3 二、術語和定義
下列術語和定義適用於本標準。
早期胃癌(early gastric cancer，EGC)：是指病變侷限於粘膜或粘膜下層，不論有無淋巴結轉移的胃癌，在肉眼下大體類型分爲隆起型(I型)，淺表型(II型)，凹陷型(III型)和混合型。
6 五、診斷依據
（一）病因學。
胃癌的病因迄今未闡明，但已認識到多種因素會影響，共同參與胃癌的發生。目前所知主要可能存在與下列因素關聯的可能性：幽門螺桿菌感染；亞硝基化合物；高鹽硝酸鹽的攝入；二羰基化合物；真菌；遺傳性。
（二）高危因素。
年齡：胃癌的發病率隨着年齡的增加而顯著升高；
飲食：加鹽醃製蔬菜或煙燻肉和魚；
吸菸：吸菸的男性死於胃癌的人數是不吸菸男性的2倍；
接受過胃部手術；
家族腫瘤疾病：包括遺傳性非息肉性腸癌，家族性腺瘤性息肉等遺傳性疾病等；
家族胃癌史；
經濟狀況：在經濟較差的地區，胃癌的發病率較高。
（三）症狀。
1．發病時間：發病到就診時間，10%在3個月之內，10%在3個月至2年之間，20%在2年以上。
2．主要症狀：通常沒有特異性。癌症早期幾乎不會有症狀，以消瘦爲最多，次爲胃區疼痛，食慾不振，嘔吐等。初診時患者多已屬晚期。早期胃癌的首發症狀，可爲上腹不適(包括上腹痛，多偶發)，或飽食後心窩部脹滿，燒灼或輕度痙攣性痛，可自行緩解；或爲食慾減退，稍食即飽。癌發生於賁門者有進食時噎感，位於幽門部者食後有飽脹痛，偶因癌破潰出血而有嘔血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹瀉，或患者原有長期消化不良病史，致發生胃癌時雖亦出現某些症狀，但易被忽略。少數患者可因上腹部腫物或因消瘦，乏力，胃穿孔或轉移竈而就診。
（四）體徵。
1．早期胃癌可無任何體徵。
2．中晚期胃癌體徵中以上腹壓痛最常見。1/3患者可捫及結節狀腫塊，堅實而移動、多位於腹部偏右相當於胃竇處，有壓痛。胃體腫瘤有時可觸及，但在賁門者則不能捫到。
3．轉移性體徵：轉移到肝臟可使之腫大並可捫到結實結節，腹膜有轉移時可發生腹水，出現移動性濁音。有遠處淋巴結轉移時可摸到Virchow淋巴結，質硬而不能移動。肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到腫塊。在臍孔處也可捫到堅硬結節，併發Krukenberg瘤時陰道指檢可捫到兩側卵巢腫大。
4．伴癌綜合徵：包括反覆發作性血栓靜脈炎(Trousseau徵)、黑棘皮病(皮膚皺摺處有色素沉着，尤其在兩腋)、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性溶血性貧血等。
（五）輔助檢查。
1．常規檢查
（1）血液檢查：貧血常見，約50％有缺鐵性貧血，是長期失血所致；或由營養缺乏造成如合併有惡性貧血，則見巨幼細胞貧血；血沉增快。
（2）胃液檢查：約有40%～60%患者胃內無遊離酸，乳酸試驗陽性；胃液殘渣中有乳酸桿菌，八疊球菌及酵母菌；癌組織有潰爛壞死時，胃液可找到癌細胞。
（3）糞便隱血試驗：糞便隱血試驗常呈持續陽性，檢測方便，有輔助診斷的意義。可作爲胃癌篩檢的首選方法。
目前臨牀所用胃癌標誌物主要有CEA、CA19-9等，但特異性均不強，聯合檢測可增加其靈敏性及特異性。
（1）CEA：癌胚抗原，是一種富含多糖的蛋白複合物，是胚胎和胎兒期產生的癌胚抗原，對胃癌的預後具有意義，與進展低分化腺癌相關，亦與腫瘤大小、漿膜面浸潤、淋巴結轉移相關，可與其它指標聯合應用以評價胃癌的化療療效，如CEA水平下降範圍＞50%或降至正常範圍並持續4周以上，可作爲治療有效指標，如治療後持續增高，提示預後不良。
