼形態不同的區域按腫瘤最大徑每釐米取材一塊。若腫瘤＞20cm，則至少應取20 塊以上組織檢查。
轉移竈的形態和組織分級可與原發瘤不同。有的在腹膜表面形成許多大小不等的結節，光鏡下爲分化好的神經膠質，稱爲腹膜神經膠質瘤病。這種種植結節爲良性，原發瘤切除後可自行消退。
12 診斷檢查
診斷：卵巢未成熟畸胎瘤根據其發病年齡以及腹部包塊、病程發展快等症狀，結合以上檢查，不難作出診斷。
實驗室檢查：
14 治療方案
1.治療原則 卵巢未成熟畸胎瘤是惡性程度很高的腫瘤，如若處理不當死亡率相當高，如果能正確掌握治療原則，則可使這個惡性程度很高的腫瘤成爲完全可治癒的腫瘤。未成熟畸胎瘤的治療原則：①首先應該進行腫瘤細胞減滅術，儘可能使殘存腫瘤≤2cm 直徑；②手術後必須及早採取有效的聯合化療，能做到這兩點即可減少腫瘤復發，提高存活率；③如果以上兩點未能滿意進行，則常常避免不了腫瘤復發。對於複發性腫瘤，應依據未成熟畸胎瘤惡性程度逆轉的規律，結合不同的具體情況制訂不同的具體方案。
2.手術治療
(1)手術範圍：手術時應首先詳細探查，特別是橫膈、肝臟表面及腹膜後淋巴結，以進行正確的腫瘤分期。由於腫瘤絕大多數爲單側性，且患者多很年輕，故多主張作單側附件切除，以保留生育功能。
(2)複發性腫瘤的手術治療：未成熟畸胎瘤的復發瘤仍以手術切除爲主，再輔以有效的聯合化療。複發性腫瘤常常是大大小小的腫物，廣泛散佈在腹腔及盆腔內，位於肝臟部位或肝膈之間的大型或中等大小的腫瘤，從外觀看來手術切除的難度似乎很大，但不要輕易放棄手術，經過謹慎小心的努力，腫瘤的剝除還是可行的。如果粘連重而不能切淨，可留下少量腫瘤組織，手術後進行化療。亦能收到較好效果。
(3)對於未能切淨的已轉化爲病理0 級的殘存腫瘤的手術治療：對於這類腫瘤，可根據不同的情況酌情處理。
①腫瘤體積大、累及重要器官而產生症狀，如緊貼肝臟或橫膈，出現壓迫症狀甚至影響呼吸及產生大量腹水；或腫瘤位於腸繫膜內，影響腸蠕動功能；或腫瘤緊貼盆壁，壓迫輸尿管等等這些情況，須及早手術，以解除症狀。
②患者已在近期內經過多次大的手術創傷，雖然腹腔內尚殘存有一些病理0級腫瘤，但腫瘤並不大(直徑≤6cm 左右)，無症狀。可暫時緊密隨診觀察，待體質好轉再擇期手術。
③由於個別病例爲殘存在腹腔內病理0 級腫瘤，在一定的時間間隔以後尚有惡變可能。
然成熟型畸胎瘤向腺癌或類癌等惡變的機率不大，但一旦惡變，其惡性程度高、預後差。所以，如果患者一般情況恢復良好後，對殘存的已轉化爲O 級的成熟畸胎瘤，也爭取切除爲宜。
(4)二次探查手術：Vergote(1990)收集12 位作者對卵巢未成熟畸胎瘤進行二次探查術共85 例，這85 例的臨牀表現及檢查均無腫瘤跡象。其探查結果82例均爲(－)，僅有38 例在二探時見有成熟性神經膠質，乃作爲(－)論。3 例二探(＋)者系第1 次手術時殘留有腫瘤，且病理爲3 級。故Vergote 意見，僅在第1 次手術未將腫瘤切淨而有殘留腫瘤者，才考慮第2 次探查術。我們的意見是，對於未成熟畸胎瘤，既然臨牀檢查並無腫瘤復發跡象，則不必考慮二次探查手術。因爲即使第1 次手術後殘存有腫瘤，由於該腫瘤有良性轉化的特點，在一定的時間間隔後轉化爲良性的成熟畸胎瘤，一般生長速度不快，也常常可經體格檢查、B 超或CT 檢查測出，不必進行二次探查術。Schwartz(2000)也認爲近年來應用聯合化療後極少殘存癌，故不推薦二探手術。
3.化療 化療是卵巢未成熟畸胎瘤必不可少的治療方法，在聯合化療問世以前，未成熟畸胎瘤的存活率僅20%～30%。據國外的報道及北京協和醫院近年來的經驗，應用聯合化療以後使存活率有很大提高(Gershenson，1986；Micha，1985)。雖然北京協和醫院原來並沒有採用聯合化療，也曾將存活率自27%提高到94%，但那是通過對複發性腫瘤行反覆手術的結果，對病人的創傷較大。因此仍應在初次手術後立刻及早採用聯合化療，防止復發而提高存活率。只是當化療使用不當而治療失敗時，仍要依據腫瘤良性轉化的生物特性，對反覆復發的腫瘤進行反覆手術，才能使患者免於死亡。
