10 老年人垂體瘤的病因
垂體腺瘤的發病機制目前有兩種學說，一爲垂體細胞自身缺陷學說，另一爲下丘腦調控失常學說。
10.1 下丘腦調節功能失常
（1）下丘腦多肽激素促發垂體細胞的增殖，如移植入GHRH基因後，可引發大鼠促GH細胞增生，並進而發展成真正的垂體腫瘤。
（2）抑制因素的缺乏對腫瘤發生也可起促進作用，如ACTH腺瘤可發生於原發性腎上腺皮質功能低下的病人。
10.2 垂體細胞自身缺陷學說
（1）垂體腺瘤來源於一個突變的細胞，並隨之發生單克隆擴增或自身突變導致的細胞複製。
（2）外部促發因素的介入或缺乏抑制因素：
②癌基因和抑癌基因的作用：癌基因實際上是參與細胞正常生長調節的一類基因，有些癌基因產物即是生長因子及其受體，另一些則是參與生長信號在細胞內的傳遞過程，其表達的異常均可導致異常的細胞增生。
11 發病機制
垂體瘤的發病機制到目前爲止仍不完全清楚，但達成共識的主要集中於兩大學說，一是下丘腦調控失常學說，認爲垂體腫瘤的發生可能與下丘腦調節功能失常有關：①下丘腦多肽激素能促發垂體細胞增殖；②一些抑制因素的缺乏對腫瘤的發生可能有促進作用；③其他因素，如白細胞介素-6可在垂體瘤中高度表達，有維持瘤體的促生長作用。這些均可能爲垂體腺瘤的促發因素。二是垂體細胞自身缺陷學說，認爲垂體腺瘤細胞的基因突變是其主要的始發因素。Schulte研究發現絕大多數垂體腺瘤是單克隆的，即表明垂體腺瘤來源於一個突變的細胞，在外部的促發因素或垂體自身的生長因素及缺乏抑制因素的條件下，發生單克隆擴增或由於自身突變導致的細胞複製。
到目前爲止，已發現垂體腫瘤細胞的基因突變或缺陷有：①Gsa基因突變，因其突變有明顯的活性，並未在正常人細胞中發現，故稱gsp瘤基因（生長刺激蛋白癌基因），大約40%的GH腺瘤中發現有gsp基因，這可以解釋GH瘤具有特徵性的GH大量分泌，而且對cAMP系統的活性無正常反應，則是因聯繫腺苷酸環化酶的G蛋白刺激物（Gs）存在着異常。這種異常就是Gsa基因突變，即Gs蛋白的α亞單位的第201和227位氨基酸存在點突變，其突變均表現爲Gs蛋白的GTP酶活性受抑制；②ras基因突變，是在H-ras基因12密碼上發生突變，與細胞增殖有關；③在某些催乳素瘤中存在DNA順序的改變，可能導致hst（FGF4）基因的異常表達和常伴多巴胺受體D2的變異，而在正常組織FGF則不表達；④已證實11號染色體長臂13位點（11q13）等位基因的丟失可致家族性多發性內分泌腺瘤Ⅰ型（NEN-1）。並有報道在一些促性腺激素腺瘤和PRL瘤中也發現有11q13等位基因的缺失，故這個位點的基因丟失可能與垂體瘤的發生有關。
最近已趨向將“垂體”和“下丘腦”兩大學說統一起來，成爲內分泌腫瘤形成的兩期學說。即內分泌腫瘤的發生可分爲兩期：誘導期和促長期。在誘導期的垂體細胞有自發的或誘導的基因突變，導致異常的細胞基因表達；隨後進入促長期，在一些生長因子或激素的作用下，促進腫瘤無限制的生長。
12 老年人垂體瘤的臨牀表現
12.1 內分泌激素過多表現
大約70%的垂體瘤病例，臨牀以腺垂體的高分泌性爲特徵，結果引起特徵性的高分泌綜合徵。這類患者多見於年輕人。例如，閉經-溢乳症、巨人症與肢端肥與肢端肥大症、皮質醇增多增多症、垂體性甲狀腺功能亢進症、Nelson綜合徵。
12.2 腺垂體本身受壓徵羣