（2）CA19-9（可選擇）：是一類含黏液成分的大分子糖蛋白，與腫瘤大小、淋巴結轉移及浸潤深度相關，是胃癌患者獨立判定預後的指標，血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期縮短，可與其他指標聯合應用提示胃癌的腹膜復發、腹腔種植，是比CEA更爲敏感的指標。
（1）人員
從事消化道造影、超聲、CT及MRI影像學診斷的人員應該在本院或上級醫院接受系統培訓，才能具有獨立發診斷報告資格，建議每種檢查手段培訓時間至少3～6個月。從業者均應經過“放射防護知識”培訓，並按國家有關管理規定通過“大型設備上崗資格”考試。
（2）設備及場地
所有設備及場地均應符合國家“放射防護”要求。
（3）基本檢查技術及診斷
①胸部X線檢查：必須同時拍胸部正位和側位片，目的是排除有無肺轉移，對於胸片發現病竈而難以定性的，依患者的經濟條件可選用胸部CT檢查。
②上消化道造影檢查：可作爲胃癌診斷首選常規檢查，有助於觀察腫瘤在胃腔內侵潤範圍、腫塊部位及胃腔狹窄程度、有無幽門梗阻等，並可通過觀察胃粘膜的形態、胃壁的柔軟程度等，有助於與胃炎性病變、胃壁在性病變及胃淋巴瘤等相鑑別。
③超聲檢查：超聲檢查簡單易行、價格便宜，可作爲胃癌患者的常規檢查，主要用於發現腹盆腔重要器官及淋巴結有無轉移，也可用於鎖骨上、頸部淋巴結檢查。對於有條件的醫院還可開展超聲導引下行肝臟、淋巴結穿刺活檢，有利於腫瘤診斷及分期。
④CT檢查：CT檢查已廣泛應用於臨牀，有助於觀察胃部腫瘤對胃壁的浸潤深度、與周圍臟器的關係、有無淋巴結轉移和遠處轉移（如肝臟、卵巢、腹膜、網膜等）。對於胃部腫瘤較大者，建議行腹部、盆腔CT檢查，以瞭解盆腔有無轉移，特別是對於女性患者，觀察有無卵巢轉移。對於無CT造影劑過敏的患者，原則上均應行增強CT掃描，有助於檢出微小轉移竈。
⑤MRI檢查（可選）：受設備、掃描技術及檢查費用等因素影響，MRI檢查目前尚不能作爲胃癌患者的常規檢查，但對於超聲或CT檢查懷疑肝臟轉移的患者，MRI有助於明確診斷。
⑥骨掃描（可選）：有助於骨轉移診斷，依據臨牀需求合理選擇。
⑦各種檢查診斷報告均應體現出國際TNM分期理念。
4．腔鏡檢查
（1）內鏡檢查：是胃癌診斷中最重要的手段之一，對於胃癌的定性定位診斷和手術方案的選擇有重要的作用。對擬行手術治療的患者爲必需的常規檢查項目。此外，內鏡檢查前必須充分準備，建議應用去泡劑和去粘液劑，仔細觀察各部位，採集圖片，對可疑部位應用染色和放大技術進一步觀察，進行指示性活檢，這是提高早期胃癌檢出率的關鍵。提高胃癌的發現率，是現階段降低胃癌死亡率的重要手段之一。
（2）色素內鏡（可選）：常規內鏡檢查完成後，建議對臨牀疑診早期胃癌、高危人羣、年齡大於40歲的受檢者應常規行靛胭脂染色，以提高早期胃癌的檢查率。染色前應注意清洗胃粘膜表面黏液，噴灑時儘量使染色劑在胃粘膜上塗布均勻，沖洗後進行觀察。
（3）放大內鏡（可選）：放大內鏡直接觀察胃粘膜表面形態，根據胃小凹形狀及表面血管形態可準確鑑別病變良惡性，與染色劑配合使用效果更好。
（4）超聲內鏡檢查（可選）：不僅可直接觀察病變本身，而且可以通過超聲探頭探測腫瘤浸潤深度及胃周腫大淋巴結，是一種較爲可靠的胃癌術前分期方法，有助於胃癌的診斷、臨牀分期及制定最佳手術方案。
（1）內鏡細胞學檢查：在纖維鏡直視下，用沖洗，擦刷及印片3種方法取細胞，其陽性率較高，或插入胃管用緩衝液反覆沖洗胃壁，再收集緩衝液，沉渣後作塗片進行細胞學檢查，兩種細胞學檢查陽性率均可達90%以上.
