脛骨平臺骨折臨牀路徑(2019年版)

時間

住院第0～1天

住院第0～14天

（術前日）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    上級醫師查房

□    初步診斷和治療方案

□    完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷書寫

□    開檢查、化驗單

□    臨時患肢石膏/牽引固定

□    完成必要的相關科室會診

□    上級醫師查房，術前評估和決定手術方案

□    完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

□    向患者和（或）家屬交代圍術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時）

□    麻醉醫師查房並向患者和（或）家屬交代麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書

□    完成各項術前準備

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    二級護理

□    飲食

□    患肢石膏/牽引固定

□    患者既往基礎內科疾病用藥

臨時醫囑：

□    血、尿常規；凝血功能；感染性疾病篩查；肝腎功能、電解質、血糖

□    X線胸片、心電圖

□    膝關節正側位X線片

□    患側膝關節CT/三維重建檢查、膝關節MRI、超聲心動（視患者情況而定）

□    鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□    患肢石膏/牽引固定

臨時醫囑：

□    術前醫囑：擬明日在神經阻滯麻醉/椎管內麻醉/全身麻醉下行切開復位內固定/植骨術

□  術前禁食、禁水

□    術前抗菌藥物皮試

□    術前留置導尿管

□    術區備皮

□    術前灌腸

□    配血

□    其他特殊醫囑

主要護理

工作

□    介紹病房環境、設施和設備

□    入院護理評估

□    防止皮膚壓瘡護理

□    觀察患者病情變化

□    心理和生活護理

□    做好備皮等術前準備

□    提醒患者術前禁食水

□    術前心理護理

病情變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

日期

住院第1～15天

（手術日）

住院第2～16天

（術後第1日）

住院第3～17天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□ 手術

□ 向患者和（或）家屬交代手術過程概況及術後注意事項

□ 術者完成手術記錄

□ 完成術後病程

□ 上級醫師查房

□ 麻醉醫師查房

□ 觀察有無術後併發症並做相應處理

□ 上級醫師查房

□ 完成常規病程記錄

□ 觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵情況等並作出相應處理

□ 上級醫師查房

□ 完成病程記錄

□ 拔除引流管，傷口換藥

□ 指導患者功能鍛鍊

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    骨科護理常規

□    一級護理

□    飲食

□    患肢抬高、制動

□    留置引流管並記引流量

□    抗菌藥物

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□  今日在神經阻滯麻醉/椎管內麻醉/全身麻醉下行切開復位內固定術

□    心電監護、吸氧6小時

□    補液

□    鎮吐、鎮痛等對症處理

□    傷口換藥（必要時）

長期醫囑：

□ 骨科護理常規

□ 一級護理

□ 飲食

□ 患肢抬高、制動

□ 留置引流管並記引流量

□ 抗菌藥物

□ 其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□ 傷口換藥

□ 鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□ 骨科護理常規

□ 一級護理

□ 飲食

□ 患肢抬高、制動

□ 抗菌藥物

□ 其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□ 複查血常規（必要時）

□ 換藥，拔引流管

□ 鎮痛等對症處理

主要

護理

工作

□ 觀察患者病情變化並及時報告醫師

□ 術後心理與生活護理

□ 觀察患者病情並做好引流量等相關記錄

□ 術後心理與生活護理

□ 指導患者術後功能鍛鍊

□ 觀察患者病情變化

□ 術後心理與生活護理

□ 指導患者術後功能鍛鍊

病情

變異

記錄

□ 無  □有，原因：

1.

2.

□ 無  □有，原因：

1.

2.

□ 無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

.

.

.

醫師

簽名

日期

住院第4～18天

（術後第3日）

住院第5～19天

（術後第4日）

術後第6～28日

（術後第5～14日）

主

要

診

療

工

作

□ 上級醫師查房

□ 完成病程記錄

□ 傷口換藥（必要時）

□ 指導患者功能鍛鍊

□ 上級醫師查房

□ 完成病程記錄

□ 傷口換藥（必要時）

□ 指導患者功能鍛鍊

□ 攝患側膝關節正側位片

□ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院

□ 完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷資料

□ 向患者交代出院後的康復鍛鍊及注意事項，如：複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 骨科護理常規

□ 一/二級護理

□ 飲食

□ 患肢抬高、制動

□ 抗菌藥物

□ 下肢功能鍛鍊

臨時醫囑：

□ 傷口換藥（必要時）

□ 鎮痛等對症處理

長期醫囑：

□ 骨科護理常規

□ 一/二級護理

□ 飲食

□ 患肢抬高、制動

□ 如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

□ 下肢功能鍛鍊

臨時醫囑：

□ 複查血常規、尿常規、肝腎功能、電解質（必要時）

□ 傷口換藥（必要時）

□ 鎮痛等對症處理

出院醫囑：

□    出院帶藥

□    囑   天后拆線換藥（根據出院時間決定）

□    1個月後門診複查

□    如有不適，隨時來診

主要

護理

工作

□ 觀察患者病情變化

□ 術後心理與生活護理

□ 指導患者功能鍛鍊

□ 觀察患者病情變化

□ 指導患者功能鍛鍊

□ 心理和生活護理

□ 指導患者辦理出院手續

□ 出院宣教

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

.

.

.

醫師

簽名