垂體促激素減少和周圍相應靶腺萎縮，可表現爲部分或全垂體功能低下的症狀，如疲勞、軟弱、性腺功能減退或陽痿、甲狀腺功能減退、有時腫瘤壓迫神經垂體或下丘腦可產生尿崩症。
12.3 垂體腺瘤鄰近組織受壓的表現
①頭痛：可能早期出現，這歸因於鞍內腫瘤使鞍隔及硬膜的張力增高；
④下丘腦綜合徵羣：下丘腦受壓可影響睡眠、攝食、行爲和情緒改變；
12.4 分類
12.4.1 （1）按細胞嗜色性分類
12.4.2 （2）按腫瘤大小分類
Ⅱ級 鞍內型 腫瘤直徑＞10mm
Ⅳ級 腫瘤直徑＞4cm
Ⅴ級 腫瘤直徑＞5cm
12.4.3 （3）按功能分類
12.4.3.1 ①有分泌功能的垂體瘤
佔垂體瘤65%～80%：
是垂體分泌性腺瘤中最常見的腫瘤，在以往被認爲是無功能性垂體瘤病例中，60%～70%是PRL瘤。在非選擇性屍檢中，PRL微腺瘤佔23%～27%，其中大多數生前沒有功能紊亂的證據。
僅次於PRL瘤，本病以青中年發病較多。此外爲ACTH瘤、TH瘤，GnH瘤極少見。除GH-PRL的混合瘤外，絕大多數以一種細胞形態爲主。
12.4.3.2 ②非分泌（無功能）細胞瘤
用常規的方法測定血清激素濃度不增加，無特殊臨牀症狀，佔垂體瘤20%～35%。無內分泌功能腺瘤是惟一的在老年期發病，尤其在男性呈遞增趨勢的腺瘤。
14 實驗室檢查
14.1 內分泌功能檢查
14.1.1 （1）垂體前葉功能檢查
垂體前葉主要分泌7種促激素：生長激素（GH）、催乳素（PRL）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、促甲狀腺激素（TSH）、促性腺激素卵泡刺激素（FSH）和促黃體生成素（LH）。應做7種激素的放免測定和必要時作抑制或刺激試驗以瞭解腫瘤有無功能，垂體前葉受累的情況，詳情見垂體前葉機能減退一節。嫌色細胞瘤和懷疑單純α亞基垂體腺瘤時，可行α亞單位測定，正常人血清α亞單位水平爲0.5～2.5ng/ml。此類腫瘤該值可明顯升高，但在原發性甲狀腺機能減退和絕經期婦女中，α亞單位水平也可升高達5ng/ml，可能與TSH、LH和FSH升高有關，要注意鑑別。
14.1.2 （2）相應靶腺激素測定
在懷疑垂體腫瘤時，不管有無分泌功能都要做相應靶腺激素的測定，以明確促激素影響到靶腺功能情況和受損的程度，如有腎上腺皮質激素（PTF）或甲狀腺激素（T3、T4）減低，術前應給予補充。
14.1.3 （3）其他內分泌功能檢查
應注意檢查血糖，GH瘤或ACTH瘤可有血糖增高和糖尿病。在垂體明顯受壓，導致垂體前葉功能減退時則出現低血糖。若鞍上區腫瘤或鞍內的大腫瘤，要注意檢查神經垂體的功能。還應注意有無甲狀旁腺增生或腺瘤，胃腸道和胰腺腫瘤及相應激素的變化，以除外多發性內分泌腺瘤的可能。
14.2 視力、視野檢查
視力、視野檢查也是很重要的，早期發現視力、視野損害有助於確立鞍區或鞍上區病變的診斷，晚期可幫助估價腫瘤侵襲的範圍。視力、視野損害是鞍上區腫瘤的早期表現，典型表現爲視力下降、雙顳側偏盲。顱咽管瘤有1/3病人可有原發性視神經萎縮，視盤水腫多是晚期表現，但雙顳側視野缺損也非垂體瘤特異的表現，須注意除外鞍旁腫瘤、血管異常、蛛網膜炎等。
15 輔助檢查
15.1 頭顱X線片