7 六、胃癌的分類和分期
上皮性腫瘤
癌
腺癌 8140/3
腸型 8144/3
瀰漫型 8145/3
管狀腺癌 8211/3
粘液腺癌 8480/3
印戒細胞癌 8490/3
腺鱗癌 8569/3
鱗狀細胞癌 8070/3
小細胞癌 8041/3
未分化癌 8020/3
其他
非上皮性腫瘤
平滑肌瘤 8890/0
神經鞘瘤 9560/0
顆粒細胞瘤 9580/0
血管球瘤 8711/0
平滑肌肉瘤 8890/3
胃腸道間質瘤 8936/1
良性 8936/0
不確定惡性潛能 8936/1
惡性 8936/3
Kaposi肉瘤 9140/3
其他
其他
（二）胃癌的分期。
目前爲止胃癌的分期仍未完全一致，較常使用的是美國分期系統（AJCC），日本胃癌分期系統和國際聯合癌症協會三種。其中國際聯合癌症協會的TNM 系統最爲常用。目前最新的胃癌分期採用國際抗癌聯盟（UICC）公佈的2002年胃癌國際分期。
國際抗癌聯盟（UICC）TNM定義與分期（2002年，第6版）
UICC胃癌TNM定義
UICC胃癌TNM分期
8 七、診斷
（一）臨牀診斷。
1．早期可無症狀和體徵，或出現上腹部疼痛，飽脹不適，食慾減退;或原有胃潰瘍症狀加劇，腹痛爲持續性或失去節律性，按潰瘍病治療症狀不緩解。可出現嘔血，黑便。
2．晚期體重下降，進行性貧血，低熱，上腹部可觸及包塊並有壓痛，可有左鎖骨上淋巴結腫大，腹水及惡病質。
3．賁門部癌侵犯食管，可引起嚥下困難。幽門部癌可出現幽門梗阻症狀和體徵。
4．實驗室檢查 早期可疑胃癌，遊離胃酸低度或缺，如紅血球壓積、血紅蛋白、紅細胞下降，大便潛血(+)。腫瘤標誌物異常增高。
（二）確診。
診斷主要依賴胃鏡活檢組織學病理診斷。有條件的市縣級或地區級醫院，應行免疫組化檢查鑑別腫瘤的組織學分型或確定腫瘤的神經內分泌狀況。近來臨牀更重視胃癌的術前分期，根據術前分期制定合理治療方案。內鏡超聲、CT、腹腔鏡等均可爲術前分期的有效手段。
（三）鑑別診斷。
1．與胃部良性疾病的鑑別
（1）胃潰瘍：胃癌無特徵性的症狀和體徵，特別是青年人胃癌常被誤診爲胃潰瘍或慢性胃炎。胃潰瘍的某些典型X線表現可作爲診斷依據，如龕影一般突出於腔外，直徑在2cm以內，其口部光滑整齊，周圍粘膜呈輻射狀，胃壁柔軟可擴張等；而進展期潰瘍型癌的龕影較大，且位於腔內，常伴有指壓痕及裂隙破壞，局部胃壁僵硬，胃腔擴張性差等。但某些胼胝性潰瘍易與潰瘍型癌相混淆，這需要進一步作胃鏡活檢予以鑑別。
（2）胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）：來源於胃粘膜上皮的良性腫瘤可發生於任何年齡，但以60～70歲多見。較小的腺瘤可無任何症狀，較大者可引起上腹部飽脹不適，隱痛噁心。腺瘤表面粘膜又可糜爛、潰瘍出血而引起黑便，臨牀表現可酷似胃癌。X線鋇餐檢查顯示爲1cm左右直徑，邊界完整的圓形充盈缺損，帶蒂腺瘤推壓時可移動部位。胃腺瘤常與隆起型早期胃癌相混淆，宜胃鏡活檢予以確診。
（3）胃平滑肌瘤：可發生於任何年齡，多見於50歲以下。其瘤體多單發，2～4cm大小，好發於胃竇及胃體部，呈圓形或橢圓形，患者常有上腹飽脹不適、隱痛或脹痛，當腫瘤增大供血不足而形成潰瘍時亦可出現間歇性嘔血或黑便，約有2%可惡變成平滑肌肉瘤。胃鏡檢查可與胃癌相區別，但難以決定屬平滑肌瘤抑或平滑肌肉瘤。
（4）胃巨大皺襞症：與浸潤型胃癌相似，好發於胃上部大小彎處。良性巨大皺襞X線檢查可見胃粘膜呈環狀或彎曲改變，而浸潤型胃癌粘膜多爲直線形增粗。另外，巨大皺襞症常伴有低蛋白血症，而浸潤型胃癌可見惡液質。
