克羅恩病臨牀路徑（2019年版）

時間

住院第1天

住院第2天

手術前日

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史和體格檢查

□    完成首次病程記錄、住院病歷

□    開具實驗室檢查單

□    評估有無急性併發症（如大出血、穿孔等）

□    營養篩查與評估

□    上級醫師查房

□    上級醫師查房

□    完成術前準備與術前評估

□    完成必要的相關科室會診

□    根據各項檢查檢驗結果，進行術前討論，確定治療方案

□    上級醫師查房並確定下一步診療計劃，完成上級醫師查房記錄，疑難病例需要全科討論

□    改善一般情況，完善術前準備

□    請相應科室會診

□    向患者及家屬交待圍術期注意事項、簽署各種醫療文書

重

點

醫

囑

長期醫囑

□  普通外科護理常規

□  二級護理

□  飲食（根據患者病情）

□  必要時5-ASA製劑、激素或免疫抑制劑

□  營養治療藥物（視評估情況）

□  對症處理

臨時醫囑

□  血常規+血型、尿常規、大便常規＋隱血

□  肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查

□  心電圖、胸部正位片

□  紅細胞沉降率、C反應蛋白

□  必要時行腸鏡（包括消化內鏡檢查）、腹部超聲、消化道鋇劑造影、CT、MRI

□  必要時行肺功能測定和超聲心動圖

□  排除腸結核檢查如PPD試驗等

長期醫囑

□    患者既往基礎用藥

□    營養治療藥物

□    其它相關治療

臨時醫囑

□    相關專科醫師的會診單

□    複查有異常的檢查及化驗

長期醫囑

□  普通外科護理常規

□  二級護理

□  飲食（視情況）

□  必要時5-ASA製劑、激素或免疫抑制劑

□  對症處理

□    營養治療藥物

臨時醫囑

□  既往基礎用藥

□  擬明日在硬膜外麻醉或全身麻醉下行病變腸段切除吻合術

□  術前或術中

□  留置胃管、尿管

□  常規皮膚準備

□  術前麻醉輔助藥

□  預防性抗菌藥物

□  必要時行腸道準備

□  藥物過敏試驗

主要

護理

工作

□    環境介紹、護理評估

□    制定護理計劃

□    靜脈取血（明晨取血）

□    指導患者到相關科室進行檢查

□    營養篩查與評估

□    營養治療護理（遵醫囑）

□    飲食、心理、生活指導

□    服藥指導

□    造口的宣教

□    飲食、心理指導

□    靜脈抽血

□    術前指導

□    營養治療護理

□    飲食、心理指導

□    靜脈抽血

□    術前指導

□    術前準備：備皮、腸道準備等

□    告知患者及家屬術前流程及注意事項

□    術前手術物品準備

□    造口的宣教

□    營養治療護理

病情變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第4～7天（手術日）

住院第5～8天

（術後第1天）

術前與術中

術後

主

要

診

療

工

作

□    送患者入手術室

□    麻醉準備，監測生命體徵

□    施行手術

□    保持各引流管通暢

□    必要時冰凍病理檢查

□    完成術後各項處理

□    住院醫師完成常規病程記錄書寫

□    完成手術記錄、麻醉記錄和術後當天的病程記錄（常規情況術後24小時內）

□    向患者及家屬交代病情及術後注意事項

□    上級醫師查房

□    監測術後病情，修訂監測和治療方案

□    完成常規病程記錄

□    再次營養篩查與評估

重

點

醫

囑

長期醫囑

□    今日在硬膜外麻醉或（和）全身麻醉下行病變腸段切除吻合術

□    一級護理

□    禁食

臨時醫囑：

□    手術切開前30min使用抗菌藥物

□    液體治療

□    相應治療（視情況）

長期醫囑

□  外科術後護理常規和腸外瘻術後護理常規

□  一級護理

□  禁食

□  相關監護

□  合理氧治療

□  記24小時出入量

□  胃腸減壓記量

□  腹腔引流記量

□  尿管接袋記量

□  患者既往基礎用藥

臨時醫囑

□  液體治療及糾正水電解質失衡

□  抗菌藥物：手術時間長或污染重，可加用

□  營養治療藥物

□  根據病情變化施行相關治療