頭顱側位X線片可見蝶鞍擴大、變形，呈球形，鞍底和鞍背骨質受壓變薄，有破壞，可有雙鞍底。垂體腺瘤出血、壞死後可以鈣化，但較少見。蝶鞍及第三腦室處有鈣斑是顱咽管瘤的X線特徵，垂體微腺瘤在頭顱X線上常無任何表現。
15.2 頭顱CT
正常垂體在冠狀面上呈橢圓形，高度爲2～8.4mm，寬度爲7～21mm，按上緣形態分爲3型：平坦型、凹陷型和隆起型，前兩者多見，而隆起型常見於妊娠、月經期的青春期女性。平掃垂體密度均勻一致和腦組織相等或稍高，增強後可均勻增高。
15.2.1 （1）垂體大腺瘤
大多數垂體腺瘤與周圍正常垂體組織對比是低密度影，極少數呈高密度影，垂體上緣成凸形，增強後腫瘤明顯增高，腫瘤中有壞死和囊性變在增強後更清楚。腫瘤較大時，冠狀位可顯示其向上侵入鞍上池，壓迫或侵襲視交叉，自下壓迫鞍底或破入蝶竇，向一或兩側侵及海綿竇。急性垂體卒中，CT可見瘤內高密度影。
15.2.2 （2）垂體微腺瘤
頭顱CT有時診斷困難，主要是依靠臨牀表現和激素測定。增強的CT徵象可能有幫助：增強的垂體腺中有侷限性低密度區，有時也可見小環狀增強結節影；其他徵象還有垂體上緣隆凸，局部或偏側隆凸更有意義；垂體高度增加，常＞8mm；垂體柄偏移，鞍底局部骨質變薄、破壞或鞍底傾斜等。在冠狀面圖像上，腫瘤底部緊貼鞍底或鞍底骨質異常，多爲垂體腺瘤。
15.2.3 （3）顱咽管瘤
頭顱CT爲首選方法，平掃表現特點：鞍區或鞍上區腫物，在鞍上區外形可不規整，密度不均，可向周圍發展使鞍上池正常輪廓消失，側腦室擴大。鞍內生長可致蝶鞍骨質破壞，鈣化是其影像學特徵，可呈多發的圓形鈣化，或線形周邊鈣化，中間可有束變區而呈低密度影像。
15.2.4 （4）鞍上或鞍內腫瘤
腦膜瘤多在鞍上，可有鈣化，鄰近的骨質可有增厚。脊索瘤常有多個小鈣化竈，鞍區的蝶竇和斜坡骨質破壞明顯爲特點。鞍區膠質瘤CT平掃時，常密度不均，爲低密度影伴點狀鈣化，鞍區動脈瘤多位於鞍旁側，可有明顯骨質破壞，增強後密度明顯增高。
15.3 頭顱MRI
正常人垂體前葉MRI信號與腦灰質相似，神經垂體95%呈短T1高信號，垂體上緣多呈下凹偏平，少數偶見平緩的微凸狀，明顯的局部上凸者90%爲垂體微腺瘤。正常垂體柄居中，小於4mm，垂體柄移位是垂體病變的間接指徵。MRI診斷垂體大腺瘤效果等於或優於頭顱CT，能清楚的辨別垂體瘤與視神經視交叉的關係。一般MRI診斷垂體微腺瘤不如頭顱CT，但近年用1.5T高場強MRI掃描對垂體微腺瘤診斷的敏感性提高到83%，而頭顱CT僅爲42%，以冠狀面和矢狀面影像最清楚。在T1加權像上呈局竈性低信號，在T2加權像上呈局竈性高信號，其特點表現：冠狀面垂體上緣侷限性上凸，垂體腺高度增加，鞍底向下膨隆，雙側頸內動脈海綿竇段不對稱，病竈處向外下移位，強化後即刻掃描顯示微腺瘤呈局竈低信號，而正常垂體明顯強化。
MRI對顱咽管瘤的定性診斷不如CT，頭顱CT可顯示典型的鈣化竈，而MRI顯示鈣化效果欠佳，MRI的主要依據是：位於鞍上區是囊性腫物，增強後囊壁可呈環狀加強。
17 鑑別診斷
17.1 空泡蝶鞍
是因鞍隔缺損，蛛網膜下腔伸展到鞍內致蝶鞍擴大。原發性者多見於肥胖婦女和多產婦，繼發性者見於手術、放療和外傷、感染及垂體瘤自發性壞死、垂體梗死後。絕大多數病人無症狀，部分可有頭痛、高血壓、腦脊液鼻漏及少數有垂體激素的分泌減少。頭顱側位X線片上可見蝶鞍呈球形或對稱性增大。頭顱CT診斷率達100%，表現爲鞍內CT值明顯減低，增強後仍不見密度影。