（5）肥厚性胃竇炎：多由幽門螺旋桿菌感染引起，可引起胃竇狹窄，蠕動消失，胃壁有伸展性；浸潤型胃癌粘膜平坦或呈顆粒變形，胃壁僵硬，低張造影，兩者區別較大。
（6）疣狀胃炎：多發於青年，常合併十二指腸潰瘍，與胃癌較好鑑別。
（7）胃黏膜脫垂：胃粘膜脫垂症是由於異常鬆弛的胃粘膜逆行進入食管或脫入十二指腸球部導致胃黏膜脫垂。通過x線鋇餐檢查可確診，腹痛呈週期性、節律性，經胃鏡檢查較易區別。
2．與其他胃部惡性腫瘤相鑑別
（1）原發性惡性淋巴瘤：佔胃部惡性腫瘤的0.5%～8%。多見於青壯年，好發於胃竇、幽門前區及胃小彎。病變源於粘膜下層的淋巴組織可向周圍擴展而累及胃壁全層，病竈部漿膜或粘膜常完整。當病竈浸潤粘膜40%~80%時，發生大小不等、深淺不一的潰瘍。臨牀表現有上腹部飽脹、疼痛、噁心、嘔吐、黑便、胃納減退、消瘦、乏力、貧血等非特異性症狀，乙醇常可誘發胃淋巴瘤患者腹痛的發生，少許患者伴有全身皮膚瘙癢症。X線鋇餐檢查病竈的表現率可達93%～100%，但能確診爲胃淋巴肉瘤者僅10%左右。具特徵性的改變爲瀰漫性胃粘膜皺襞不規則增厚，有不規則地圖形多發性潰瘍，潰瘍邊緣粘膜隆起增厚形成大皺襞；單發或多發的圓形充盈缺損，呈“鵝卵石樣”改變。
（2）胃肉瘤：佔胃惡性腫瘤的0.25%～3%，胃肉瘤的20%，多見於老年，好發於胃底、胃體。瘤體一般較大，常在10cm以上，呈球形或半球形，由於癌體巨大其中央部常因血供不足而形成潰瘍。臨牀表現主要爲上腹部疼痛、不適、噁心、嘔吐、胃納減退、消瘦、發熱、上消化道出血，由於多數患者的瘤體巨大而在腹部可捫及腫物，局部有壓痛。X線鋇餐檢查可見粘膜下型胃平滑肌肉瘤，於胃腔內可見邊緣整齊的球形充盈缺損，其中央常有典型的"臍樣"龕影，漿膜下型者則僅見胃壁受壓及推移徵象；胃底平滑肌肉瘤在胃泡內空氣的對比下，可見半弧形狀組織塊影。胃鏡檢查時粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明狀，其周圍粘膜可呈“橋形”皺襞；腫瘤向胃壁浸潤時，其邊界不清，可見潰瘍及粗大之粘膜皺襞，胃壁僵硬，一般與胃癌不難鑑別。
此外，胃癌需與胃粘膜脫垂、胃類癌、胃底靜脈瘤、假性淋巴瘤、異物肉芽腫等病變相鑑別。當上腹部摸到腫塊時尚須與橫結腸或胰腺腫塊相區別，有肝轉移者與原發性肝癌者相區別，鑑別診斷主要通過X線、鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。
9 八、治療
（一）治療原則。
臨牀上應採取綜合治療的原則。即根據病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯範圍（病期）和發展趨向，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治癒率，改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOG評分（見附錄C）。
胃癌的治療主要分爲手術治療、放射治療和化學治療及其相關治療。
（二）手術治療。
1．手術治療原則
手術切除是胃癌的主要治療手段，也是目前能治癒胃癌的唯一方法。外科手術的病竈完整切除及胃斷端5cm切緣，遠側部癌應切除十二指腸第一段3-4 cm，近側部癌應切除食管下端3-4 cm，已被大多數學者認可。現常以D表示淋巴結清除範圍，如D1手術指清除至第1站淋巴結，如果達不到第1站淋巴結清除的要求則爲D0手術，D2手術指第2站淋巴結完全清除。
對於遠側胃癌，次全胃切除較全胃切除併發症少，對於近側胃癌，腫瘤較早的可考慮行近端胃大部切除術，對多數進展期胃癌因需要D2清掃，宜施行全胃切除。
