4 疾病概述
類風溼關節炎(Rheumatoid arthritis，RA)，簡稱類風關，是一種慢性的進行性關節病變爲主的自身免疫病，病因不明，但一般認爲是感染引起的自身免疫反應。病人以生育期年齡爲多，女性多於男性，男女之比爲1∶2～1∶4，故合併妊娠者並不少見。
初發症狀 起病方式可隱匿，也可急驟。3/4 爲隱匿起病，病人先有疲勞、倦怠感，體力下降，食慾不振，低熱，手足麻木，雷諾現象等。急性發病者可有發熱，有時可爲高熱。初發症狀可先於關節症狀數週或數月。
5 疾病描述
類風溼關節炎(Rheumatoid arthritis，RA)，簡稱類風關，是一種慢性的進行性關節病變爲主的自身免疫病，病因不明，但一般認爲是感染引起的自身免疫反應。其特徵是對稱性多關節炎，以雙手、腕、肘、膝、踝和足關節受累最爲常見，但全身其他關節亦可受累。除關節外，類風溼皮下結節、動脈炎、神經系統病變、角膜炎、心包炎、淋巴結腫大和脾大等關節外系統表現也很常見。
6 症狀體徵
1.初發症狀 起病方式可隱匿，也可急驟。3/4 爲隱匿起病，病人先有疲勞、倦怠感，體力下降，食慾不振，低熱，手足麻木，雷諾現象等。急性發病者可有發熱，有時可爲高熱。初發症狀可先於關節症狀數週或數月。
2.關節表現 早期爲一個或兩個關節僵硬，活動時疼痛，但關節外觀無異常，以後逐漸腫脹。急性起病者可多個關節同時腫脹，自發性疼痛，呈遊走性。以後可發展成對稱性多關節炎，表現爲紅、腫、熱、痛及功能障礙。關節受累常從四肢遠端小關節開始，以後累及其他關節。近側指間關節最常發病，常呈梭狀腫大，其次爲掌指(趾)、腕、膝、肘、踝、肩及髖關節等。有時下頜關節或喉頭環狀披裂關節等有滑膜的可動關節也可受累。大關節受累常出現關節腔積液。少數病人也可有少數幾個關節發生病變，有時爲單關節炎或有腱鞘炎。晨間關節僵硬，午後減輕。關節僵硬的程度可作爲估計病變活動的指標。
後期病變發展轉爲慢性，同時滑膜滲出性變化也發展成爲增殖性、肉芽腫性病變，從外面可以觸到增厚的海綿狀滑膜。關節的活動範圍變小。最初由於屈肌羣反射性痙攣，以可逆性變化爲主，以後則由於滑膜肉芽腫侵蝕骨、軟骨，可引起關節面移位及脫臼。再加上韌帶及關節囊等周圍組織破壞和瘢痕形成，從而使關節發生不可逆性變形。小關節發生特徵性變形，最常見的爲手指在掌指關節處向外側半脫臼，形成特徵性尺側偏移畸形。另外可有近端指間關節屈曲、背面呈釦眼(button hole)畸形，或者近端關節過伸，遠端指間關節屈曲呈天鵝頸樣畸形，以及因拇趾、蹠趾關節半脫位而引起的拇趾外展等。
增殖性滑膜炎覆蓋於關節軟骨表面，肉芽腫可造成軟骨或軟骨下骨破壞和骨吸收，並由纖維瘢痕組織所代替，使關節發生纖維性骨性融合，結果導致關節強直。關節周圍皮膚萎縮，可見有色素沉着，另外肌肉也可發生萎縮。
3.皮膚 20%～30%的病人可出現類風溼結節(皮下結節)，多發生於皮下和骨膜，常位於受壓和受摩擦部位，好發於鷹嘴滑囊內或前臂上端的伸肌側，也可見於腕關節、踝關節，長期臥牀者可發生於頭，軀幹和脊柱背側。結節爲可移動性或爲骨膜固定性，無壓痛或輕度壓痛，呈圓形或橢圓形，質地堅韌如橡皮，直徑數毫米到數釐米不等，常持續數週到數年不等。有時結節部位發生潰瘍，從中流出壞死物質。典型的結節不僅見於皮下，也可出現於滑膜、關節周圍組織、肺、胸膜、心臟、腸道等內臟器官。一般有結節的病例類風溼因子滴度也高，多指示病情活動性強而預後差，靠近骨膜的結節可引起骨質破壞。