化療藥物的選擇、應用的總療程數及療程間隔都有一定的要求，如果沒有按照此要求給藥，就不能達到治療效果，這一方面與卵巢卵黃囊瘤的化療基本相同。臨牀Ⅰ期病例，由於手術分期有時也不夠準確，如腹膜後淋巴結轉移，單純觸診或取少數淋巴結活檢，都不一定能說明淋巴結是否有小型或鏡檢下才可見到的轉移，橫膈部位探查也可能漏掉一些小型轉移結節，故手術後仍給以聯合化療爲妥，但可選用反應較輕、療程較少的聯合化療。如VAC 6 個療程，或BEP、PVB 3 個療程，超過Ⅰ期者可有以下選擇：①VAC 12 個療程；②PVB 6 個療程或BEP 6個療程；③PVB 3 個療程後VAC 6 個療程；藥物的選擇及療程數尚可根據病情適當增減。也有人用單一多柔比星( 阿黴素) 來治療未成熟畸胎瘤， 效果好。
Vergote(1990)對13 例Ⅰ期、1 例Ⅲ期未成熟畸胎瘤進行治療，其中有10 例病理分化爲3 級及2 級。均在手術後以單一多柔比星(阿黴素)治療(60mg/m2，每3周1 次)，共8 次。全部病例存活(平均85 個月)。另有2 例Ⅲ期，PVB 治療後又以多柔比星(阿黴素)治療，亦均存活各11 年。作者認爲PVB 聯合化療的毒性較大，如果手術能將腫瘤切淨，以單一多柔比星(阿黴素)治療的效果也很好。
近年來有作者對於Ⅰa 期未成熟畸胎瘤是否需要化療進行了討論和辯論。有認爲在現今年代即特別強調手術病理分期的情況下，對於真正的Ⅰa 期患者不一定需要術後化療。並有研究報道小兒未成熟畸胎瘤41 例(平均年齡10.8 歲)，手術切除後嚴密觀察下不予化療，有40 例保持持續緩解(Marina，1999)。另有報道9 例Ⅰa 期未成熟畸胎瘤未行化療者雖有兩例復發，但均爲良性復發，一例是成熟畸胎瘤，一例乃神經膠質瘤。他們認爲即使腫瘤有復發，但在嚴密監測下，對於小型復發瘤均可及早發現，再予以治療效果滿意。但仍有不少作者持有不同意見，認爲手術及輔助化療既然可治癒幾乎全部的Ⅰ期侷限腫瘤，則舍此而選擇不作化療的方案應當特別謹慎小心。何況化療BEP3 個療程的毒性並不很大。美國GOG 所研究的93 例化療中，無一例因急性藥物反應而死亡。總之，有關Ⅰ期未成熟畸胎瘤手術後化療的問題需要繼續積累經驗，對研究對象要經過嚴格的選擇，慎重考慮。
16 預後及預防
預後：卵巢未成熟畸胎瘤的惡性程度很高。在化療問世以前死亡率很高，20 世紀60 年代文獻報道存活率僅有20%～30%。有效聯合化療的應用，使未成熟畸胎瘤的預後有了很大的改變，並可望達到100%的存活率。北京協和醫院在1967 年以前的病例大多數未進行化療，所治療的11 例存活率爲27%。自1968 年以後，由於對複發性腫瘤採取了積極的手術治療，手術時儘可能將腫瘤切淨，甚至肝臟部位的大型腫瘤亦予以手術切除。腫瘤反覆復發就反覆手術治療，使存活率提高到97%。1984 年以後，由於採用了有效的聯合化療，腫瘤很少復發，存活率也維持在97%。Gershenson(1986)報道的未成熟畸胎瘤，手術後未採用有效聯合化療者與採用聯合化療者比較，其4 年存活率有顯着差異，前者10%，而後者80%以上。
預防：定期體檢、早期發現、早期治療、做好隨訪。
17 流行病學
卵巢未成熟畸胎瘤多發生於年輕患者，最小爲14 個月，最大41 歲。其發生率據國外報道，在惡性生殖細胞腫瘤中的發生率佔第3 位，即其發生率比無性細胞瘤及卵黃囊瘤少見。而國內，有學者根據多家醫院資料分析，卵巢未成熟畸胎瘤與無性細胞瘤及卵黃囊瘤的發生率近似。北京協和醫院收治的166 例惡性生殖細胞腫瘤中，有未成熟畸胎瘤43 例、無性細胞瘤18 例、卵黃囊瘤70 例及混合性生殖細胞惡性腫瘤31 例。所以，未成熟畸胎瘤遠比無性細胞瘤多見，但其發生率次於卵黃囊瘤。國外及國內各家的報道不一致，其原因可能是病理診斷標準上的差別，但也可能尚有其他原因有待探索。
18 特別提示
定期體檢、早期發現、早期治療、做好隨訪。