近來隨着對患者術後生活質量的重視及微創手術和腹腔鏡的發展，許多醫院已開展在探求保證根治的前提下進行各類縮小手術範圍的術式。
對姑息性手術的態度，假若無法完全將腫瘤切除，治療目標則希望解決因癌細胞存在引起的種種問題、症狀與合併症，譬如在無法將病竈切除乾淨的胃癌，進行手術便是在於減少因胃癌病竈潰爛以起的出血，或是解決腫瘤引起的消化道梗阻。此時醫療的目的則在於使腫瘤變小，減緩腫瘤生長發育，預防其蔓延，藉以延長壽命。而減狀手術如胃造瘻術、胃—空腸吻合術以保證消化道通暢和改善營養。
2．手術治療模式
（1）原則
①可切除的腫瘤：
侷限於固有層的T1期腫瘤科考慮內鏡下粘膜切除術（有條件實施的醫院可考慮開展）；
T4腫瘤需將累及組織整塊切除；
胃切除術需包括區域淋巴結清掃術（D1），推薦D2手術，切除至少15個或以上淋巴結；
常規或預防性脾切除並無必要，當脾臟或脾門受累時可考慮脾切除術；
部分病人可考慮放置空腸營養管（尤其是推薦術後進行放化療時）。
②無法切除的腫瘤：
可切除部分胃，即使切緣陽性；
短路手術有助於緩解梗阻症狀；
③無法手術治癒的標準：
（2）手術治療模式（適應證）
①ⅠA期 T1
適合粘膜下內鏡切除或改良的胃癌根治術（MGA，MGB）。粘膜下內鏡切除適用於小的粘膜層胃癌無淋巴結轉移者。2cm是內鏡下粘膜整塊切除的上限，故術前必須準確判斷胃癌的浸潤深度、組織學類型和腫瘤大小。
②ⅠB期（T1～T2）
ⅠB期胃癌標準胃癌根治術。如果T1N1腫瘤直徑小於2cm，適於改良B級胃癌根治術，T1N1直徑超過2.1cm或T2N0胃癌應接受標準胃癌根治術。
③Ⅱ期（T1N2，T2N1，T3N0）
Ⅱ期胃癌無論T和N的狀態，均需標準的胃癌根治術。建議輔助化療，但尚無公認的化療方案，需要臨牀研究確定標準的輔助治療方案。
④ⅢA期（T2N2，T3N1，T4N0）
建議開展輔助化療和新輔助化療的臨牀研究。T4期胃癌，可考慮受累臟器的聯合切除和/或輔助放療，因有肉眼殘留（R1）的患者預後明顯差於無殘留者。
⑤ⅢB期（T3N2，T4N1）
T3N2 可行標準根治術，儘管N2胃癌行D3手術的生存價值尚不明確，該手術在日本常規使用。
T4期胃癌建議聯合臟器切除，以獲得R0切除。可開展輔助化療、新輔助化療、輔助放療的隨機對照研究。
⑥Ⅳ期（N3，CY1，M1）
多數Ⅳ期胃癌通過單純外科手術無法治癒，除非N3或T4N2胃癌。如果僅N3決定患者分期爲Ⅳ期，可行D3手術以達到R0切除。對M1胃癌，如患者一般狀況良好，化療、放療或最佳支持治療（減瘤手術）出現腫瘤急症者，如出血、梗阻、營養不良等，可考慮姑息手術（切除、短路、造口手術）對尚無證據顯示上述治療方案能延長Ⅳ期胃癌生存期，但有可能延長生存、縮小病變、緩解症狀。晚期胃癌患者治療的終點是改善生活質量。
（3）手術禁忌症
①全身狀況惡化無法耐受手術。
②局部浸潤過於廣泛己無法切除。
③己有遠處轉移的確切證據，包括多發淋巴結轉移、腹膜廣泛播散和肝髒多竈性（3個以上）轉移等。
④心、肺、肝、腎等重要臟器功能有明顯缺陷，嚴重的低蛋白血症和貧血、營養不良無耐受手術之可能者。
4．手術併發症
（1）胃切除術後早期併發症
①出血
腹腔內出血。
十二指腸殘端瘻；
③梗阻
吻合口梗阻；
急性輸入襻梗阻。
④術後胃排空障礙
⑤ 肝膽胰合併症
術後胰腺炎；
術後黃疸；
膽管或胰管損傷。
（2）胃切除術後遠期併發症
①機械性障礙
慢性輸入襻梗阻；
慢性輸出襻梗阻和畢Ⅱ式胃部分切除後內疝；
空腸胃套疊；
②病理生理失調
一般生理紊亂導致慢性消化不良；
鹼性返流性胃炎；
早期傾倒綜合徵；
Roux瀦留綜合徵（Roux stasis syndrome）；
④其他併發症