皮膚也可見有紅斑、紫斑、色素沉着及色素脫失。有的病人也可因神經障礙而引起出汗障礙。皮膚脆性增加，容易擦傷，常見於慢性病人，接受激素治療者更爲明顯。
4.呼吸系統
(1)胸膜炎：通常無症狀。多在X 線檢查或尸解時發現有胸膜粘連。類風溼性胸腔滲出液的特徵爲缺乏細胞成分，補體和糖含量低，有時可爲血性，也有乾性胸膜炎者。
(2)結節性肺病變：少數病人可在肺部發生結節性病變，多見於類風溼因子強陽性的男性，結節大小爲0.5～5cm，爲單發或多發性圓形陰影，多位於肺的邊緣部位。若病變發展，結節可融合成空洞，有時可引起氣胸或慢性支氣管胸膜瘻。
(3)瀰漫性肺間質纖維化：類風溼關節炎可合併肺纖維化，輕者無症狀，少數病重者活動時可引起呼吸困難、咳嗽及杵狀指趾等。
5.眼表現 15%～20%病人可出現淺表性鞏膜炎，一般是在鞏膜前部接近角膜緣部位出現較急性的直徑爲數毫米的隆起性暗紫色病變，周圍深層血管明顯充血，鞏膜炎之後可出現鞏膜萎縮。少數無痛性結節病變潰破後可引起眼球穿孔。也有的合併虹膜炎、脈絡膜炎、乾性角膜結膜炎。
6.神經、肌肉系統 末梢神經損害在指(趾)遠端重，通常呈手套、襪套樣分佈。有時爲手指(趾)麻木感，感覺減退，振動感覺喪失，多見於類風溼因子陽性伴有皮下結節，病程達10～15 年的老年病人。複合性單神經炎(mononeuritis multiplex)可見於10%的病人，以尺神經、橈神經、正中神經和脛後神經易受侵犯。
7.泌尿系統 部分病人可合併腎臟損害。抗風溼藥物有引起腎損害或合併澱粉樣變的可能，主要表現爲蛋白尿。
8.消化系統 多數出現藥物性消化道黏膜病變，發生黏膜糜爛、潰瘍。出現納差、上腹飽脹、灼痛、飢餓痛、噁心、腹瀉、便血等。
9.血液系統 貧血是本病常見表現，其程度多爲輕度，其性質可爲正細胞正色素性，也可爲小細胞低色素性貧血，與病情活動程度有關。活動期的病人血小板增多，見於80%以上的病人，待病情控制後血小板數恢復正常。嗜酸粒細胞升高見於20%的病例，常常指示病情嚴重。少數病例出現冷球蛋白血癥。
8 病理生理
1.類風溼關節炎的病因至今並不太清楚，其特點爲增殖性和侵蝕性滑膜炎，在進行性病人終生反覆不斷。
2.類風溼關節炎的基本病理是滑膜炎。滑膜可出現炎症(滲出、浸潤)、滑膜細胞增生和肉芽組織(血管翳)形成。增生的肉芽血管翳覆蓋於軟骨面，並侵入軟骨下骨質。一方面軟骨因不能與滑液接觸而影響其代謝，另外血管翳釋放某些水解酶對關節軟骨、骨、韌帶和肌腱的膠原基質產生侵蝕作用，導致關節腔破壞、融合，發生纖維性強直、錯位甚至骨化。
3.妊娠對類風溼關節炎的影響 2/3 病人在妊娠期間有自發性緩解傾向，症狀、體徵好轉，多數病人關節腫痛及早晨強直等症狀得到緩解。
4.類風溼關節炎對妊娠的影響 類風溼因子系IgM 抗體，不能通過胎盤屏障。因此，RA 不增加妊娠的自然流產率及圍生兒死亡率。新生兒亦無直接患病者，臍帶內找不到類風溼因子。