長期醫囑

□  今日在硬膜外麻醉或全身麻醉下行病變腸段切除吻合術

□  一級護理

□  相應監護和氧治療

□  記24小時出入量

□  記錄相關引流量

□  飲食指導

□  營養治療藥物（視評估情況）

臨時醫囑

□  相關檢驗複查

□  引流管管理和引流記量

□  必要時造口記量

□  必要時抗菌藥物

□  必要時制酸劑

□  必要時生長抑素

□  液體治療

□  其他特殊醫囑

主要護理

工作

□    術晨按醫囑清潔腸道、留置胃管、尿管

□    術前注射麻醉用藥（酌情）

□    指導術前注射麻醉用藥後注意事項

□    術前護理、飲食指導

□    安排陪送患者入手術室

□    心理支持

□    指導和協助體位與活動

□    生活護理（一級護理）

□    飲食指導

□    密切觀察患者病情變化

□    觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    管道護理及指導

□    記錄24小時出入量

□    疼痛護理

□    皮膚護理

□    營養治療護理

□    傷口和造口護理

□    心理支持（患者及家屬）

□    康復指導（運動指導）

□    指導體位和活動

□    生活護理（一級護理）

□    密切觀察患者病情變化

□    觀察患者腹部體徵及腸道功能恢復的情況

□    管道護理及指導

□    記錄24小時出入量

□    疼痛護理

□    皮膚護理

□    營養治療護理

□    治療護理

□    造口護理（必要時）

□    心理支持（患者及家屬）

病情變異記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師

簽名

時間

住院第6～9天

（術後第2天）

住院第7～13天

（術後第3～6天）

住院第10～18天

（術後第7～11天，出院日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    監測術後恢復情況

□    根據病情變化修訂觀察指標和治療措施

□    完成病歷書寫

□    根據胃腸功能恢復情況指導、減少補液

□    上級醫師查房

□    監測術後恢復情況

□    根據病情變化修訂觀察指標和治療措施

□    完成病歷書寫

□    根據胃腸功能恢復情況指導、減少補液

□    上級醫師查房

□    手術效果、術後併發症、傷口癒合評估

□    明確是否出院

□    通知患者及其家屬出院

□    向患者及其家屬交待出院後注意事項，預約複診日期及拆線日期

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書

□    將出院小結的副本交給患者或其家屬

重

點

醫

囑

長期醫囑

□    二級或三級護理

□    飲食指導、液體治療（鼓勵早期恢復飲食、減少輸液）

□    營養治療藥物

□    記錄相關引流量

臨時醫囑

□    引流管和傷口處理（視情況）

□    複查必要檢驗（視病情）

長期醫囑

□    二級或三級護理

□    飲食指導、液體治療（鼓勵早期恢復飲食、減少輸液）

□    營養治療藥物

□    記錄相關引流量

臨時醫囑

□    引流管和傷口處理（視情況）

□    複查必要檢驗（視病情）

臨時醫囑

□    根據患者全身狀況決定檢查項目

□    再次營養篩查與評估

□    拆線、換藥

□    出院帶藥

主要護理

工作

□    觀察病情變化和康復情況

□    指導體位與活動

□    協助生活護理

□    協助指導飲食

□    營養治療護理

□    傷口和造口護理（視病情）

□    觀察病情變化和康復情況

□    指導體位與活動

□    協助生活護理

□    協助指導飲食

□    營養治療護理

□    傷口和造口護理（視病情）

□    出院指導

□    辦理出院手續

□    複診時間

□    服藥指導

□    康復指導

□    疾病知識及後續治療

□    造口護理指導

□    營養、防護等健康宣教

病情變異記錄

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

□無    □有，原因：

1.

2.

護士簽名

醫師

簽名