小殘胃（small gastric remnant）；
糞石形成 ；
殘胃癌。
（三）放射治療（不具備放療條件者轉上級醫院）。
放射治療主要用於可手術胃癌術後輔助治療，不可手術的局部晚期胃癌的綜合治療，以及晚期胃癌的姑息減症治療
1．原則
（2）胃癌根治性切除術後T2b，T3，T4或N+但無遠處轉移病例應給予術後同步化放療；
（3）非根治性切除有殘存病例，無論病期如何均應給予術後同步化放療；
（4）無遠處轉移的局部晚期不可手術切除胃癌，如果病人一般情況允許，應給予同步化放療，期望取得可手術切除的機會或長期控制的機會；
（5）不可手術晚期胃癌出現嘔血、便血、吞嚥不順、腹痛、骨或其他部位轉移竈引起疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果病人身體狀況允許，通過同步化放療或單純放療可起到很好的姑息減症作用；
（6）放療使用常規放療技術；
（7）術後輔助治療病例在術後4周，身體基本恢復後進行。
2．胃癌分期治療模式：
（1）I期腫瘤侵透肌層或有區域淋巴結轉移時（T1N1M0，T2bN0M0），建議術後同步化放療；
（2）II期（T1N2M0，T2a/bN1M0， T3N0M0），建議術後同步化放療；
（3）III期（T2a/b-T3N2M0，T3N1M0，T4N0M0），建議術後同步化放療，也可以考慮術前同步化放療；
（4）IV期（T4N1-3M0，T1-3N3M0），建議術後同步化放療，也可以考慮術前同步化放療；
（5）局部晚期不可手術切除胃癌（T4NxM0），如果病人一般情況允許，建議同步化放療；
（7）不可手術晚期胃癌（TxNxM1）出現嘔血、便血、吞嚥不順、腹痛、骨或其他部位轉移竈引起疼痛，嚴重影響患者生活質量時，如果病人身體狀況允許，可考慮同步化放療或單純放療達到姑息減症治療目的；
（8）術後局部復發病例如果無法再次手術且未曾接受過放療，身體狀況允許，可考慮同步化放療，化放療後4周評價療效，期望爭取再次手術。
3．治療效果
放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄D）。
4．防護
採用常規的放療技術，應注意對胃周圍臟器特別是腸道的保護，以避免對它們的嚴重放射性損傷。
5．三維適形放療技術（3DCRT）和調強放療技術（IMRT）是目前較先進的放療技術。如醫院具備此條件，可用於胃癌患者，並用CT或PET/CT來進行放療計劃的設計。
（四）化學治療。
胃癌化療分爲新輔助化療（術前）、輔助化療（術後）、姑息性化療、局部化療和增敏的化療。
1．原則
（1）必須掌握臨牀適應症；
（2）必須強調治療方案的規範化和個體化；
（3）所選擇方案及使用藥物可參照規範根據當地醫院具體醫療條件實施。
2．療效評價
化療治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準（見附錄）
3．常用方案
胃癌常用的化療藥物：5-氟尿嘧啶、順鉑、依託泊苷、阿黴素、表阿黴素、絲裂黴素、甲氨蝶呤等。
常用化療方案：
CF方案（順鉑/5FU）
ECF方案（表阿黴素/順鉑/5-FU）及其改良方案（奧沙利鉑代替順鉑和/或卡培它濱代替5FU）
胃癌目前無確定的二線治療方案。
（五）多學科綜合治療模式。
1．初始治療
（1）身體條件允許，腫瘤可切除的T1期胃癌或存在活動性出血的患者，推薦手術切除。對T2期或更晚期（臨牀分期或淋巴結陽性）患者進行圍手術期（術前和術後）化療。在不能進行多學科治療的醫療機構，可首選手術切除，術後根據病理結果選擇合適病例進行術後化放療；