17.2 鞍旁疾患
鞍旁疾患有感染、結節病、嗜酸性肉芽腫、動脈瘤、腦膜瘤、錯構瘤及轉移瘤等，有時症狀易與垂體瘤相混淆，但鞍上病變常有顱壓增高、視力障礙、下丘腦綜合徵和腦積水，一般內分泌表現發生在神經系統症狀之後，CT和MRI有助於鑑別，感染、結節病等多有發熱及相應的血液和免疫異常。
17.3 原發靶腺功能減退所致垂體增大
長期原發性甲狀腺機能減退、性腺機能減退可導致負反饋減弱，使垂體促激素分泌增加，促激素分泌細胞增生，可引起蝶鞍輕度增大，CT和MRI有助於鑑別，相應激素的替代治療後好轉也有助鑑別。
18 老年人垂體瘤的治療
18.1 治療目的
主要是抑制自主的激素分泌、破壞腫瘤組織、糾正視力和神經方面的缺陷、恢復和保存垂體促激素的功能、防止局部和全身併發症、防止生長和局部腫瘤的復發。
18.2 藥物治療
18.2.1 （1）PRL瘤
18.2.1.1 ①溴隱停
爲多巴胺受體激動劑，2.5～60mg/d，一般自小劑量1.25mg/d開始，每2～3天增加1次，每次增加1.25mg，直至充分有效爲止，一天服2～3次，劑量大時分2～3次/d，與進食同服。
18.2.1.2 ②溴隱亭（parlodel）
18.2.2 （2）GH瘤
18.2.2.1 ①溴隱亭
可改善70%～90%的病人症狀和糖代謝，一般從小劑量開始，用量爲10～20mg/d。
18.2.2.2 ②賽庚啶
18.2.2.3 ③奧曲肽（Ocfreotide）
爲長效生長抑素類似物，治療1周後80%～90%患者症狀改善。治療3～30周後，垂體瘤可縮小20%～54%，但停藥後易復發，一般爲每6～8h皮下給藥1次，每次50～25μg。不良反應爲局部疼痛、腹痛、腹瀉、膽汁鬱積（因其能抑制膽囊收縮）。
18.3 手術治療
微腺瘤，可經蝶竇手術治療，腺瘤超過10mm如有下述指徵需經顱手術。
18.3.1 （1）手術指徵
①腫瘤向鞍上生長，視神經交叉受壓，下丘腦及第三腦室受壓引起腦積水等症狀者；
③垂體卒中；
④放射治療效果不滿意或惡化者；
18.3.2 （2）手術療效
②治癒率PRL瘤爲62%～90%，GH瘤爲72%～89%，ACTH瘤70%～80%，Nelson徵爲44.4%。分泌性腺瘤術後長期隨訪複發率較高。
18.3.3 （3）圍術期處理
垂體瘤術後內科併發症可有尿崩症、全垂體功能減退、代謝紊亂、心功能不全和胃腸道出血，因此手術前後的內科處理十分重要。內科處理有：手術前後的激素替代療法，術後尿崩症的處理，水、電解質、糖代謝的平衡，預防感染等。
18.4 4.放射治療
18.4.1 （1）治療指徵有
①無手術指徵者；
②手術後輔助治療；
③術後復發；
④放射治療後復發病例，相隔一年後再放療。
18.4.2 （2）方法
18.4.2.1 ①外照射的方法有
A.高能射線治療，60Co或加速器外照射。
B.重粒子放射治療。
C.γ刀，療效爲80%～90%。
18.4.2.2 ②內照射
手術後將放射性物質植入蝶鞍中進行放療。
18.4.3 （3）療效
一般認爲放射治療對無分泌性腺瘤效果較有分泌功能腺瘤爲好，對PRL腺瘤僅可使PRL水平降低。但不能減少PRL的分泌，故療效較差；對GH腺瘤放療僅可使30%病例降低GH水平，且只能維持1～2年，ACTH瘤的有效率爲30%，故多不主張單純放療治療垂體分泌性腺瘤。