2 基本信息
《舌癌臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年9月18日《衛生部辦公廳關於印發口腔科6個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕161號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕161號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了舌癌、脣裂、齶裂、下頜骨骨折、下頜前突畸形和腮腺多形性腺瘤等口腔科6個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話：010-68792840、68792205
二○○九年九月十八日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、舌癌臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲舌癌（ICD-10：C01-C02）
1.舌癌擴大切除術（ICD-9-CM-3：25.3/25.4）
2.頸淋巴清掃術（ICD-9-CM-3：40.4）
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-口腔醫學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）
1.病史：局部常有慢性刺激因素（如銳利牙尖或殘根）；也可有白斑等癌前病損；或無明顯誘發因素，病變發展較快。
2.體徵：舌體局部潰瘍或浸潤塊，也可外突呈菜花狀，常有明顯自發痛或觸痛。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《臨牀技術操作規範-口腔醫學分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）
選擇舌癌擴大切除術或舌癌擴大切除術+頸淋巴清掃術，其適應證爲：
2.根據不同情況，頸部淋巴結可予以觀察，或行選擇性或治療性頸淋巴結清掃術；
4.1.4 （四）標準住院日≤14天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10：C01-C02舌癌疾病編碼。
2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.TNM分類：原發竈T1或T2，淋巴結N0或N1，遠處轉移M0。
4.1.6 （六）術前準備（術前評估）1-3天。
1.術前必須檢查的項目：
（3）肝腎功能；
（5）胸片、心電圖。
2.根據病情可選擇：
（2）必要時行曲面斷層、CT、MRI檢查。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。
2.青黴素類或其他類抗菌藥物，預防性用藥時間爲術前30分鐘。
4.1.8 （八）手術日爲入院第3-4天。
1.麻醉方式：全麻或局麻。
2.術中用藥：麻醉常規用藥、術後鎮痛泵的應用。
3.輸血：視術中情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復7-10天。
4.1.10 （十）出院標準。
1.患者一般情況良好，傷口癒合好，引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無組織壞死。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.有影響手術的全身疾病或合併症，需要進行相關的診斷和治療。
4.侵及口底接近下頜骨的舌癌，擴大切除腫瘤時可能需要切除部分下頜骨。
4.2 二、舌癌臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲舌癌（ICD-10：C01-C02）
行舌癌擴大切除術+頸淋巴清掃術（ICD-9-CM-3：25.3/25.4+40.4）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤14天
時間 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-4天（手術日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 初步確定手術方式和日期 | □ 上級醫師查房 □ 完成術前準備與術前評估 □ 根據體檢、活檢病理結果、影像學檢查等，進行術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 簽署自費用品協議書、輸血同意書（必要時） | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 外科三級或二級護理常規 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 血尿便常規檢查、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 牙齒潔治 術前醫囑： □ 擬明日◎局麻+監測◎局麻+強化◎全麻下行◎舌癌擴大切除術◎舌癌擴大切除＋頸淋巴清掃術◎舌癌擴大切除術＋頸淋巴結清掃術+下頜骨方塊切除術 □ 術前6小時禁食水 □ 術前30分肌注抗菌藥物 □ 術前插胃管 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 術後6小時流食 □ 保留胃管、禁食水1日 □ 間斷胃腸減壓 □ 保留頸部負壓引流管 臨時醫囑： □ 心電監護、吸氧 □ 補液 □ 其他特殊醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 執行入院後醫囑 | □ 晨起靜脈取血 □ 衛生知識及手術知識宣教 □ 囑患者禁食、水時間 □ 藥敏試驗 | □ 術前更衣、遵醫囑插胃管、給藥 □ 觀察術後病情變化 □ 觀察創口出血及引流情況 □ 保持各種管路通暢 □ 給予術後飲食指導 □ 指導並協助術後活動 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-6天 （術後第1-2日） | 住院第6-10天 （術後第3-6日） | 住院第10-14天 （術後第7-10天，出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 □ 更換頸部傷口敷料，觀察傷口癒合情況 □ 根據引流情況決定是否拔除引流管 □ 根據患者進食情況調整補液量 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 根據傷口癒合情況，逐步拆除縫線（◎外傷口5-7天，◎內傷口7-10天） □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理，是否需要配合術後放療等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ ◎一級◎二級護理 □ 飲食：◎流食◎鼻飼流食 □ 霧化吸入 □ 臨時醫囑： □ 止痛 □ 補液（視情況而定） | 長期醫囑： □ ◎二級◎三級護理 □ 飲食：◎流食◎鼻飼流食 □ 抗菌藥物（根據病情停用） 臨時醫囑： □ 換藥 □ 拔除負壓引流管（引流量<30ml/24h） | 出院醫囑： □ 拆線 □ 出院（帶藥） |
主要 護理 工作 | □ 觀察病情變化 □ 觀察創口出血情況 □ 觀察進食情況並給予指導 □ 心理與生活護理 | □ 觀察病情變化及飲食情況 □ 心理與生活護理 □ 指導功能鍛鍊 | □ 指導辦理出院手續 □ 指導複查時間和注意事項 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2.. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