（2）身體條件允許，腫瘤無法切除的侷限期胃癌，推薦放療（45～50.4GY）+同時予氟尿嘧啶類爲基礎的放療增敏劑聯合治療。對這些患者也可以進行姑息性化療；
（3）對於身體狀況差的侷限期胃癌患者，可以選擇以下方案：①放療（45～50.4GY）+同時予氟尿嘧啶類爲基礎的放療增敏劑；或②姑息性化療；
（4）對於局部無法切除的腫瘤，建議術前化放療（5-FU/甲酰四氫葉酸，或以氟尿嘧啶類爲基礎的方案，或以順鉑爲基礎的方案）。
2．輔助治療
（1）對於術後病理分期爲T1N0M0期和T2N0M0期患者術後不行輔助治療，但對於有高危因素的患者（腫瘤低分化或組織學分級高、淋巴管浸潤、神經浸潤或年齡小於50歲），術後應接受輔助化放療。
（2）對於術後達到R0切除的T3、T4期或任何T伴淋巴結轉移的胃癌患者，術後應接受放療（45～50.4GY）+同時予氟尿嘧啶類爲基礎的放療增敏劑。
（3）獲得R1切除的胃癌患者應當接受放療（45～50.4GY）+同時予氟尿嘧啶類爲基礎的放療增敏劑。如果沒有遠處轉移，R2切除的患者應選擇以下治療：①放療（45～50.4GY）+同時予氟尿嘧啶類爲基礎的放療增敏劑；②姑息化療；或③如果患者身體狀況很差，可以選擇最佳支持治療。
（4）對於已切除的胃癌，推薦術後聯合化放療的方案爲5FU/甲酰四氫葉酸或卡培它濱。僅當術前用過ECF方案時（臨牀分期爲T2期或更晚期腫瘤或淋巴結陽性），纔可以考慮術後繼續用ECF方案。
（5）身體狀況差的患者、或身體狀況好但腫瘤無法切除的患者，在完成全部治療或主要治療後應對腫瘤重新分期。如果確定腫瘤達到完全緩解，患者可以接受觀察。如果條件合適，可以手術切除。如果有腫瘤殘留或有遠處轉移的證據，患者可以進行姑息性治療。
3．姑息性治療
姑息性治療包括最佳支持治療、化療和參加臨牀試驗。
（六）其他治療。
（1）IPHC適應症：對腹膜受侵，腹腔淋巴結陽性患者，特別是浸潤深度大於S3，受侵面積大於20cm2，腫瘤組織類型分化程度差，呈浸潤型生長者，腹腔沖洗細胞學陽性者。
（2）方法：IPHC系利用溫熱與區域性化療的協同作用，達到直接殺滅腹腔內遊離癌細胞和微小腹膜轉移竈之目的。由於存在"腹膜一血液屏障''，大分子水溶性化療藥物可以在腹腔內達到數十倍於血液的濃度，同時減少了全身性毒副作用； 42～43℃的物理溫熱效應更能造成腫瘤組織缺氧，改變腫瘤細胞膜通透性，從而促進其攝取化療藥物，且能干擾腫瘤細胞DNA合成。動物實驗和臨牀研究均顯示，IPHC臨牀可行，安全可靠，麻醉監控方便，對生理干擾小。
2．癌性腹水：
晚期胃癌腹膜種植轉移，產生腹水，腹腔注入抗癌藥局部濃度大於血漿濃度，達20倍以上，因之全身反應輕，局部抗癌作用強，可於手術時保留插管或腹腔穿刺注藥，常用藥物有CDDP100~150mg(最大量不超過200mg)，HCPT20~30mg，5-Fu 1000~2000mg。可以2~3種聯合用藥，控制腹水還可採用生物反應調節劑，如香菇多糖，白介素-Ⅱ等，每週一次同時配合利尿應用。
治療上根據病人全身狀況，可在全身靜脈化療療效不明顯時或化療期間肝轉移進展時應用肝動脈灌注化療術及化療栓塞術(TACE)。對孤立的轉移竈亦可手術摘除，局部注射無水乙醇等治療。
10 九、預後
胃癌在根治手術後5年存活率取決於胃壁受侵深度、淋巴結受累範圍和腫瘤生長方式。胃癌5年存活率大約是20%。早期胃癌只累及黏膜層者預後佳，術後5年存活率可達95%以上，如已累及黏膜下層，因常有局部淋巴結轉移，預後稍差，5年存活率約80%。腫瘤以團塊形式出現者，切除率高，較彌散型有早期出現轉移者的預後爲佳。皮革狀胃預後很差。如腫瘤已侵及肌層但手術時未發現有淋巴結轉移者，5年存活率仍可達60～70%；如已深達漿膜層而局部淋巴結轉移者，則預後不佳，術後5年存活率平均只有20％；已有遠處播散的病例，5年存活率爲0。