9 診斷檢查
診斷：作爲RA 的診斷標準者有：
(1)早晨關節僵硬至少1h，持續時間≥6 周。
(2)3 個或3 個以上關節腫脹，持續時間≥6 周。
(3)對稱性關節腫脹，持續時間≥6 周。
(5)在易受壓或易受摩檫部位的皮下出現皮下結節。
(6)X 線檢查有典型類風溼關節炎改變(包括關節周圍骨質脫鈣、退行性改變)。
(7)類風溼因子(目前臨牀多限於檢測IgM-RF)滴度＞1∶32。
凡4 條或多於4 條上述標準者可確診類風溼關節炎。應該指出，這些標準不是隻爲診斷而制定的，是爲了便於對大系列患者進行分類，以便總結流行病調查，藥物試驗和研究類風溼關節炎的自然過程。因此一些患者，尤其處於疾病早期階段的患者，不符合這套人爲規定標準的，並不排除類風溼關節炎的可能。
實驗室檢查：
(1)自身抗體
(2)類風溼關節炎相關核抗原(rheumatoid anihritis associated nucleanartigen，RANA)
2.急性時相反應物指標
(1)C 反應蛋白
(2)血沉增快
(3)其他：β2 微球蛋白，轉鐵蛋白，血漿銅藍蛋白，αl-抗胰蛋白酶及抗糜蛋白酶升高，另外已研究證明，αl-酸性糖蛋白和澱粉樣蛋白A 在類風溼關節炎患者均明顯升高，而且與C 反應蛋白的水平密切相關。
(4)血液學改變：
③血小板：病情活動時，約70%患者血小板持續升高超過300×109/L，只有病情緩解後，血小板才能降至正常。
3.滑膜液檢查 類風溼關節炎的滑膜液微混濁，黏稠度降低，滑液中白細胞升高，一般爲5000～50000/μl，中性粒細胞＞50％，白蛋白＞40g/L，玻璃酸酶＜1g/L，鏡下可見巨噬細胞、多形核細胞及其殘核(Reiter 細胞)。
其他輔助檢查：
2.CT 和磁共振成像(MRI)
10 鑑別診斷
類風溼關節炎尚無特異性的臨牀和實驗室指標，RF 和X 線徵象雖具有重要診斷意義，但並非類風溼關節炎特有，在臨牀上需要與其他疾病相鑑別。
1.結締組織病 若以對稱性多關節炎爲首發症狀的系統性紅斑狼瘡(SLE)、硬皮病、混合性結締組織病(MCTD)等其他結締組織病，且RF 陽性，早期難與類風溼關節炎相鑑別。
(1)強直性脊柱炎
(2)賴特綜合徵
3.骨性關節炎
4.風溼性關節炎
5.痛風性關節炎
11 治療方案
RA 至今尚無特效的治療方法，仍停留在對症治療階段。妊娠期更有其特殊性，故對於患RA 的孕婦應按下述原則處理。
1.治療前要明確是否需要治療 在治療前要了解RA 在孕期有下述特點：①多數RA 爲慢性，90%以上在孕期可自然緩解；②多數病人還可進行一些有限制性的活動；③藥物治療的不良反應及併發症的發病率可能比原發病更多。因此在治療前首先要考慮是否需要治療。
2.治療方案要按孕期病情確定 任何治療方案都是爲了達到以下目的：
(1)止痛。
(5)治療關節外的併發症與其他並存的疾病。爲達到上述目的，多采取以藥物爲主的綜合治療。因此採取哪些治療、所用藥物的劑量均需按孕期RA 的病情而定。
