3 概述
腸易激綜合徵(irritable bowel syndrome,IBS)是一組持續或間歇發作,以腹痛、腹脹、排便習慣和(或)大便性狀改變爲臨牀表現,而缺乏胃腸道結構和生化異常的腸道功能紊亂性疾病,是FGIDs中最具代表性和常見的疾病之一。男女患病比率約爲1∶2~1∶3,主要集中在青壯年。
6 別名
senile gastrointestinal dysfunction;老年腸易激綜合徵;老年人腸易激綜合症;老年人腸應激綜合徵;老年人過敏性腸綜合徵;老年人過敏性大腸綜合徵;老年人胃腸功能紊亂;老年人應激性結腸綜合徵
9 流行病學
人羣中腸易激綜合徵(IBS)症狀的總體患病率爲5%~25%,男女患病比率約爲1∶2~1∶3,主要集中在青壯年。腸易激綜合徵(IBS)雖爲良性病症,但對患者的生活質量影響較大並給社會帶來較大的經濟負擔,近年來已引起廣泛重視。
10 老年人腸易激綜合徵的病因
10.1 胃腸道動力紊亂
腸易激綜合徵(IBS)患者小腸消化間期移行性複合運動異常,週期明顯縮短,空腸出現較多離散的叢集收縮波,且腹痛發作者中68%與之有關。這些變化在應激和睡眠中更爲明顯。另外,腹瀉型IBS患者小腸、結腸轉運時間增快,而便祕型患者則明顯減慢。上述變化與腸易激綜合徵(IBS)的症狀關係尚不明確。
10.2 內臟感覺異常
內臟敏感性增高是腸易激綜合徵(IBS)的重要病理生理機制,也是腸易激綜合徵(IBS)的生物學標誌之一。研究發現腸易激綜合徵(IBS)患者多數具有對管腔(直腸)擴張感覺過敏的臨牀特徵,其平均痛覺閾值下降、直腸擴張後的不適程度增強或有異常的內臟-軀體放射痛,提示脊髓水平對內臟感覺信號處理的異常。
10.3 精神因素
心理應激對胃腸道功能有顯著影響,它在腸易激綜合徵(IBS)症狀的誘發、加重和持續化中起重要作用。心理社會因素對腸易激綜合徵(IBS)的影響可表現爲:對胃腸生理的作用,對疾病的體驗、疾病行爲和疾病後果的影響,對行爲干預指徵的影響。嚴重的負性生活事件在腸易激綜合徵(IBS)患者中具有更高的發生率。胃腸門診中相當部分患者伴有心理障礙,其中以焦慮、抑鬱爲主。
10.4 腸道感染
部分腸易激綜合徵(IBS)患者在發病前有腸道感染史,在由各種病原,包括細菌、病毒、寄生蟲感染引起的胃腸炎患者中20%~25%在急性感染後發生腸功能紊亂,有10%可發展爲感染後腸易激綜合徵(IBS)。腸道感染可對腸黏膜上皮屏障和腸道黏膜免疫系統產生影響,導致腸功能紊亂,誘發腸易激綜合徵(IBS)。肥大細胞是腸道黏膜組織中最重要的免疫細胞之一,腸道炎症時,肥大細胞受到抗原刺激而脫顆粒,其介質可直接作用於平滑肌細胞或分泌細胞,也可能首先興奮其周圍的神經細胞,再由後者將信息傳遞給靶細胞。
10.5 其他
部分腸易激綜合徵(IBS)患者的症狀與食物有關,可加重其症狀。食物中的纖維發酵可能是過多氣體產生的原因。此外,腸道菌羣的紊亂可能也是產生症狀的原因之一。
11 發病機制
腸易激綜合徵(IBS)的病因和發病機制尚未完全闡明。其主要的病理生理基礎是胃腸動力紊亂和內臟感覺異常。引起這些變化的原因不清,近年來已注意到腸道急性感染後可引起腸易激綜合徵(IBS)。另外心理社會因素與腸易激綜合徵(IBS)的發病也有密切關係。因此,腸易激綜合徵(IBS)可能是由於某些生物-心理-社會因素共同作用的結果,而非單一因素。
12 老年人腸易激綜合徵的臨牀表現
12.1 症狀
腸易激綜合徵(IBS)起病隱匿,症狀反覆並遷延,但患者全身情況基本不受影響。其症狀無特異性,所有症狀皆可見於器質性胃腸病。典型症狀爲與排便異常(形狀/次數)相關的腹痛、腹脹。根據主要症狀分爲:腹瀉主導型;便祕主導型;腹瀉便便祕交替型。精神、飲食、寒冷等因素可誘使症狀復發或加重。
12.1.1 (1)腹痛
是腸易激綜合徵(IBS)的主要症狀,伴有大便次數或形狀的異常,腹痛多於排便後緩解,部分病人易在進食後出現。腹痛可發生於腹部任何部位,侷限性或瀰漫性。疼痛性質多樣、程度各異,但不會進行性加重。極少於睡眠中發作。
12.1.2 (2)腹瀉
①持續性或間歇性腹瀉,糞量少,呈糊狀,含大量黏液,但無血液,鏡檢大致正常;
②禁食72h後症狀消失;
③夜間不出現,有別於器質性疾患;
④約1/4患者可因進食誘發;
12.1.3 (3)便祕
排便困難,大便乾結、量少,可帶較多黏液。便祕可間斷或與腹瀉相交替,常伴排便不盡感。早期多爲間斷性,後期持續存在,甚至長期依賴瀉藥。
12.1.4 (4)腹脹
白天較重,尤其在午後。夜間睡眠後減輕。腹圍一般並不增大。
12.1.5 (5)非結腸源性症狀和胃腸外症狀