12 十一、預防及篩查
在胃癌防治戰略中選擇發病學防治，採用有效的篩查方法，是胃癌病人能得以早期發現，早期診斷，早期治療的關鍵。
1．40歲以上，特別是男性，近期內出現消化不良者，或突然出現嘔血或黑糞者；
2．擬診爲良性潰瘍，缺乏胃酸者；慢性萎縮性胃炎，尤其是A型，伴腸化及不典型增生者；
3．胃潰瘍經兩個月治療無效，X線檢查顯示潰瘍反而增大者，應即行胃鏡檢查；
4．有長期腹脹、燒心、反酸、噁心嘔吐、早飽，噯氣、打嗝、進行性消瘦等症狀；
6．有胃病史；
7．家族中有上消化道癌症患者（本人已患癌症的不作爲檢查對象）；
8．經常吸菸、飲酒，經常食用黴變、醃曬食物；
10．胃切除術後15年以上，應每年定期隨訪。
13 附錄A 胃、賁門癌標本大體檢查常規
描述記錄
（全胃、胃大部或殘胃）切除標本：大彎長 釐米，小彎長 釐米，附幽門環/十二指腸/食管下段，長 釐米； 於（賁門/胃底/胃體/胃竇； 小彎/大彎側)見 型（早期和進展期）腫物(包括外觀描寫) ：距上切緣 釐米，距下切緣 釐米，大小---×---×---釐米，切面性狀 ；浸潤深度至 ；累及/未累及幽門環/食管下段。腫物旁或腫物周圍食管粘膜/肌壁內檢查所見（糜爛/粗糙/顆粒狀/凹陷/斑塊//必要的陰性所見）。大彎找到淋巴結(數/多/十餘/數十餘)枚，直徑 至 釐米；小彎找到淋巴結(數/多/十餘/數十餘)枚，直徑 至 釐米。大網膜,大小---×---×---釐米，有無腫瘤和淋巴結。
14 附錄B 胃癌病理診斷報告內容
1. 腫瘤
（1） 組織分型
（2） 組織分級
（3） 浸潤深度
2. 切緣
（1） 近端
（2） 遠端
3. 其他病理所見
（1） 慢性胃炎
（2） 腸化
（3） 不典型增生
（4） 萎縮
（5） 腺瘤
（6） 息肉
（8） 其他
（1） 總數
（2） 受累的數目
5. 遠處轉移
15 附錄C 病人狀況評分
C.1 Karnofsky評分(KPS，百分法)
評分見表A.1。
表A.1 Karnofsky評分
C.2 Zubrod-ECOG-WHO 評分(ZPS，5分法)
評分見表A.2。
表A.2 Zubrod-ECOG-WHO
16 附錄D 放射及化學治療療效判定標準
D.1 WHO實體瘤療效評價標準（1981）：
—— 完全緩解(CR)，腫瘤完全消失超過1個月。
—— 部分緩解(PR)，腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續超過1個月。
—— 病變穩定(SD)，病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續超過1個月。
—— 病變進展(PD)，病變兩徑乘積增大超過25%。
D.2 RECIST療效評價標準(2000)：
D.2.1 靶病竈的評價
—— 完全緩解（CR），所有靶病竈消失。
—— 部分緩解（PR），靶病竈最長徑之和與基線狀態比較，至少減少30%。
—— 病變進展（PD），靶病竈最長徑之和與治療開始之後所記錄到的最小的靶病竈最長徑之和比較，增加20%，或者出現一個或多個新病竈。
—— 病變穩定（SD），介於部分緩解和疾病進展之間。
D.2.2 非靶病竈的評價
—— 完全緩解（CR），所有非靶病竈消失和腫瘤標誌物恢復正常。
—— 未完全緩解/穩定（IR/SD），存在一個或多個非靶病竈和/或腫瘤標誌物持續高於正常值。
—— 病變進展（PD），出現一個或多個新病竈和/或已有的非靶病竈明確進展。
D.2.3 最佳總療效的評價