3.一般治療 發熱、關節腫痛及全身症狀嚴重病人應臥牀休息。在症狀緩解期間除進行藥物治療外，不可忽略患病關節的功能鍛鍊，或矯正肢體的不正確姿勢，以免增加病人的殘廢率。過多休息，尤其是關節活動過少，且固定於某一位置，反而易招致肌肉萎縮與關節僵直畸形。每次產前檢查時要詢問有關關節晨起僵直的時間，完成日常簡單工作的能力，能否完成交代的工作任務等，以觀察關節功能與治療效果。
4.藥物治療 要考慮藥物對胎兒影響，因而孕期對RA 的治療與非孕婦有所區別。
(1)可溶性金化合物：雖然共認其對RA 有肯定療效，但有毒性反應，如各類型皮炎、少尿、骨髓抑制等，不宜應用。
(2)抗瘧藥：如氯喹，可致染色體損害及視網膜病變，孕期禁用。
(3)青黴胺：系鉛、汞、銅等金屬離子的絡合物，可使類風溼因子減少，治療慢性RA，可使關節疼痛、腫脹及晨起關節僵直等臨牀症狀的改善有一定療效。有血小板減少、白細胞減少等副作用，且能通過胎盤，對胎兒產生影響，孕期也不宜應用。
(4)水楊酸製劑：是孕期治療RA 的首選藥物。它可抑制嚴重炎性組織中前列腺素的合成，穩定溶酶體膜，抑制T-及B-淋巴細胞功能，阻止組胺的釋放；應用大劑量，可阻斷免疫複合物的形成，達到抗風溼、抗炎、解熱、止痛效果。輕型RA 可給予阿司匹林600mg，3～4 次/d。但多數病人須應用3～4g/d，才能獲得症狀緩解的效果。可是大劑量、較久地應用阿司匹林，可誘發妊娠過期，可能引起胎兒、新生兒凝血障礙及動脈導管早閉導致圍生兒死亡率增高。儘管有上述副作用，爲減輕RA 症狀仍不得不使用。可加用潑尼松(強的松)5～10mg/d，以減輕局部炎性反應。症狀一旦好轉，即應逐漸減量，直減至病人能維持基本活動的最低量後，作爲維持量繼續服用至臨產。在臨產期及產褥早期，潑尼松(強的松)日服量宜加倍。
5.手術治療 對一二個關節受累較重，且水楊酸類藥物治療半年無效者，可行早期滑膜切除術。據報道術後顯著好轉者可達80%，但經長期隨訪病例中，滑膜炎復發者佔10%～20%。對病變已靜止而關節尚有一定活動度且有明顯畸形者，可行矯正畸形。對髖關節和膝關節屈曲攣縮畸形者，可行關節囊剝離和肌腱延長術。對破壞嚴重的負重關節如膝、踝和髖關節，可行關節融合術。對關節強直或破壞伴有功能障礙而肌力尚好者，可行關節成形術或人工關節置換術。
6.類風溼關節炎臨牀緩解標準 應用美國風溼病協會的類風溼關節炎臨牀緩解標準來評價治療結果。共有6 條，符合5 條或5 條以上，且至少連續2 個月爲類風溼關節炎緩解。
(1)晨僵時間＜15min。
(2)無乏力。
(3)無關節痛(通過問病史得知)。
(6)紅細胞沉降率(魏氏法)：女性＜30mm/1h，男性＜20mm/1h。
12 併發症
本病侵犯心臟引起心包炎、心肌炎、心瓣膜炎。約1/3 尸解病例有心包粘連，但臨牀幾乎無症狀，個別病例可出現縮窄性心包炎症狀。少數病例在病情活動期出現淋巴結腫大、脾大，有的還可出現下肢間歇性水腫、骨質疏鬆等。
13 預後及預防
預後：10%～20%類風溼關節炎患者病情快速進展，在1～2 年內發展成嚴重殘疾。另外10%患者病情較輕，能自行緩解。大部分患者表現爲慢性反覆發作。若早期積極的治療，可使80%以上患者病情緩解。一般來說，類風溼因子陰性、起病時症狀明顯、HLA-DR4 陰性的患者預後較好。