近半數患者有胃灼熱、早飽、噁心、嘔吐等上胃腸道症狀。疲乏、背痛、頭痛、心悸、呼吸不暢、尿頻、尿急、性功能障礙等胃腸外表現較器質性腸病顯著多見。部分病人尚有不同程度的心理精神異常表現,如焦慮、抑鬱、緊張、多疑、敵意等。
12.2 體徵
通常無陽性發現。部分患者有多汗、脈快、血壓高等自主神經失調錶現。有時可於腹部觸及乙狀結腸曲或痛性腸襻。行乙狀結腸鏡檢時極易感到腹痛,對注氣反應敏感。以上現象對診斷有提示性。
15 輔助檢查
對於年齡<40歲並有典型腸易激綜合徵(IBS)病史,沒有報警症狀的患者,可進行生化檢查及乙狀結腸鏡檢查。對於>40歲的新發病例,除上述檢查外,尚需進行結腸鏡檢查並進行黏膜活檢以除外腸道感染性、炎症性、腫瘤性和一些少見疾病。
16 老年人腸易激綜合徵的診斷
腸易激綜合徵(IBS)診斷標準以症狀學爲依據,診斷建立在排除器質性疾病的基礎上,推薦採用目前國際公認的羅馬Ⅱ標準:過去12個月至少累計12周(不必是連續的)腹部不適或腹痛,並伴有如下3項症狀的2項:①腹部不適或腹痛在排便後緩解;②腹部不適或腹痛發生伴有排便次數的改變;③腹部不適或腹痛發生伴有大便性狀的改變。
以下症狀不是診斷所必備,但屬腸易激綜合徵(IBS)常見症狀,這些症狀越多越支持腸易激綜合徵(IBS)的診斷:①排便頻率異常(每天排便>3次或每週排便<3次);②糞便性狀異常(塊狀/硬便或稀/水樣便);③糞便排出過程異常(費力、急迫感、排便不淨感);④黏液便;⑤胃腸脹氣或腹部膨脹感。缺乏可解釋症狀的形態學和生化異常。
17 鑑別診斷
具有明顯特徵的器質性疾病當無困難,重點是一些表現隱匿的疾病。對於發病年齡在40歲以上,有腸道腫瘤家族史,並有如下報警症狀,如便血、貧血、發熱、體重下降、腹痛進行性加重等應進行進一步檢查。
18 老年人腸易激綜合徵的治療
迄今尚無一種方法或藥物有肯定的療效,且因腸易激綜合徵(IBS)存在異質性,單一治療實難奏效。治療應根據患者的具體情況而採用個體化方案。應積極尋找並祛除誘因,減輕症狀。治療只限於對症處理,藥物應用於特異性地減輕某種症狀。處理此類病人應耐心細緻、消除疑慮、取得信任與合作。
18.1 調整飲食
詳細瞭解病人的飲食習慣及其與症狀的關係,避免敏感食物,減少產氣食物。奶製品、大豆、扁豆、捲心菜、洋蔥、葡萄乾等屬於產氣食物。高脂肪食物抑制胃排空、增加胃食管反流、加強餐後結腸運動。蘋果汁、梨汁、葡萄汁可能引起腹瀉。高纖維素食物(如麩糠)可刺激結腸運動,對改善便祕有明顯效果。
18.2 心理和行爲治療
對病人進行耐心的解釋工作,使其瞭解腸易激綜合徵(IBS)本身的“良性過程”。具體包括心理治療、生物反饋療法等。對於有失眠、焦慮等症狀者,可適當予以鎮靜藥。
18.3 藥物治療
包括解痙藥、胃腸促動力藥、消除胃腸脹氣藥以及某些特殊用途的製劑。恰當的幾種藥物合用效果更佳。
18.3.1 (1)胃腸解痙藥
抗膽鹼能藥物最常用,尚可部分拮抗胃結腸反射和減少腸內產氣,對減輕餐後腹痛、便意窘迫有益。鈣通道阻滯藥如:硝苯地平(硝苯吡啶)(10mg,3次/d)可減弱結腸動力和抑制胃結腸反射,對腹痛、腹瀉有一定效果。匹維溴銨(pinaverium bromide)爲選擇性的胃腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑,全身副作用少。
18.3.2 (2)胃腸道動力相關性藥物
洛哌丁胺(loperamide),2~4mg,4次/d,可抑制腸蠕動,止瀉效果良好。多潘立立酮(嗎丁啉),10mg,3次/d,是一種多巴胺受體阻斷藥,促進胃十二指腸排空,減弱胃結腸反射。西沙必利(cisapride),10mg,2~4次/d,能增加肌間神經叢節後纖維釋放乙酰膽鹼,對全胃腸動力有刺激作用。這二者對減輕便祕及上腹飽脹等有效。
18.3.3 (3)瀉藥
通常避免使用,但對嚴重便祕者可短期使用。首選半纖維素或滲透性瀉藥。睡前服乳果糖15~30ml,效果亦較好,尤其適用於老年人。
18.3.4 (4)精神藥物
對具有明顯神症狀的患者,適當予以鎮靜劑、抗抑鬱藥、抗焦慮藥有一定幫助。通常與其他藥物合用,一般應從小劑量開始。
18.3.5 (5)消除胃腸道脹氣
18.3.6 (6)腸道益生菌
部分腹瀉型患者可能有腸道菌羣的紊亂,應用腸道益生菌類製劑(如雙歧桿菌、地衣芽孢桿菌、乳酸菌素等)有幫助。
18.3.7 (7)其他
5-HT4受體部分激動藥替加色羅對便祕型腸易激綜合徵(IBS)有效,並可明顯改善患者的腹痛症狀。5-HT3受體拮抗藥阿洛司瓊對腹瀉爲主的腸易激綜合徵(IBS)有效。